TYPE USUEL

autant et au môme degré que s'il avait sa physionomie de chancre adulte et patent.

Chancre adulte. — Type usuel. — Mais voici le chancre qui a pris sa croissance, qui est devenu adulte (passez-moi l'expression). Examinons-le à cette période, et voyons ce qu'il est.

En sa qualité de chancre cutané, il peut se présenter sous les deux formes qu'est susceptible d'affecter tout chancre de la peau, à savoir : la forme crotiteuse, et la forme de plaie à découvert.

I. — La première est tout à fait rare et ne s'observe guère plus d'une ou deux fois sur vingt cas. Comment un chancre, en effet, pourrait-il rester encroûté au contact de la bouche d'un enfant et dans des conditions d'humectation habituelle? Aussi bien n'affecte-t-il ce type qu'en dehors de l'allaitement ou chez les femmes qui ont cessé de nourrir.

Sous cette forme, il se présente, comme tout chancre croûteux, à l'état de lésion bien circonscrite; — arrondie ouovalaire; — surmontée par une incrustation plus ou moins épaisse, adhérente, brunâtre, hrun jaunâtre, ou d'un gris foncé. — Comme type du genre, voyez au musée de notre hôpital la pièce n° 1 63 de ma collection particulière.

II. — Bien plus fréquemment, c'est-à-dire dix-huit ou dix-neuf fois sur vingt, le chancre du sein est constitué par une plaie à découvert. Et alors, pour la grande majorité des cas, il offre la physionomie classique du chancre cutané que déjà je vous ai si souvent décrite et dont il va me suffire conséquemment de vous rappeler les principaux traits.

C'est, d'abord, une lésion bien délimitée, bien cir-

Fournieh. — Chancres cxlra-génit. a3

354 CHANCRES DU SEIN

consente, sans réaction inflammatoire périphérique, et comme déposée à froid sur des téguments sains; — lésion arrondie ou ovalaire; — lésion de petite étendue, comparable comme surface à une pièce de cinquante centimes ou à une amande.

Puis, analysez par le menu la caractéristique de cette lésion, et vous y trouverez les cinq attributs fondamentaux, constitutifs, du chancre. Vous la verrez, en effet, se présenter sous forme :

i° D'une lésion érosive, simplement érosive, effleurant les téguments sans les enlamer véritablement, sans les ulcérer;

2° D'une lésion sans bords à arête, à entaillure, à ressaut, sans bords à pic, en un mot. Tout au contraire, la circonférence, c'est-à-dire la frontière de cette érosion, se continue de plain-pied avec les tissus voisins; ou bien, légèrement surélevée en forme de couronne, elle se raccorde en pente douce avec les téguments sains;

3° D'une lésion à surface égale, lisse, unie au point qu'elle en semble presque vernissée (comme sur la pièce n° 108 de ma collection particulière);

4° D'une lésion de teinte rouge, souvent même d'un beau rouge « chair musculaire », qui la dénonce à l'attention en lui conférant presque le cachet du chancre. — Quelquefois encore, rouge dans toute sa zone périphérique, elle présente un centre ou grisâtre ou d'un brun sépia;

5° Enfin, d'une lésion reposant sur une assise résistante, ferme, constituant une base véritable d'induration. — Cette induration est toujours aisémenl saisissable et bien manifeste. Le sein, en effet, comme l'ont remarqué plusieurs syphiliographes, est « une des

VARIÉTÉS

régions du corps où l'induration spécifique se formule le mieux ».

Pour la grande majorité des cas, l'induration affecte sur le sein la forme lamelleuse, parcheminée, « en carte de visite » . — Plus rarement, elle se présente sous la forme nodulaire, profonde. — Exceptionnellement, elle se réduit à sa modalité fruste, dite foliacée.

Si j'ajoute encore : i° que cette lésion sécrète peu et qu'elle suinte de la sérosité louche, pyoïde, plutôt que du véritable pus (au sens clinique du mot, bien entendu) ; — et 2° qu'elle est remarquablement indolente soit spontanément soit même au palper, alors qu'elle reste indemne d'irritations surajoutées; — vous reconnaîtrez là un ensemble symptomatologique qui répond trait pour trait à la caractéristique usuelle du chancre syphilitique1.

Eh bien, tel est, six ou sept fois sur dix environ, le chancre mammaire.

Variétés. — Maintenant, à côté du type, il faut reconnaître des variétés. Celles-ci sont nombreuses et, pour plusieurs au moins, très intéressantes.

De ces variétés, les unes sont courantes, communes, et d'au très rares, absolument rares, voire exceptionnelles.

