CHANCRES DO VISAGK

grosses tumeurs, et cela avec un relief, une configuration, un aspect général que ne désavouerait pas un cancer.

Si bien — j'en ai eu la preuve maintes fois — que les visiteurs de notre musée ne manquent guère de prendre « pour un cancer, pour une tumeur maligne » la lésion que cette pièce reproduit. Et il ne leur faut rien moins que l'étiquette sous-jaeente, contresignée d'un nom qui fait foi, pour les amener à répudier leur diagnostic de première impression.

Evolution. — L'évolution des chancres faciaux et des chancres faciaux de tout ordre est presque invariablement aphlegmasique. Comme règle, elle s'accomplit en dehors de tout incident réactionnel, de toute complication. J'ajouterai qu'elle est non moins dépourvue de phénomènes douloureux.

Par exception, cependant, on a vu ces chancres devenir l'origine de quelques symptômes inflammatoires et douloureux. Je citerai comme exemple un cas de M. le Dr Barthélémy, relatif à un chancre de la joue qui détermina à son pourtour une inflammation assez vive, reproduisant à peu près le syndrome clinique d'une périostite dentaire, d'une « fluxion ». La joue, la lèvre supérieure et la paupière correspondante étaient turnéliées, chaudes, douloureuses; et le chancre lui-même, chose bien rare, était douloureux. Cet ensemble de symptômes persista dix à douze jours'.

A fortiori, le phagédénisme est-il un accident inconnu à la face. On rencontre bien sur cetle région de grands chancres, de gros chancres, des chancres ulcéreux cl même profondément ulcéreux; niais jamais, que je

i. V. Zwetitch, tlièsc ciu-c, p. 67.

ÉVOLUTION. DUItliE. 200

sache, on n'y a observé de chancres véritablement destructeurs, serpigineux ou térébrants, auxquels la qualification de phagédéniques soit dûment applicable.

Durée. — Naturellement très variable, et dans de larges proportions, suivant les formes morbides.

Les chancres petits ou moyens, sans néoplasme exubérant, évoluent avec rapidité et se cicatrisent en quelques semaines (cinq, six à huit semaines). Plus hâtifs encore sont les chancres superficiels et simplement érosifs, qui peuvent aboutir à réparation en quatre septénaires.

Au contraire, bien autrement longue est la durée des grands chancres et. notamment des chancres à gros néoplasme. Celle-ci se compte ou peut se compter par mois (deux à trois mois, voire quatre mois, et plus). Encore ce terme ne comprend-il pas la résolution du néoplasme. Car tout n'est pas dit avec la cicatrisation du chancre; reste l'induration sous la cicatrice. Or, il est des chancres qui, même assez larges, même assez exubérants comme néoplasme, ne demandent guère plus de six à huit semaines pour se réparer en tant que plaies; mais toujours de tels chancres laissent à leur suite des noyaux volumineux d'induration sous forme de ménisques, de plateaux ou de tubérosités d'un rouge sombre et d'une pénitence très accentuée, fibroïde ou cartilagineuse. A leur tour, ces noyaux exigent pour diminuer de volume, pour s'assouplir et se résorber, un temps toujours plus ou moins long, qui, lui aussi, peut se compter par mois. Si bien qu'au total il n'est pas rai e que l'évolution intégrale de la lésion ne s'accomplisse qu'au prix de périodes considérables, oscillant entre cinq, six, sept et huit mois.

CHANCRES DU VISAGE

Cicatrices-, stigmates consécutifs. — Finalement, les chancres faciaux sont- ils suivis de cicatrices persistantes, de stigmates accusateurs?

Oui et non, suivant les cas.

Il n'est pas impossible que ces chancres disparaissent absolument, sans laisser la moindre trace de leur passage. Cela s'observe, mais uniquement avec les chancres petits, superficiels et bénins. Cela s'observe aussi chez les sujets très jeunes, sans doute en raison d'une vitalité de tissus plus active et permettant une restauration complète. Comme exemple, je rappellerai le cas de ce tout petit bébé qui contracta de sa nourrice un chancre labial et un chancre de la joue; ces deux chancres évoluèrent rapidement, et l'enfant n'en a pas conservé le moindre vestige.

