ÈTIOLOGIE. CRAYON DE NITRATE D'ARGENT

qu'elle comporte — ce danger, il nous faut y parer. Comment? Par un moyen aussi radical que simple, consistant en ceci :

Nous imposer comme règle, en pratique, de ne jamais cautériser une plaie qu'avec un crayon absolument vierge et un porte-crayon asepsie.

Donc, proscrire absolument, dans nos services hospitaliers comme dans notre pratique de ville, le dangereux crayon de nitrate d'argent; proscrire ce crayon banal, commun, qui, servant à tout le monde et à toutes lésions, établit d'un sujet à un autre une dégoûtante et périlleuse promiscuité; — et le remplacer ou bien par des cautérisations faites avec un pinceau d'ouate hydrophile imbibée d'une solution argentique à saturation, pinceau qui ne servira qu'une fois et sera jeté tout aussitôt; — ou bien, ce qui serait l'idéal en l'espèce, par un crayon vierge monté sur un porte-caustique sans valeur (tel qu'une plume d'oie, par exemple"), qui pourrait être sacrifié après une seule cautérisation.

Je le répète, cette très simple, mais très salutaire réforme s'impose. D'autant que, si la syphilis se transmet comme je viens de le dire, elle n'est pas, en toute vraisemblance, la seule maladie qui se transmette de la sorte. Qui nous dit qu'il n'en est pas de même pour la diphthérie, la septicémie, la tuberculose, etc.?

Nos connaissances nouvelles sur la qualité microbique d'une foule de maladies, sur le mode et la facilité de leur transmission par des transports jusqu'alors inconnus, nous créent des devoirs prophylactiques nouveaux , devoirs qu'un mot suffit à résumer, à savoir : antisepsie, antisepsie rigoureuse et absolue, relativement à tout ce qui peut servir aux contages de support et de véhicule d'un sujet à un autre.

CHANCRES DU TRONC ET DES MEMBRES

Étude clinique. — J'en ai fini avec l'étiologie des chancres de siège insolite que nous étudions actuellement. A coup sûr, cette étiologie est le chapitre le plus intéressant de leur histoire ; car, au point de vue clinique et diagnostique qu'il me reste à aborder maintenant, ces chancres ne présentent rien de particulier, comme vous allez le voir, rien que je n'aie eu déjà l'occasion de vous signaler à propos de chancres cutanés d'autres sièges.

D'abord, ce sont tous, nécessairement, des chancres cutanés.

Conséquemment, ce sont des chancres qui presque toujours, alors qu'ils n'ont pas été traités, alors qu'ils sont restés sans pansement, se présentent sous la forme croûtelleuse ou croûteuse, laquelle nous occupera tout d'abord.

I. — Dans ce premier ordre de cas, ce qu'on voit est ceci, purement et simplement :

Une lésion circonscrite, bien délimitée; — se produisant à froid et sans réaction sur des téguments sains; — généralement arrondie ou ovalaire* quelquefois même très correctement orbiculaire; — variable comme étendue (réserve faite pour certains cas plus rares dont nous parlerons dans un instant) entre les dimensions d'une pièce de cinquante centimes et celles d'une pièce d'un franc; — incrustée de surface, c'est-à-dire couronnée par un exsudât croûteux plus ou moins épais, solide, compact, de teinte ou jaune brun ou jaunâtre,

MODALITÉ CROUTEUSE. 3 I O.

mais d'un jaune toujours un peu foncé, ou même brunâtre, brun sanguin, presque noirâtre (alors surtout que la lésion siège dans un point où elle est exposée aux frottements, par conséquent à de petits traumatismes ayant pour résultat d'introduire dans la croûte une certaine quantité de sang).

Jusqu'ici, rien de bien spécial^ comme vous le voyez, et nombre de dermatoses croûteuses (eczéma, impétigo, furoncle, herpès, voire traumatismes) sont susceptibles de présenter un aspect de ce genre.

Mais, en l'espèce, deux signes interviendront presque toujours pour donner l'éveil au médecin et conduire au diagnostic de la lésion, à savoir :

i° Une certaine induration de base, induration d'autant mieux perceptible que la lésion peut toujours être saisie entre les doigts et facilement explorée quant à son degré de rénitence. — Le plus souvent aussi, c'est sous le type lamelleux, parcheminé, le type dit « en carte de visite », que se présente l'induration des chancres du cou, du tronc et des membres. Il est beaucoup plus rare d'observer avec ces chancres des indurations profondes, nodulaires, massives.

2° Une adènopathie, offrant les caractères bien connus du bubon satellite.

II. — Dans le second ordre de cas, alors que le chancre n'a pas « fait croûte », comme on dit. en langage technique, ou bien alors qu'après avoir fait une croûte il l'a perdue pour une raison quelconque, il constitue une plaie à découvert, laquelle affecte, objectivement, telle ou telle des trois modalités suivantes :

Modalité érosive;

Modalité ulcéreuse;

CHANCIIKS DU TRONC ET DES MEMBHES.