Commençons par les premières, qui, pour la facilité de l'exposition et du souvenir, peuvent être rangées sous quatre chefs, de la façon qui va suivre.

i° Variétés de forme objective. — Quelquefois, assez souvent même, le chancre mammaire, au lieu d'affecter la forme érosive précédemment décrite, se présente sous tel ou tel des trois types suivants :

I. Un beau type du genre se trouve reproduit dans mon livre sur la Syphilis chez la femme, pl. II, flg. i.

CM ANCHES DU SEIN

i. Chancre populeux. — C'est tout simplement le chancre érosif avec un léger exhaussement de surface, exhaussement d'un à deux ou, au plus, trois millimètres. Sous celle forme, il rappelle tout à fait (la comparaison est strictement exacte) l'aspect d'une pastille de chocolat, et cela à la fois comme dimensions et comme configuration d'ensemble.

il. Chancre exulcéreux. — Celui-ci encore ne se différencie du chancre érosif que par un seul caractère. Au lieu d'effleurer seulement le derme, il l'attaque, il ' entame légèrement. Simple nuance.

ni. Chancre ulcéreux. — Ce type, au contraire, a une individualité plus accentuée en ce que, véritablement, il fait ulcère. Il est creux, excavé d'un à deux millimètres, rarement davantage. Son fond se trouve donc notablement en contre-bas des parties saines. Il se raccorde toutefois avec ces dernières, sans arête et sans entaillure de bords, par une zone circonférencielle obliquement inclinée en pente douce.

Ce chancre se différencie encore des types précédents par sa coloration. Rarement il en offre la teinte rouge, « chair musculaire ». Plus habituellement, son fond est multicolore, couenneux par places, jaunâtre sur quelques points, gris sur d'autres, rougeâlre sur d'autres, etc.

2° Variétés de configuration. — Généralement, vous ai-je dit, le chancre mammaire est rond ou ovale. Mais quelquefois il s'écarte de cette configuration, notamment dans les deux variétés suivantes :

1. — Variété dite « en fer à cheval » ou, plus simplement, chancre semi-lunaire. — Celle-ci est assez commune au pied du mamelon cl sur l'aréole. Elle est le fait de certains chancres qui contournent le mamelon

VAKlÉTÉi. CHANCRE FISSURAIUE.

sans l'encadrer complètement et prennent ainsi diverses formes qu'on trouve décrites dans les observations sous les noms de chancre en C, en croissant, en fer à cheval, en demi-lune, etc. — La pièce n° 1 56 de ma Collection particulière présente deux beaux spécimens de ces chancres semi-lunaires.

il. Variété dite chancre fissuraire. — Celle-ci, commune et importante au point de vue diagnostique, appartient en propre aux chancres qui font élection de siège à la base même du mamelon.

Là, en effet, le chancre affecte assez souvent une forme spéciale, à savoir la forme effilée. Se développant en longueur d'une façon prédominante, il contourne le mamelon à sa base sur une étendue variable entre un à deuxi voire trois centimètres, mais sans atteindre en largeur une dimension proportionnelle. Si bien qu'il figure, à la base même du mamelon, une longue bande érosive, sub-ulcéreuse ou ulcéreuse, semblable à une rigole semi-lunaire, et cela sur une étendue d'un tiers, d'une moitié ou des deux tiers d'une circonférence.

Dans celte forme, deux modalités possibles, à savoir

i° Une modalité bénigne, dans laquelle la lésion reste absolument superficielle. Ce qu'on voit alors, c'est tout simplement une longue érosion effilée, qui reste à fleur de peau sans entamer véritablement le derme. C'est là, par excellence, la forme qui simule les fissures simples, les « crevasses » du sein, qui sont si communes au cours de l'allaitement.

. 2° Une modalité ulcéreuse, dans laquelle le chancre pénètre en profondeur le mamelon à sa base, en formant là une sorte d'encoche, d'enlaillure, de ravin ulcéreux. À première vue, on ne perçoit qu'une lésion linéaire; mais, si l'on a soin, pour mieux apprécier

CH ANCHES DU SEIN

l'étal des choses, d'incliner quelque peu le mamelon latéralement par une pression légère, on voit alors ce sillon s'entr'ouvrir et présenter une plaie à deux, segments qui s'écartent en branches de V. C'est là une des variétés multiples de ces chancres qu'on désignait autrefois sous le nom de « chancres en feuillets de livre » et que, plus justement, on appelle aujourd'hui chancres en V ou chancres en branches de compas.