Mais cela n'est que l'exception. La règle, au contraire, est que les chancres qui ont intéressé le derme facial soient suivis d'une cicatrice plus ou moins apparente, permanente, ineffaçable, reconnaissable (comme j'en ai eu la preuve plusieurs fois) après dix, quinze et vingt ans.

Seulement, cette cicatrice est le plus souvent peu importante, lisse, étalée, superficielle, régulière, au total non disgracieuse. Parfois même il faut la chercher pour la voir.

Dans les premiers temps, elle est rougeâtre ou d'un brun sombre. Plus tard, elle se pigmente quelquefois et reste telle pour un certain temps. Puis, elle se décolore et finit par devenir un peu plus blanche que les téguments périphériques. — Détail curieux : j'ai observé deux cas où la cicatrice, blanchie à son centre, continuait à rester entourée d'un anneau pigmenté, en forme de bague, et cela au grand désespoir des ma-

CICATIUCES.

lades. Qu'est devenu ultérieurement cet anneau pigmenté? Ayant perdu de vue ces deux malades, je n'ai pu le savoir.

Et surtout, ce qu'apprend seulement l'expérience, c'est que la cicatrice des chancres faciaux n'est presque jamais celle à laquelle on pourrait, on devrait même s'attendre alors qu'on a affaire à des chancres importants, étendus, volumineux, exubérants, à ulcération plus ou moins profonde. De tels chancres, comme je l'ai dit précédemment, ne sont presque toujours que des « trompel'œil », qui détruisent seulement leur tissu morbide sans porter grande atteinte aux tissus normaux. En sorte qu'ils ne sont suivis, au moins le plus souvent, que de cicatrices tout à fait disproportionnées avec les apparences objectives de leur période ulcéreuse.

Tandis qu'inversement il est des chancres moyens, non exubérants, d'allures relativement bénignes, qui donnent lieu à des cicatrices déprimées, blanches, apparentes, constiluant une disgrâce locale. C'est là ce qui s'est produit sur mon malade aux sept chancres du menton dont je vous parlais tout à l'heure. Bien que ses chancres aient été moyens ou même petits pour quelques-uns, bien qu'ils aient évolué d'une façon rapide, il n'en conserve pas moins sept cicatrices tout à fait visibles, déprimées, et il a dû, pour les masquer, laisser pousser sa barbe.

Donc, ce qui régit les conséquences cicatricielles, c'est bien sûrement la condition suivante : le processus ulcératif s'est- il fait aux dépens du néoplasme chancreux, ou bien aux frais des tissus normaux? Dans le premier cas, peu ou pas de cicatrice; dans le second, cicatrice plus ou moins accentuée.

Foummer. — Chancres cxlra-ge'nit.

CHANCllES DU VISAG1C.

Adénopathie. — Le bubon satellite des chancres du visage a sa localisation :

i° Pour les chancres du front et des tempes, dans les ganglions préauriculaires et parotidiens;

2° Pour les chancres des deux tiers inférieurs de l'ovale facial, dans la chaîne des ganglions sous-maxillaires; — auxquels il faut ajouter, pour les chancres de la région moyenne du menton, les ganglions rétrogéniens, situés immédiatement en arrière des apophyses géni.

Comme caractères cliniques, les diverses adénopathies symptomatiques des chancres faciaux ne se différencient en rien de ce qu'est usuellement le bubon satellite des chancres de tout siège. C'est dire qu'elles en ont l'aphlegmasie, l'indolence, la multiplicité ganglionnaire, la dureté spéciale, etc. Inutile d'insister.