Modalité papuleuse.

Voyons comment il se présente dans chacune de ces variétés.

i° Assez souvent, surtout alors qu'il reste notablement petit, le chancre se borne à effleurer les téguments, sans les entamer. Ce qui le caractérise dans cette forme essentiellement bénigne (et conséquemment trompeuse), n'est rien autre qu'une simple érosion cutanée; — érosion tout à fait superlicielle, « à fleur de peau »; — petite, c'est-à-dire mesurant un diamètre variable entre celui d'une pièce de vingt centimes et celui d'une pièce de cinquante centimes; — généralement arrondie; — sans bords; — lisse de surface; — rouge et très souvent (notez bien ceci) d'un beau rouge « chair musculaire », presque dénonciateur; — enfin, légèrement parcheminée de base.

J'ai plusieurs fois observé ce type bénin à la région du cou et à la portion supérieure, sous-claviculaire, du thorax1. — Les deux seuls chancres de l'épaule et de l'aisselle que j'aie observés jusqu'à ce jour répondaient de même à cette modalité érosive.

2° Plus commune, notamment aux membres inférieurs et à l'abdomen, est la modalité ulcéreuse.

Dans celte forme, le chancre est entamant, plus ou moins creux, et constitue une ulcération vraie dont les bords descendent en pente douce vers le fond, de façon que l'ensemble de la lésion figure assez bien un godet, une cupule (chancre dit vupuli forme).

Le fond de cette cupule est généralement lisse, égal, uni (caractère très essentiel à noter, parce qu'il constitue fréquemment un bon signe différentiel entre le chancre

i. V., comme type, la pièce u° iGG.fdu Musée de Saint-Louis, Collcct. génér.

MODALITÉ ULCÉREL1-E.

MODALITÉ PAPLLEUSE.

syphilitique et le chancre simple, comme aussi, et mieux encore, entre le chancre syphilitique et les ulcérations gommeuses). — Ce fond est variable d'aspect, tantôt rouge, tantôt d'un jaune gris, assez souvent aussi polychrome, c'est-à-dire à la fois rouge et jaunâtre, à la fois rougeâtre, gris ou grisâtre par places.

Inutile d'ajouter que ce chancre ulcéreux est soustendu par une induration notable, en général lamelliforme et parcheminée.

Comme type de cette variété, je recommande à votre attention les deux pièces suivantes du musée de Saint- Louis : pièce n° 1 55 de ma collection particulière, représentant un chancre du cou, observé sur une jeune fille et dérivant d'un baiser de son fiancé; — et pièce n° i34i (Collection générale), reproduisant un très beau chancre cupuliforme de la jambe.

3° Souvent encore, ce qu'on observe est la modalité p a pulease du chancre, trop de fois décrite dans ce qui précède pour que j'aie besoin d'y insister à nouveau.

C'est là un type des plus communs. Et, en effet, quelle que soit la forme initiale qu'ils affectent, les chancres du tronc et des membres ont une réelle tendance à se transformer en lésions papuleuses à un moment donné de leur évolution, surtout dans leur étape terminale. On les voit alors s'élever, s'exhausser en plateau ou en mamelon convexe. Simultanément ils prennent une teinte rouge ou rougeâtre. De sorte que, sous cet aspect, ils rappellent absolument la physionomie des papules érosives secondaires, de ce qu'on a appelé les plaques muqueuses de la peau.

J'insiste sur ce dernier point parce qu'il a trait à une erreur diagnostique plus que facile à commettre. Fouuwibe. — Chancres oxlra-génit, ai

3au

CHANCRES DU TRONC HT DES MEMBRES

Alors que le chancre devient ainsi papuleux, il court grand risque d'être pris pour une lésion secondaire, à savoir pour une papule érosive. De même aussi, lorsqu'il s'encroûte légèrement, il prend la physionomie d'une syphilide papulo-croûleuse. On dira avec toute raison que son caractère de lésion unique, pourra suffire très généralement à donner l'éveil et à le différencier de manifestations secondaires essentiellement multiples. Sans doute. Mais notez, d'autre part, que cet élément diagnostique fera défaut si le malade se présente à une époque où, l'invasion secondaire s'étant déjà produite, la peau s'est couverte de syphilides; auquel cas le chancre est exposé à disparaître au milieu de lésions plus ou moins confluentes et d'aspect véritablement analogue, si ce n'est même identique, comme apparences dermatologiques. Tel a été précisément le cas de notre malade au chancre de l'épaule. Quand nous avons vu celle femme pour la première fois, elle avait la peau criblée d'une syphilide polymorphe, à larges papules sèches ou papulo-croûteuses. En sorte que son chancre ne semblait être qu'un élément de cette poussée secondaire, avec laquelle il a bien failli rester confondu. Nous n'avons été amenés à en suspecter la qualité chancreuse que par l'évolution chronologique, la malade nous le signalant avec insistance comme le « premier en date » de tous ses accidents. Puis, nous l'avons formellement reconnu pour chancre de par son adénopathie satellite siégeant dans l'aisselle et de par les commémoratifs que je vous ai racontés précédemment1.

