VI. — Enfin, un dernier mode de contagion buccale

JÉTIOLOGIIÎ. Z|. I

est propre à l'enfance. C'est celui qui dérive de Y allaitement.

Quantité d'enfants sont infectés à la bouche par le sein de leur nourrice; c'est là un fait de notoriété commune.

Précisons seulement que ce fait s'observe en deux ordres de conditions que voici.

Tantôt c'est une nourrice qui, préalablement syphilitique avant d'aborder les fonctions de nourrice, contagion ne un enfant à la bouche par les accidents qui lui surviennent sur le sein au cours de la lactation.

Tantôt et plus souvent, c'est une nourrice saine qui reçoit, pour l'allaiter, un enfant syphilitique, contracte de lui un chancre mammaire, puis, soit par ce chancre, soit par des plaques muqueuses de même siège qui lui surviennent ultérieurement, infecte un autre nourrisson.

Exemple du genre. Une nourrice saine vient à Paris chercher un nourrisson. Elle reçoit la syphilis de cet enfant, qui meurt à trois ou quatre semaines. Alors, elle revient à Paris, saine d'apparence, mais de fait en incubation de syphilis. On lui confie un tout jeune enfant. Quinze jours plus tard, se produit sur son sein un « bouton » dont elle ne se méfie pas tout d'abord, qui même, examiné par un médecin, est considéré comme un « bouton sans importance », mais qui devient bientôt un chancre typique. De par ce chancre elle infecte : i° son propre enfant, et 20 son second nourrisson.

Autre exemple, que j'emprunterai à M. le D' Dron (de Lyon). Une nourrice est infectée au sein par un enfant syphilitique. Pour se dégorger les seins exubérants de lait, elle donne à tétera trois enfants, et infecte ces trois enfants à la bouche. — Et de même pour tant

CIIANCIIES IIUCCALX.

d'autres cas que j'aurais à citer; caries contaminations de cet ordre sont légion.

VIL — Tels sont les modes à la fois multiples et infiniment divers, vousle voyez, qui peuvent porter la contagion syphilitique sur la région buccale, modes sur lesquels je n'ai si longuement insisté qu'en raison de l'intérêt prophylactique qui s'y rattache.

Eh bien, cela dit, tout n'est pas dit cependant, et il me reste, pour en finir avec ce sujet, à ajouter une remarque à laquelle vous auriez bien droit, certes, de ne pas vous attendre. C'est qu'en dépit de la minutieuse analyse à laquelle nous venons de soumettre l'étiologie des chancres buccaux, en dépit de celte multiplicité et de cette variété de causes que l'on a pu déjà dépister, le pourquoi et le comment de tels chancres nous échappent parfois d'une façon absolue. Oui, il est encore assez commun de rencontrer en pratique des chancres buccaux (comme aussi des chancres de n'importe quelle région, des chancres de la face notamment) donll'origïne se dérobe complètement à la perspicacité de l'observateur. Je déclare (et tous les syphiliographes vous en diront autant) qu'il m'est arrivé maintes fois de constater des chancres de la bouche ou de la face dont l'étiologie est restée pour moi inexplicable, impénétrable, mystérieuse; — et cela cependant après enquête aussi approfondie, aussi rigoureuse que possible; — et cela sur des sujets intelligents, sincères, qui ne cherchaient qu'à s'éclairer et à m'éclairer sur l'origine possible de leur mal; — et cela même quelquefois dans les milieux les plus honnêtes, dans de véritables asiles de vertu semblant à jamais fermés devant la vérole. De tels cas sont stupéfiants, incompréhensibles, indé-

ÉTIOLOGIE. 43

finissables, paradoxaux. Eh bien, si extraordinaires qu'ils soient, ils n'en sont pas moins authentiques, et je vous prédis qu'après nous et comme nous, messieurs, vous en rencontrerez de semblables dans votre pratique.

Mais alors, qu'est-ce à dire, et comment interpréter de tels faits? J'y ai bien souvent réfléchi, pour ma part, et je crois en définitive que la meilleure, voire la seule explication à en donner consiste en ceci : que les faits en question échappent à toute analyse par cela même qu'ils dérivent du hasard, du hasard qui déjoue toute analyse rationnelle, qui défie toute investigation scientifique.