Lorsque cette sorte de rhagade ulcéreuse offre une certaine étendue, elle décolle le mamelon sur un segment latéral. — On dit l'avoir vue détacher absolument le mamelon. Je n'ai pas jusqu'à ce jour observé de cas de ce genre.

3° Variétés d'étendue, d'importance. — Les dimensions usuelles du chancre mammaire peuvent être comparées, comme je vous l'ai dit, à celles d'une amande ou d'une pièce de 5o centimes. Mais il est d'assez nombreux cas où le chancre reste en deçà de ces proportions, comme aussi il en est d'autres (plus rares) où il les dépasse. Ainsi :

D'une part, il est de petits chancres mammaires qui n'excèdent pas la dimension d'une pièce de vingt centimes ou de l'ongle du petit doigt. J'en ai observé quelques-uns qui ne mesuraient guère plus de quatre à cinq millimètres de diamètre. Et il en est même, par exception, de plus exigus encore, comme nous le verrons dans un instant.

D'autre part, il est de grands chancres mammaires. Voyez comme exemples ces deux pièces de notre musée : l'une représente un chancre qui, rayonnant autour du mamelon comme centre, a bien l'étendue d'une pièce d'un franc; — et l'autre un chancre qui certes n'est

VARIÉTÉS DETENDUE. VARIETES DE NOMBRE, 35g

pas inférieur comme surface à une pièce de cinq francs.

4° Variétés de nombre. — Le plus habituellement et de beaucoup, le chancre mammaire est unique; bien moins souvent il est multiple. Voilà, sur ce point, les résultats de ma statistique personnelle (d'hôpital et de ville) :

Chancres du sein uniques 61 cas sur 100.

— multiplex. ... 39 cas sur 100.

Mais, quand ce chancre est multiple, à quel degré l'est-il?

Presque toujours alors (passez -moi la façon de dire), il est discrètement multiple.

Ainsi, ce qu'on observe, c'est : i°pour la très grande majorité des cas, deux ou trois chancres, et cela soit sur un sein, soit sur les deux seins; — 2° plus rarement, quatre chancres; — 3° plus rarement encore, cinq chancres; — f\q exceptionnellement enfin, six et au delà (nous reviendrons dans un instant sur celte forme à confluence singulière).

Ces chancres multiples s'observent presque exclusivement chez les femmes contagionnées par allaitement. Et nul doute que leur multiplicité ne dérive des contacts répétés et prolongés de l'allaitement.

Inversement, le chancre mammaire est presque toujours unique alors qu'il résulte d'une contamination par le baiser. — Je vous ai cité cependant un cas où quatre chancres, deux à chaque sein, avaient succédé à une contagion de cet ordre.

Voilà pour les variétés communes du chancre mam-

CHANCRES DU SEIN

maire, Quelques mots maintenant, pour terminer ce sujet, sur deux autres variétés incomparablement plus rares.

I. — Variété confluente [Chancres mammaires multiples herpétiformes). — À l'instant, je vous parlais de cas déjà curieux où l'on a observé sur le sein quatre chancres, cinq chancres, six chancres. Or, il est une forme (infiniment plus rare, à la vérité) où l'infection mammaire se traduit par une véritable pléiade d'accidents primitifs, où le chancre devient, sans exagération, confluent.

Keyes, par exemple, a relaté l'observation d'une femme qui fut affectée de douze chancres des seins (4 au sein gauche et 8 au sein droit).

J'ai présenté à la Société médicale des hôpitaux une femme qui portait aux seins vingt-trois chancres, répartis de la façon suivante : sept sur l'aréole du sein gauche, et seize sur le sein droit1. Vous en voyez

i. Voici le résumé de ce cas curieux.

« D... A..., âgée de 26 ans, est admise à l'hôpital Saint-Louis (salle Saint-Thomas, n° 21), le 4 août 1877.

Femme de constitution moyenne. — Santé habituelle excellente. — Aucune autre maladie depuis l'enfance que des indispositions passagères.

Cette femme est accouchée le 14 janvier 1876. Son enfant est vivant et jouit d'une santé parfaite.