Telle est la caractéristique objective de ces chancres,

t. V. pape 3oo.

MULTIPLICITÉ POSSIBLE. 3a3

laquelle, vous le voyez, ne présente absolument rien de spécial, rien qui ne s'observe d'une façon courante avec les chancres cutanés de tout siège, notamment avec les chancres du fourreau de la verge, du scrotum ou des grandes lèvres. Aussi en ai -je abrégé, dans la mesure du possible, la description symptomatologique.

Deux particularités, seulement, me restent à signaler pour en achever l'histoire clinique.

i° Ce sont des chancres parfois susceptibles d'une si ngul ière m ultiplicité.

Certes, on peut poser comme règle, tout au moins comme fait usuel, què les chancres du cou, des membres et du tronc sont uniques, solitaires, à l'instar de ce qu'est le plus habituellement le chancre syphilitique de tout siège.

Mais ce fait comporte d'assez nombreuses exceptions.

Ainsi, d'abord, on constate quelquefois, sur les sièges en question, des chancres doubles. Exemple :

Un de mes malades portait deux chancres sur la région du cou.

Un autre présentait un chancre à chacun de ses coudes.

La pièce n° 1664 de notre musée (Collection générale) reproduit deux chancres qui sont situés, l'un au niveau de la clavicule droite, et l'autre sur la partie la plus inférieure de la région cervicale, à gauche. — Et ainsi de suite.

Mais ce n'est pas tout, et voici le fait curieux à signaler. C'est que ces mêmes chancres se présentent quelquefois avec une singulière multiplicité, qui n'est pas médiocrement faite pour donner le change.

Ainsi, chose bizarre, les chancres de la partie infé-

CHANCItliS OU IHOXC ET DUS MEMBRES.

rieure de l'abdomen, les chancres sus-pul)iens semblent offrir une réelle tendance à la multiplicité. En plusieurs cas, on en a compté trois, quatre, cinq et jusqu'à six. De sorte que, groupés les uns à côté des autres sur une surface peuélendue,ces chancres multiples donnent assez bien l'idée d'une pléiade de sypliilides secondaires ou tertiaires. J'ai vu cette erreur faite par un de mes confrères, médecin cependant fort instruit, dans un cas où cinq chancres croûteux des régions sus pubienne et sus-inguinale avaient été pris par lui pour un groupe de sypliilides pustulo-crustacées.

On a encore noté une multiplicité semblable à propos des chancres vaccinaux et des chancres dérivant du tatouage. Ainsi, dans le cas de Cheinisse, un tatouage infectieux avait déterminé cinq chancres sur l'avantbras d'un forgeron. Dans le cas de Robert, huit chancres s'étaient produits sur l'avant- bras d'un soldat à la suite d'un tatouage, etc. Mais, en l'espèce, rien d'étonnant, la multiplicité des traumatismes servant d'explication naturelle à la multiplicité des chancres.

2° Second point : Plus souvent, à coup sûr, que les chancres génitaux, les chancres du tronc et des membres sont remarquables par leur grande étendue. En autres termes et plus simplement, on observe plus souvent (toutes proportions gardées) de grands chancres sur le tronc et les membres que sur les organes génitaux.

C'est surtout au niveau de l'abdomen que l'on rencontre ces grands chancres, comparables comme surface à une pièce de cinq francs (en argent), voire mesurant cinq, sept, huit centimètres de diamètre. Comme exemple, le chancre abdominal dont M. Gastoua entre-

GI1ANDS CHANCRES. CHANCnES GEANTS. 3aO

tenu la Société de dermatologie mesurait six centimètres de diamètre transverse contre quatre centimètres verticalement1.

Toutefois, pour s'observer à l'abdomen plus fréquemment qu'ailleurs, cette exagération d'étendue n'a rien de spécial à la région. On a cité également de grands chancres du thorax (région antérieure). De même pour les membres. Exemples :

Un chancre du coude, dont l'observation a été relatée par M. De la Nièce2, dépassait l'aire d'une pièce de cinq francs.

Un chancre de la jambe, observé par M. Veslin sur un garçon de dix-sept ans, avait une étendue à peu près semblable3.

Un chancre de la cuisse, sur un malade de nos salles, mesurait au minimum cinq à six centimètres de diamètre.

Enfin, un chancre de la région inguinale, décrit par un autre de mes élèves, le Dr Meneault, s'étendait sur toute cette région avec une étendue transversale de douze centimètres et un diamètre vertical variant entre deux et cinq centimètres suivant les points. C'était là, véritablement, un chancre géant, à tendance phagédénique*.

Adènopathies. — Les adénopathies satellites de ces divers chancres se localisent de la façon suivante :

i° Pour les chancres du cou, dans les ganglions ccrvico-latéraux et sus-claviculaires;

i. V. photographie n° 119, Collect. partie.

■x. V. Annales de dermat. et de syp/i., i88C>, p. aa5.