Exemple : Que le hasard, je suppose, ait déposé une gouttelette de pus syphilitique sur la table où repose ma main au moment où je vous parle, et que ce même hasard fasse que le contage virulent entité en relation avec mes doigts ou avec tel objet que je vais toucher ; je serai ou je pourrai être contagionné de la sorte, d'une façon ou d'une autre. Eh bien, allez donc, dans un ou deux mois, reconstituer les divers épisodes de cette contagion, depuis le dépôt du contage sur cette table jusqu'à son transport de cette table à mes doigts et de mes doigts à mes lèvres! Allez donc retrouver, rassembler, rattacher les unes aux autres les diverses circonstances d'une contamination de cet ordre, alors que d'essence elles sont toutes fortuites, éventuelles, et qu'à ce titre elles échappent à toute prévision comme à toute analyse subséquente !

J'insiste et, par un autre exemple non plus hypothétique, mais pris sur nature, j'essaierai de préciser mieux encore le fait en question.

Ces derniers jours, il m'est arrivé d'êlre mandé en

('Il AN CHUS ULICCAUX.

consultation, clans un des grands hôtels de Paris, par un malade étranger qui désirait avoir mon avis sur une lésion rebelle de la verge. Cette lésion n'était autre qu'un très large chancre syphilitique du fourreau, datant de trois à quatre mois et affectant une véri table tendance phagédénique. Or, qu'a fait ce malade, que je trouvai couché, pour me montrer son chancre? Tout naturellement il a déroulé son pansement, en déposant ce qui le constituait sur une table de nuit placée à sa portée, notamment de nombreux plumasseaux de charpie tout imbibés de pus, lesquels ont tacheté sur plusieurs points le marbre de ladite table. Je vois encore en souvenir, comme je les ai remarquées au moment même, les maculatures purulentes qui ont souillé ce marbre.

Eh bien, ce marbre a-t-il été, après mon départ, nettoyé, lavé, désinfecté, asepsié, et cela de façon que tout germe contagieux ait bien sûrement disparu de sa surface? Qui aura pris cette précaution, bien que je l'aie dûment prescrite? 4ura-t-on même tenu compte de ma recommandation?

Or, à supposer que ce marbre ait été non purifié ou incomplètement purifié, qu'a-t-il pu arriver, je le demande, au voyageur qui, le lendemain ou le soir même, a pris la place de mon client dans cette même chambre d'hôtel? Qu'a-t-il pu lui arriver, s'il a déposé sur le marbre en question ou son cigare, ou sa cigarette, ou son mouchoir, ou son binocle, ou ses gants, ou son éponge, ou sa brosse à dents, ou n'importe quel objet de toilette intime? A tout le moins, il a encouru le risque (s'il ne l'a subi) d'une contagion merveilleusement préparée.

Et, s'il l'a subie, cette contagion, s'il l'a subie à la

ÉTIOLOGIE. 45

bouche par exemple., quelle en sera pour lui l'origine? Cette origine, forcément, il n'en aura pas conscience. Et qu'en pourra dire ou penser le médecin qui sera consulté plus tard à propos des accidents qui dériveront de là? Rien, assurément. Malade et médecin se perdront en conjectures sans rien comprendre à un fait nécessairement incompréhensible.

Et alors, cette contagion qui se sera produite de la sorte sans cause connue, sans raison saisissable, on la dira « extraordinaire, incroyable, phénoménale, stupéfiante », alors qu'en réalité elle est des plus simples. Et elle restera « une énigme, un mystère », parce que, le hasard seul en ayant fait les frais, elle ne pourra être ramenée à tel ou tel des modes usuels de la contamination syphilitique.

Or, telle est, j'en suis bien certain, l'interprétation qu'en définitive il convient de donner à nombre de ces cas devant lesquels on s'extasie parce qu'on ne. comprend rien à leur genèse et qu'ils échappent à toute analyse étiologique. Ces cas, pour la grande majorité tout au moins, ne sont inexplicables que par une seule et très suffisante raison, à savoir que le hasard seul y a présidé et que les inductions de l'analyse rationnelle sont absolument impuissantes à révéler des circonstances d'ordre purement fortuit, absolument impuissantes à dépister de simples éventualités impossibles à imaginer par avance aussi bien qu'à reconstituer après coup.