Le 8 mars i876, elle prit un nourrisson qu'elle allaita en même temps que son enfant. Ce nourrisson s'est toujours très bien porte. En ce qui nous concerne, un certificat émané du médecin qui accoucha la femme D... constate que a cette femme n'a jamais présenté d'accidents sypbilitiqucs, non plus que son propre enfant ni l'enfant qui lui a été confié. Ce n'est donc que postérieurement au sevrage de ces deux enfants que la sypbilis a pu être contractée. »

Le 34 mars 1877, la femme D..., voulant «utiliser» son lait, prend un nouveau nourrisson. « Celui-ci, dit le certificat du même médecin, après avoir eu un coryza assez prononcé et une conjonctivite catarrbale d'une durée assez longue, a présenté sur les membres inférieurs et sur le siège des éruptions caractéristiques de sypbilis; peu après, il est survenu autour des lèvres buccales des érosions ayant tout ù fait le caractère des plaques

CHANCRES MULTIPLES Il ERPETI FORMES.

la reproduction sur la pièce n° 273 de ma collection particulière, au musée de l'hôpital Saint-Louis.

Mon distingué collègue et ami le Dr de Beurmann a observé à Lourcine une nourrice affectée de vingl-cinq chancres des seins.

muqueuses. » L'enfant fut alors soumis à un traitement hydrargyrique et parut en éprouver une amélioration notable pour un certain temps. Plus tard, il dut être sevré, et mourut quinze jours après que sa nourrice eut cessé de lui donner le sein.

Ce fut en juillet que les premiers symptômes de contagion se manifestèrent sur la malade. Elle fut affectée à cette époque de « boutons » nombreux sur les deux seins. Elle montra ces boutons à un médecin qui, dit-elle, « en méconnut la nature mauvaise », la rassura et lui dit qu'elle pouvait continuer à donner le sein. Le mal persistant, elle alla trouver alors un autre médecin, le Dr G..., qui lui conseilla de cesser aussitôt l'allaitement et me l'adressa.

Je la vis vers la Gn de juillet et reconnus sur elle, d'uue façon incontestable, l'existence de la syphilis. Sur mes instances, elle se décida à entrer à l'hôpital, où elle fut admise le 4 août.

4 août, état actuel : Santé générale satisfaisante. — Intégrité des grandes fonctions. Apyrexie. — L'affection, exclusivement locale (en apparence, bien entendu), consiste dans une série de lésions mammaires se présentant sous l'aspect suivant :

Sur l'aréole du mamelon gauche, sept petites érosions, les unes couvertes de minces croùtelles brunâtres, les autres (en nioins grand nombre) privées de croûtes et se présentant sous forme d'éraillures ou d'écorchures superGcielles.

Sur l'aréole du sein droit, seize lésions absolument semblables, la plupart couvertes de croùtelles brunâtres, de couleur chocolat foncé, d'autres à l'état d'érosions.

Toutes ces lésions sont remarquables par leur circonscription bien nette en même temps que par leur petit diamètre. Ce sont, d'une part, des érosions de forme régulière, la plupart arrondies, quelques-unes ovalaires, très distinctes les unes des autres, quoique situées à une faible distance réciproque. D'autre part, ce sont, au moius pour la plupart, des lésions véritablement minimes, quelques-unes comparables à une petite lentille, d'autres, en plus grand nombre, inférieures à l'aire d'une lentille et ne mesurant guère que 2 à 3 millimètres de diamètre. Une seule, située sur le sein gauche et résultant selon toute probabilité de la fusion de deux érosions originairement contiguës, offre les dimensions et la forme d'un petit haricot.'

Ces érosions sont toutes remarquablement superficielles, et aucune ne mériterait véritablement le qualificatif d'ulcération. Elles effleurent plutôt qu'elles n'entament le derme. Quelques-unes, plus creuses à leur centre

■Mr,

CHANCnES DU SEIN .

Ces chiffres sont assez éloquents par eux-mêmes pour me dispenser de tout commentaire.

, Or, les cas de cet ordre sont intéressants à deux titres : .

D'abord, par l'exception étrange, phénoménale, qu'ils

que sur leur partie circonférencielle, présentent l'aspect dit cupuliforme. D'autres sont absolument plates, planes, de niveau avec les tissus sains périphériques. -

Leur fond est lisse, uni, poli; ce qui, joint à l'aspect naturellement liumide de toute érosion, leur donne une apparence vernissée.

Ce fond est uniformément rouge, de couleur chair musculaire.

Explorée à sa base, chacune de ces lésions fournit la sensation d'une rénitence lamelleuse sous-tendant la surface érodée. Plusieurs peuvent être dites, suivant l'expression consacrée, parcheminées de base; d'autres n'offrent que la variété rudimentaire d'induration dite foliacée ou papyracée.

Ces petites lésions suintent plutôt qu'elles ne suppurent. Elles ne fournissent qu'une quantité minime de sérosité trouble, tachant la chemise en gris jaunâtre.