A noter seulement ces deux points :

i° Que ces adénopathies sont assez fréquemment volumineuses et à ganglions conglomérés, parfois soudés en une seule masse. On en a cité qui, sous le maxillaire, avaient acquis de la sorte un développement plus ou moins considérable, voire « jusqu'au volume d'un œuf de poule ».

2° Qu'il n'est pas de corrélation entre le volume de ces adénopathies et l'importance des chancres en tant que lésion. De petits chancres peuvent être flanqués d'un bubon volumineux, comme aussi, réciproquement, de gros chancres, des chancres exubérants n'ont parfois pour escorte qu'une adénopathie tout au plus moyenne:

J'ai sous les yeux en ce moment un bel exemple du genre. Un de mes clients porte au menton un petit chancre qui ne dépasse guère les proportions d'une pièce de vingt centimes; or, ce chancre est flanqué d'un

DIAGNOSTIC. 25g

énorme bubon situé en arrière de la partie la plus antérieure du maxillaire, bubon qui s'accuse par une très grosse saillie tout à fait comparable au double menton des obèses. A ce point, raconte le malade, que ses amis l'ont plaisanté plusieurs fois à ce propos en lui demandant « ce qu'il avait pu faire pour engraisser de la sorte ».

Diagnostic . — Facile en général, mais facile à une condition (celle qu'il me faut encore reproduire, au risque de me répéter incessamment), c'est qu'on veuille bien, à propos d'une lésion faciale, toujours penser au chancre, toujours lui laisser une place dans le groupe des hypothèses à discuter sur les caractères de la lésion.

Le chancre facial, en effet, compte, pour le dénoncer, toute une série de signes, notamment les quatre suivants :

i° Sa qualité de lésion circonscrite, nettement délimitée, et reposant à froid sur des tissus sains;

2° Son induration, aisément accessible et presque toujours bien accentuée, souvent même excessive, exubérante;

3° Son adénopathie;

4° Son évolution, c'est-à-dire son caractère de lésion à croissance rapide et hâtivement accomplie, de lésion parvenant à son apogée en une moyenne de quinze jours environ. Signe très essentiel, signe majeur, en ce qu'il suffit par lui seul à différencier le chancre d'autres lésions à évolution lente ou même chronique, telles que l'épilhéliome et le lupus.

Sans compter — mais ceci n'est plus qu'éventuel — que le chancre peut encore s'attester par d'autres traits de physionomie objective, à savoir: par sa surface lisse,

CHANCRES DU VISAGE

unie, tendue, vernissée; — et surtout par sa belle couleur rouge « chair musculaire ». Comme exemple, jetez les yeux sur celte pièce déposée à notre musée par mon ancien chef de clinique et ami le Dr Feulard, et ditesmoi si cette lésion de la joue ne s'impose pas immédiatement en tant que chancre syphilitique de par ses apparences objectives, notamment de par sa teinte d'un rouge vif et presque carminé1.

Aussi bien le chancre du visage est-il facilement reconnu, voire parfois d'un seul coup d'œil, pour un certain nombre de cas, disons même pour la majorité des cas.

Et cependant les erreurs diagnostiques ne font pas défaut à son sujet, bien loin de là! Mais quelles sont ces erreurs? La chose est curieuse et d'intérêt majeur à

préciser.

Au point de vue de la pratique, ces erreurs sont de deux ordres : celles qui peuvent êlre commises à propos des formes bénignes du chancre facial, et celles qui peuvent être commises à propos de ses formes exubérantes.

I. — Dans sa forme bénigne, alors qu'il consiste seulement en une petite lésion croûtelleuse, croûteuse, érosive ou sub-ulcéreuse, le chancre facial court risque — et cela plus facilement qu'on ne le pense — d'être pris pour un placard d'impétigo ou d'eczéma, pour un groupe d'herpès encroûté, pour un boulon d'acné, pour une engelure, pour un traumatisme (écorchure, éraflure, coupure de rasoir), pour un furoncle, etc.

Quantité de méprises de ce genre pourraient être

i. Pièce n° 1626, Collect. générale.