Ainsi que vous le savez déjà par ce qui précède, les chancres des lèvres tiennent le premier rang ' — et à longue, très longue distance de tous les autres — parmi les chancres buccaux. Sur 435 cas de chancres buccaux, j'en ai trouvé 328 sur les lèvres. C'est dire que le chancre labial est, à lui seul, trois fois plus fréquent que tous les autres chancres buccaux réunis.

De là l'importance qui se rattache à son histoire clinique, que je vais essayer de vous présenter en détail.

I. Nombre. — Le chancre labial se présente presque toujours unique, « solitaire », comme disait Ricord. Sur 2/j3 observations de ma clientèle privée (qui me serviront surtout pour l'étude qui va suivre), j'en compte a3 1 relatives à des chancres uniques contre 1 1 seulement à des chancres multiples. Proportion de pourcentage : plus de 95 0/0.

Ainsi le chancre labial est unique plus de quatrevingt-quinze fois sur cent.

Dans les cas de chancres labiaux multiples, à quel degré ces chancres sont-ils multiples? Voici ce que répond ma statistique :

Deux chancres labiaux 10 cas.

Trois — — 1 —

Quatre — — 1 —

Total. ... 1a cas (sur 243).

Enfin, je dois à une obligeante communication un cas bien authentique de cinq chancres labiaux.

ÉTIOLOGIE. 47

Sur les douze cas précités de chancres multiples, cinq fois ces chancres multiples siégeaient sur une seule lèvre, et sept fois sur l'une et l'autre lèvre.

A signaler comme exception curieuse le cas d'un dé mes malades qui fut affecté de quatre chancres labiaux sur une même lèvre, la lèvre inférieure. (Ce malade présentait en outre un cinquième chancre, situé sur la muqueuse de la joue1.)

IL Localisations. — Au point de vue du siège, cette même statistique fournit les résultats suivants :

Chancres de la lèvre inférieure. . . io5 cas. Chancres de la lèvre supérieure . . . 5^ — Chancres des commissures 5 —

Ces résultats étant à peu près conformes à ceux d'autres observateurs, je crois qu'on est autorisé à dire :

i° Que, approximativement, la lèvre inférieure est deux fois plus souvent affectée par le chancre que la lèvre supérieure;

20 Que les chancres commissuraires sont infiniment plus rares (3o fois plus rares environ) que les chancres labiaux proprement dits.

D'autre part, le chancre labial est naturellement susceptible de localisations diverses. Ainsi, il peut :

i° Occuper exclusivement le département cutané de l'une ou l'autre lèvre;

20 Occuper exclusivement le département muqueux de l'une ou l'autre lèvre; auquel cas, il est absolument dissimulé au regard et ne se révèle que parle renversement de la lèvre;

1. V. Mvet, De la fréquence relative des différentes variétés de chancres iyphilitiqy.es extra-génitaux chez Vhomme et chez la femme, Thèses de Paris, 1887, p. ïo.

CIIANCHKS I.AHJAUX.

3° Occuper exclusivement la semi-muqueuse de L'une ou l'autre lèvre;

4° et 5° Affecter un siège mixte, c'est-à-dire se trouver à cheval sur la semi-muqueuse et la peau ou bien sur la semi-muqueuse et la muqueuse; — sans parler encore de cas infiniment plus rares où, beaucoup plus étendu, il s'étale à la fois sur tous les départements de l'une ou l'autre lèvre.

Ces diverses localisations sont de fréquence inégale. Ainsi, le chancre exclusivement cutané et surtout le chancre exclusivement muqueux sont rares par rapport aux autres variétés. Le plus habituellement et de beaucoup le chancre est situé sur la semi-muqueuse, avec empiétement sur la zone cutanée ou muqueuse. Et le cas le plus commun de tous est celui où le chancre se trouve à cheval sur la semi-muqueuse et le tégument cutané voisin.

Sur l'une et l'autre lèvre, le chancre peut être ou médian ou latéral, et cela avec un degré de fréquence à peu près égal. Toutefois, à la lèvre inférieure, il affecte plus communément la région médiane, sans doute en raison de la fissure médiane qui se rencontre sur un certain nombre de sujets et qui, souvent excoriée, offre une porte ouverte à la contagion.