Dans les aisselles, plusieurs ganglions durs, indolents, roulant sous le doigt. A gaucbe un de ces ganglions atteint le volume d'une petite noix.

Rien à la peau; rien sur les diverses muqueuses; et notamment (ce qui était essentiel à constater en l'espèce) aucune trace d'accidents syphilitiques à la vulve, clans le vagin et sur le col. — Vulve absolument saine. — Urèthre sain. — Pas de développement des ganglions inguinaux.

Sans aucune hésitation, nous portons le diagnostic de Chancres syphilitiques des deux seins, simplement remarquables par leur multiplicité extraordinaire. — Adénopathies axillaires symplomatiques.

Traitement : Pansement avec pommade au calomel. — Bains tièdes tous les deux ou trois jours. — Une pilule de proto-iodure de 5 centigr.

Réparation et cicatrisation très rapide des lésions mammaires. — Quelques-unes sont guéries dès la première semaine. — D'autres se cicatrisent dans le courant de la semaine suivante. Deux ou trois persistent plus longtemps. — Cicatrisation complète et définitive vers le 2.j août.

Toutes ces lésions laissent après cicatrisation quelques petites macules brunâtres, légèrement papuleuses, et parcheminées de base. — Pendant plusieurs semaines, cette induration de base survit d'une façon très nette et très facilement appréciable.

Le diagnostic des lésions locales était . assez, formel pour qu'il nous fût possible d'annoncer l'invasion prochaine d'accidents secondaires, lin effet, trois semaines après l'entrée à l'hôpital, le corps de la malade se couvrait de roséole. Plus tard, diverses manifestations de même ordre se succédaient de la façon suivante : éruptions croùteuses du cuir chevelu ; alopécie; ganglions cervicaux ; — poussée nouvelle de sypbilidcs papuleuses, rendue dis-

CHANCRES MULTIPLES iIURPÉTIFORMES.

constituent à la loi d'unicité ou de caractère discret du chancre syphilitique.

En second lieu, par la forme anomale, la physionomie insolite de ces chancres si extraordinairement multiples. Et, en effet, clans les cas de cet ordre, les chancres mammaires ne sont pas ce qu'ils sont usuellement. Ils différent de ce qu'on peut appeler le type normal, le type courant, par toute une série de caractères, notamment par les trois suivants :

i° Exiguïté de proportions . — Comme dimensions, comme taille, ils restent au-dessous et bien au-dessous de la moyenne. Ils sont, pour la plupart, petits, très petits, voire, pour quelques-uns, minimes et presque nains.

2° Super ficialitë. — Presque toujours aussi ce sont des chancres simplement érosifs, effleurant le derme sans l'entamer, et tendant à se transformer rapidement en de petites lésions croûtelleuses, lesquelles rappellent absolument d'aspect les lésions herpétiques en voie de dessiccation.

3° Bénignité d allure. — De par les deux caractères qui précèdent, comme aussi de par l'ensemble de leurs autres attributs objectifs, ces chancres affectent un air de bénignité vraiment insolite. Leur taille, leur état

crête très certainement par l'influence du traitement-, — syphilides papuloérosives vulvaires; — céphalée; — syphilides érosives des amygdales; — fièvre syphilitique, etc.

Aujourd'hui, 9.3 novembre, la malade, en bon état, reste en observation dans le service. -— On peut encore retrouver sur les seins quelques vestiges de l'affection primitive sous forme de petites taches brunes, dont plusieurs conservent un certain degré de rénitenee au palper. »

(V. Deux cas rares de chancres syphilitiques mammaires. Note lue à la Société médicale des hôpitaux de Paris. — Union médicale, 1878, t. I, p. 193. — V. aussi la reproduction de ce cas si curieux dans mon livre sur la. Syphilis chez la femme, pl. II, fig. 2).

CHANCRES VU SEIN

de surface, leur physionomie générale les constituent à l'élat de lésions de type inférieur au chancre, si je puis ainsi parler. On les prendrait bien moins pour des chancres que pour des plaques muqueuses ou pour des herpès, et on ne se résout qu'à contre-cœur, pour ainsi dire, à les considérer comme des accidents initiaux de syphilis; de fait, on ne les accepte comme tels que par le raisonnement, l'étiologie, l'adénopathie concomitante, etc

Bref, un mot résume l'impression qu'ils fournissent, ce sont des chancres en miniature.

Notons d'ailleurs que cette forme de chancres rudimentaires n'a rien de spécial à la région. Elle s'observe en d'autres points, notamment aux organes génitaux, où parfois l'infection syphilitique primitive se traduit de la même façon, à savoir par une pléiade de lésions exiguës, superficielles et bénignes. Inutile de rappeler qu'elle a été fort bien étudiée sur ce dernier siège par un médecin distingué, le Dr Dubuc, élève de Bazin, qui l'a décrite sous le nom d'infection syphilitique primitive à « chancres multiples herpètiformesK ».

Que cette dénomination ne soit pas absolument irréprochable au point de vue d'une stricte nomenclature, je n'en disconviens pas. Mais qu'importe? Déjà elle est consacrée par l'usage et la convention. Conservonsla donc, et disons qu'au sein, comme ailleurs, l'infection syphilitique peut prendre la forme morbide à « chancres multiples herpétiformes ».

Et, en effet, c'est bien là, comme exemple, ce qui a été observé dans le cas de Keyes, où les douze chancres de la malade étaient tous « moins larges qu'un

i. V. Annales de dermat. cl de trahit. t iSy3, p. a ji.

CHANCRE PHAGÉDÉNIQUE.

demi-pois », et ressemblaient si peu à des chancres que, de l'avis unanime des membres de la Société dermatologique de New- York, ils furent tout d'abord qualifiés de « plaques muqueuses ». Mais trois semaines plus tard, survint l'explosion secondaire, laquelle, pour tout le monde, restitua à ces accidents la qualité de chancres.

C'est là, également, ce qui a été noté sur ma malade aux vingt- trois chancres. Ces vingt-trois chancres étaient, d'une part, tous minimes, « quelques-uns comparables à une petite lentille, d'autres, et en plus grand nombre, inférieurs même à l'aire d'une lentille et ne mesurant guère que deux à trois millimètres de diamètre; tous, d'autre part, remarquablement superficiels et ne faisant pour la plupart qu'effleurer la surface du derme. »

Enfin, quelques-uns de ces chancres offraient bien, en dépit de leur exiguïté, une rénitence parcheminée de base; mais la plupart ne présentaient que la variété d'induration dite foliacée ou papyracée.

II. — Variété phagé dénique. — Il n'est pas absolument rare de voir le chancre mammaire s'élargir et se creuser plus ou moins, de façon à constituer un grand chancre en même temps qu'un chancre ulcéreux. Mais il est très rare, à coup sûr, de le voir, dans ce processus anormal, dépasser certaines limites au delà desquelles lui devienne légitimement applicable la qualification de phagédénique. Des cas de cet ordre, cependant, peuvent se présenter, et même se présenter sous deux formes, à savoir : celle du phagédénisme en surface, et celle du phagédénisme en profondeur.

i° Phagédénisme en surface. — Dans ce mode,

CHANCRES DU SKIN

le chancre s'élargit excentriqùèment, jusqu'à atteindre des proportions plus ou moins considérables, mais en restant superficiel, tout au moins sans entamer sérieusement les tissus en profondeur.

Un bel exemple de ce phagédénisme de surface nous est offert par une pièce qu'a déposée au musée de Saint-Louis notre si regretté collègue le DrQuinquaud'. ^ous voyez sur cette pièce un énorme chancre mammaire rayonnant autour du mamelon, à peu près régulièrement circulaire, et mesurant environ cinq à six centimètres de diamètre. Notez que le processus phagédénique s'est fait ici seulement en surface, et que la superficialité de la lésion n'est pas sans contraster avec sa grande étendue.

2° Phagédénisme enpro fondeur, phagédénisme térébrant. — Ce second mode est celui dans lequel, contrairement à ce que nous venons de signaler dans le type précédent, le processus s'étend surtout en profondeur, de façon à excaver les tissus et à constituer un chancre creux, térébrant.

De cela voici un superbe spécimen, recueilli sur l'une de nos malades qui contracta un chancre à chaque sein en allaitant un nourrisson syphilitique. Ces deux chancres prirent rapidement une extension notable et un caractère sérieux. Dans l'espace d'une quinzaine environ, ils acquirent la dimension et l'aspect que reproduit ce moulage2.

Tous deux, vous le voyez, ont une forme hémicerclée, comparable à un fer à cheval, et encadrent le

t, V. pièce n° i55G, Collect. générale.

2. Pièce n° i5G, Collect. partioul. Musée de l'hôpital Saint-Louis. —

On trouvera cette pièce reproduite dans mon livre sur la Syphilis chez la femme, pl. II, fig. 3.