Enfin, pour l'énorme majorité des cas, le chancre labial constitue la localisation unique de l'infection syphilitique primitive. C'est-à-dire que, presque invariablement, la syphilis qui pénètre dans l'organisme par la voie labiale y pénètre par la voie labiale exclusivement. A cela, cependant, il est quelques exceptions. Ainsi l'on voit parfois le chancre labial coexister avec un ou plusieurs chancres d'autres sièges. Sur les 243 cas précités, j'en compte 9 où des chancres labiaux ont été observés

FORMES CLINIQUES

en coïncidence avec des chancres syphilitiques de diverses autres régions, à savoir :

Avec des chancres génitaux /j fois.

Avec un chancre du menton 2 —

Avec un chancre de la joue 1 —

Avec un chancre du hout du nez1. . . 1 —

Avec un chancre de la main 1 —

III. Formes cliniques. — Comme caractères cliniques et, plus particulièrement, comme caractères objectifs, le chancre labial n'est autre et ne saurait être autre que le chancre génital. C'est le chancre génital transporté sur la bouche, tout simplement. Et, en effet, pour la plupart des cas, il comporte les attributs fondamentaux de ce dernier, et souvent même il en reproduit Irait pour trait la physionomie classique.

Le décrire in extenso dans les formes diverses qu'il peut affecter serait m'exposer à vous répéter à son propos ce que si souvent vous m'avez entendu dire a propos du chancre syphilitique en général et de ses localisations génitales en particulier. Je tiens à vous épargner ces redites. Conséquemment, dans l'exposé qui va suivre, je passerai rapidement sur les attributs qui lui sont communs avec le type usuel du chancre, et ne ferai qu'insister sur ce qu'il doit de spécial à sa localisation particulière.

Très multiples et même très différentes sont les formes cliniques sous lesquelles le chancre labial s'offre à l'observation. Il n'est pas impossible cependant de les astreindre, au moins pour les principales et les plus

1. De même le D' Viguier a relaté dans sa thèse le cas d'un malade <|ui était afiectéà la lois d'un chancre labial et d'un chancre du bout du nez. (Étudesur les chancres infectants extra-génitaux, Thèses de Paris, 1888.)

Fouiimkh. — Chancres exlru-gén'u, 4

oo

CHANCIll'S LA III AUX.

usuelles, à une certaine classification. C'est ce que je vais tenter de faire.

On peut reconnaître au chancre labial six types principaux, à savoir :

i" Le type croûteux ;

2° Le type èrosïf ;

3° Le type papule ux ;

4° Le type hypertrophique ;

5° Le type ulcéreux ;

6° Le type phagéde'nique.

Voyons comment se présente ce chancre sous ces diverses formes.

I. — Première forme : Chancre croûteux. — Voici d'abord une forme du chawcre labial qui se recommande doublement à l'attention en maison et de sa grande fréquence et des méprises auxquelles elle donne souvent lieu.

Le chancre labial affecte très souvent la forme et la physionomie objective du chancre croûteux. C'estmème toujours un chancre croûteux alors qu'il siège sur le département cutané des lèvres et qu'aucun topique, aucun pansement n'en a encore détaché l'incrustation de surface.

Cette incrustation, il la doit à sa qualité de chancre (■iilanc. La preuve en est que, dans les cas où il siège à cheval sur le département cutané et le déparlement muqueux de la lèvre, il se trouve souvent divise en deux moitiés d'aspect tout différent, dont l'une (celle qui répond à la peau) est recouverte d'une croûte, tandis que l'autre (celle qui répond à la muqueuse) se présente sous l'aspect d'une plaie à vif. — Voyez, à ce

Otancre .>t/p/iililr</ue c/e la Uwre (/orme, cmùlcuôe

FORME CliOllTEUSE. 5l

sujet, une pièce tout à fait démonstrative, que j'ai déposée au musée de l'hôpital Saint-Louis1.

Dans cette forme, le chancre est constitué par ceci : une petite lésion circonscrite, arrondie ou ovalaire, surmontée par une croûte.

Cette croûte offre un diamètre variable entre celui d'une pièce de cinquante centimes et celui d'une pièce d'un franc. — Elle est compacte, solide, adhérente. — Elle fait un léger relief d'un à deux millimètres. — Sans avoir de coloration fixe, elle est généralement brunâtre ou d'un brun foncé, quelquefois presque noire.

Il va sans dire que cette croûte n'est qu'un masque sur la lésion vraie. La lésion vraie, c'est l'érosion chancreuse sous-jacente, qui se dissimule sous une carapace croûteuse. Mais cette érosion, on n'en peut juger, on ne la voit pas dans la forme qui nous occupe actuellement, tout au moins tant que la croûte subsiste. Donc, n'en parlons pas.

En sorte qu'au total toute la lésion, en tant que caractères cliniques appréciables, se réduit à ceci : une incrustation labiale, et rien de plus.

Variété : Chancre rupial. — Une variété de l'espèce précédente mérite une mention particulière, sous le nom de chancre rupial.

Elle n'est constituée que par une exagération de la croûte, laquelle se présente avec une épaisseur double, triple et même quadruple de ce qu'elle est usuellement. Si bien que, de par son aspect stratifié et de par son fort relief au-dessus des téguments périphériques, cette croûte rappelle absolument les grosses incrustations des syphilides tertiaires, dëssyphilides tuberculo-crustacéés,

i. Collecta partiouL, pièce u" j85.

CIIANCIU'.S I.AIIIAUX.

voire, plus spécialement encore, l'incrustation dite <■( ostréacée » à laquelle se rattachait autrefois la dénomination de rupia. Impossible, en face de cette variété du chancre labial, de n'avoir pas l'impression d'une syphilide tertiaire. Celte impression est forcée, nécessaire, el l'erreur de première vue ne peut être rectifiée que par les données contradictoires du diagnostic rationnel. Aussi bien, nombre de tels chancres à grosse incrustation proéminente ont-ils été pris pour des lésions d'ordre tertiaire.

Diagnostic. — Je viens de dire que les chancres à grosse croûte peuvent donner le change pour des accidents tertiaires, notamment pour des syphilides tuberculo-crustacées. Ce ne sont pas cependant les plus insidieux au point de vue diagnostique. Car, en raison de l'importance et de la singularité de la lésion qu'ils constituent, on s'en méfie, on se tient sur ses gardes vis-à-vis d'eux, bref l'on se met à leur propos en frais de diagnostic, si je puis ainsi parler. Alors, on arrive généralement à les reconnaître pour ce qu'ils sont, et cela de par l'absence d'antécédents spécifiques sur le malade, de par l'adénopalhie concomitante (formulée suivant le type du bubon satellite), comme aussi parfois de par les manifestations secondaires qui leur servent de cortège dès qu'ils sont âgés de quelques semaines.

Donc, là n'est pas le danger. Le danger, la source usuelle des erreurs à commettre en pareil cas réside ailleurs. Elle réside dans le chancre croûleux d'allure bénigne, dans le chancre à croûte petite, mime, plate, minuscule même parfois, c'est-à-dire dans le chanere dit croûtetteux, simplement croûtelleux, ne semblant constituer qu'une lésion banale el sans importance.

FOR M F. CnoÙTEUSE. DIAGNOSTIC. 53

Là est le piège. Et comment, en vérité, ne pas s'y laisser prendre ? Qne voit-on au total en tant que lésion ? Rien autre que ceci : une petite croûtelle, ronde ou ovale, ne dépassant guère l'étendue de l'ongle de l'auriculaire, plate et sans relief, mince, jaune ou jaunâtre, d'aspect eczémateux, c'est-à-dire en somme une lésion identique à l'incrustation banale de toute plaie qui se dessèche. Si bien que, sur la foi de cette bénignité apparente, on ne se défie pas, on se satisfait d'un examen à la légère, bref on se laisse aller à diagnostiquer, au lieu d'un chancre, soit un herpès, soit une acné à la période croùleuse, soit un eczéma ou un impétigo, soit encore « un de ces boutons innommés de l'ordre de ceux qui se produisent si fréquemment aux lèvres ».