CHANCRE PIIAGÉDÉNIPUE. 'SQj

mamelon dans la moitié ou les Irois quarts de leur contour. Celui de droite, le plus petit, mesure dix centimètres en largeur, sur un diamètre vertical de deux centimètres environ. Celui de gauche, qui forme une bande presque circulaire autour du mamelon, occupe toute l'aréole, et sa grande circonférence atteint de neuf à dix centimètres. Parvenus aux dimensions reproduites par le moulage, ces deux chancres ont continué plus tard à ronger en profondeur. Si bien qu'à un moment donné celui de droite aurait aisément logé une fève dans son excavation, et que celui de gauche mesurait un à deux centimètres en profondeur.

Rien que par le fait de leur excavation, ces deux lésions méritaient bien le qualificatif de chancres phagédéniques. Mais elles n'en étaient pas moins dignes de par l'état de leurs bords nettement entaillés et, de plus, relevés circulairement en forme de crêtes; — de par leur fond inégal, raviné, blafard, semé d'enduits putrilagineux, pultacés, avec îlots escharifiés et noirâtres; — de par leur aréole étendue et pseudo-érysipélateuse; — de par l'engorgement pâteux qui leur servait de cadre et de base; — et, enfin, de par leur mauvais aspect et leur physionomie vraiment menaçante1.

i. Voici la relation de ce fait curieux.

« La nommée H. N... est admise, le 28 juin 1877, à l'hôpital Saint- Louis (salle Saint-Thomas, n° 26).

C'est une femme de 27 ans, de constitution moyenne, un peu pâle et amaigrie. Elle dit avoir toujours joui d'une bonne santé jusqu'à ces derniers temps. Elle n'a éprouvé depuis son enfance aucune maladie sérieuse. — Pas d'antécédents et pas de stigmates de scrofule. — Pas de tuberculose dans sa famille.

Mariée il y a quatre ans et demi, elle a eu deux enfants, le dernier en janvier 1875. — Ces deux enfants, qu'elle a nourris,- sont, affinne-t-elle, en très bon état.

Après avoir allaité son enfant, elle prit un nourrisson qu'elle rendit le 25 avril dernier. — Ce môme jour, elle alla se présenter au bureau de

CIIAKClUiS DU SEIN.

Adenopathie. — Le chancre mammaire fait son bubon dans l'aisselle ou, pour mieux préciser, dans un groupe de ganglions situés sur la paroi thoracique, à la partie inférieure de l'angle dièdre formé par la

nourrices de la rue de la Victoire, et là reçut un second nourrisson qui devait lui transmettre la syphilis.

Ce dernier enfant, dit-elle, lui parut suspect dès le premier instant où elle le vit. « Il avait le bas du corps, de la ceinture aux pieds, couvert de rougeurs, de boutons enflammés et suppurants; çà et là, sur les fesses, les cuisses, les pieds, il présentait des taches grisâtres et rondes comme un centime. » Aux observations qu'elle fit sur la santé de ce nourrisson il lui fut répondu « qu'il avait été mal soigné par sa première nourrice, qui était sale et buveuse, et qu'on avait dû congédier pour cela. » Elle se contenta de cette réponse, accepta l'enfant et partit avec lui pour Levallois-Perret, où elle habitait avec son mari.

Tout alla bien pendant quelque temps. Mais, vers le 10 mai, la femme N... remarqua que l'enfant avait mal à la bouche. Elle le conduisit alors chez un médecin, qui prescrivit « quelques lotions buccales alcalines et une petite dose d'eau de Vais ».

Aucune amélioration ne s' étant produite sous l'influence de ce traitement, elle consulta, le 14 mai, le Dr Guéneau. Cet honoré confrère lui prescrivit alors formellement de cesser de donner le sein et d'élever l'enfant au biberon. En même temps, il formula pour l'enfant un traitement composé comme il suit : Sirop de Gibert, une cuillerée à café par jour; frictions quotidiennes avec onguent napolitain ; bains, etc.

Les jours qui suivirent furent marqués par une aggravation considérable des accidents. L'enfant dépérissait à vue d'œil. Sa bouche devenait de plus en plus malade. Les boutons des fesses et des membres inférieurs s'ouvrirent, s'ulcérèrent, et quelques-uns même, dit la femme N., se creusèrent 0 au point qu'on y aurait entré le bout du doigt ». Effrayée, elle ramena l'enfant chez sa mère, le 18 au malin. Celle-ci, tout aussitôt, conduisit l'enfant et la nourrice chez M. le Dr Ricord, lequel reconnut la nature syphilitique des accidents, a annonça que l'enfant était menacé d'une mort très prochaine, et que la nourrice serait très probablement infectée de la même maladie ».