Écoutez, en effet, les malades qui ont pris la syphilis par les lèvres vous raconter leur histoire; bon nombre vous diront ceci : « J'avais un petit babouin à la lèvre, et je n'en ressentais aucun mal; mais, comme cela ne finissait pas, je suis allé voir un médecin qui m'a rassuré en me disant que « ce n'était rien », du moins rien autre qu'un herpès, un petit placard d'eczéma, enfin un bobo insignifiant. Et c'est plus tard seulement, alors qu'il m'est arrivé des accidents secondaires, qu'en remontant à leur source on s'est aperçu que ce prétendu bobo avait été bien réellement un chancre. »

J'ajouterai même qu'en l'espèce la véritable difficulté pour le médecin n'est pas de reconnaître le chancre quand il y pense, mais d'y penser, c'est-à-dire d'avoir toujours préseule à l'esprit cette vérité qui est la sauvegarde du diagnostic en pareil cas, à savoir : que le chancre syphilitique peut se manifester aux lèvres sous l'apparence d'une lésion essentiellement bénigne, banale et insignifiante d'aspect .

Car, s'il pense au chancre en pareille occurrence, le médecin aura bientôt fait, au moins dans la grande généralité des cas, de reconnaître pour chancre l'accident en question, et cela de par deux signes formels, caractéristiques, à savoir : l'induration de hase et l'adénopathie concomitante.

Avec le chancre, en effet, toujours on constate ceci :

i° Sous la base de la croûte, une certaine assise d' induration; — d'induration plus ou moins accentuée; — non pas toujours, certes, d'induration profonde, nodulaire, en « demi-pois » ou en « moitié de noisette », mais tout au moins d'induration en surface, lamelleuse, soit parcheminée, soit seulement foliacée.

2° El surtout, signe bien moins équivoque et moins sujet à défaillance, une adènopathic nettement formulée, sous forme de ganglions souvent multiples, froids, indolents, durs et d'une dureté spéciale, de cette dureté qui semble n'être autre chose, comme le disait Ricord, que <■< l'induration chancreuse transportée dans les ganglions ».

Eh bien, inversement, rien de semblable ne s'observe ni avec l'herpès, ni avec l'eczéma, ni avec l'impétigo, ni avec les érosions traumatiques, ni avec n'importe quelle lésion banale pouvant aflècter les lèvres.

En sorte que, d'après ces deux signes majeurs et formels, le diagnostic de la lésion pourra, sinon toujours, au moins le plus souvent, être établi sur des bases cliniquement certaines.

Toutefois, deux causes d'erreur se présentent à signaler ici Elles sont relatives, d'une part, aux /'//(///rations artificielles et, d'autre part, aux adènopathies éventuelles, susceptibles de simuler le bubon satellite du chancre.

DIAGNOSTIC. DEUX CAUSES d'eUREUH. 55

i. — Des lésions banales (j'entends non spécifiques), compliquées par aventure d'un processus inflammatoire, peuvent se doubler d'une certaine induration de base plus ou moins analogue à l'induration chancreuse. C'est ainsi qu'un herpès, des pustulettes staphylococciques, des écorchures, des égratignures, des placards isoles d'eczéma ou d'impétigo, etc., venant soit à être tourmentés, déchirés, enflammés ou infectés par les doigts, soit à être irrités par des topiques ou à fortiori par dos cautérisations, présentent parfois à leur base un certain degré d'engorgement phlegmasique plus ou moins rénilent, plus ou moins dur, lequel en impose facilement pour une induration chancreuse vraie. — Première méprise possible, qu'évitera seule une anamnèse rigoureuse.

u. — Ces mêmes lésions banales peuvent coexister avec des adénopathies sous-maxillaires, adénopathies soit récentes et symptomatiques, soit antérieures et relevant alors ou bien d'un tempérament lymphatique, scrofuleux, ou bien d'un mauvais étal des gencives, d'abcès dentaires, de stomatite chronique, etc. Il y a là, encore, matière a erreur, si l'on ne tient compte de ces diverses particularités individuelles.

Exemple du genre. — Un jeune homme vient me trouver pour une lésion labiale croûtelleuse, orbiculaire, de l'étendue d'une pièce de 5o centimes, et tout à fait chancri forme d'aspect. D'une part, je trouve à celle lésion une base indurée, même fortement indurée; et, d'autre part, je rencontre sous la mâchoire deux ganglions assez fermes, non douloureux, gros comme des olives. Ma première impression est donc absolument en faveur d'un chancre syphilitique de la lèvre. Toutefois, je m'informe et j'apprends ceci : que, d'abord, ces deux