Cette double prédiction devait se réaliser à bref délai. Le soir du même jour, l'enfant succombait. Et, de plus, neuf jours exactement après la mort du nourrisson, le 27 mai, la nourrice voyait apparaître sur ses seins plusieurs « rougeurs ou boutons », premiers rudiments des lésions actuelles. Ces boutons, affirme-t-elle, « ne parurent pas plus tôt que le 27; elle en est parfaitement sûre; car, très inquiète de ce qu'avait dit M. Ricord, elle s'observait les seins avec grand soin, plusieurs fois par jour. »

A cette époque, la femme N... était en province. De retour à Paris, elle alla retrouver, le 19 juin, M. Ricord, qui porta le diagnostic suivant

ADÉNOPATHIE. 3 6g

rencontre des muscles pectoraux et du grand dentelé (Testut).

Rien à dire de ce bubon, qui reproduit le type du bubon satellite de par l'ensemble de ses caractères, à savoir comme aplilegmasie, comme indolence, comme dureté spéciale des glandes affectées, etc.

sur les lésions du sein : a Chancres infectants des deux mamelons; adénopathies axillaires symplomatiques », et prescrivit un traitement mercuriel.

Cependant lesdites lésions, qui déjà présentaient un caractère menaçant, ne lirent que s'aggraver. Elles s'accrurent d'étendue et se creusèrent beaucoup. De sorte que, quelques jours plus tard, M. Ricord donnait le conseil à la malade d'entrer dans un hôpital et voulait bien me l'adresser.

État actuel, a8 juin. — Pâleur du visage. — Amaigrissement général. — Apyrexie, mais pouls rapide et petit. — Langue un peu blanche; inappétence.

Comme lésions locales, je constate deux vastes chancres mammaires , de forme manifestement phagédénique . Tous deux ont une configuration hémicerclée, comparable à un fer à cheval, et encadrent les mamelons dans la moitié ou les trois quarts de leur contour. Celui de droite, plus petit, mesure six centimètres en largeur, sur un diamètre vertical de deux centimètres environ. Celui de gauche, qui forme une bande presque circulaire autour du mamelon, occupe toute l'aréole; sa grande circonférence atteint de neuf à dix centimètres. L'un et l'autre offrent à un très haut degré l'aspect des plaies de mauvaise nature. Leur fond est inégal, couvert d'enduits pullacés, bourbillonneux, escharifiés; d'un gris jaunâtre et blafard clans la plus grande partie de son étendue, il présente ailleurs des îlots d'un rouge sombre ou d'un noir verdâlre, etc. Circonscrit par des bords relevés et saillants en forme de crêtes, il est plus ou moins déprimé suivant les points où on l'observe. À droite, l'ulcération n'est pas très creuse, et même, soulevée par l'engorgement des tissus, elle domine comme niveau, au moins sur quelques points, les téguments périphériques. Mais, à gauche, la lésion entame plus profondément. Non seulement (comme du côté opposé) elle a détruit toute la peau et attaqué le tissu cellulo-adipeux, mais, en outre, elle a rongé la couche adipeuse dans une grande épaisseur. Si bien qu'en certains points l'excavation creusée de la sorte mesure jusqu'à un centimètre, un centimètre et demi, voire deux centimètres de profondeur. C'est là, en un mot, un type de chancre terébrantt

Ces deux lésions sont encadrées par une aréole inflammatoire étendue, formant autour d'elles une zone rouge de quatre à cinq centimètres de diamètre. Elles reposentsur destissus engorgés en masse, rénitents au toucher et légèrement douloureux. Au milieu de cet empâtement général, il est Iràs difficile, presque impossible même, de distinguer l'induration chaucreuse

1''ouiisiek. — Chancres extra-génit. »4

3jo

CIIANCIIKS DU SEIN.

Ou plutôLj, un seul point à remarquer comme contraste. C'est que le chancre du sein ne détermine presque jamais dans l'aisselle de pléiades ganglionnaires comparables, môme de loin, à ces riches pléiades qui accompagnent usuellement le chancre génital. On peut dire pauvre en ganglions le bubon satellite du chancre mammaire. Et, en effet, ce que l'on rencontre dans l'aisselle consiste le plus souvent en ceci : deux ganglions, trois ganglions au plus (et encore très inégaux, par exemple un seul volumineux et deux autres petits). Souvent même un seul ganglion compose toute Tadénopathie.

Evolution. Durée. — L'évolution du chancre mammaire ne comporte en général aucun incident. C'est l'évolution de tout chancre, composée, comme d'usage,

proprement dite. Cette induration n'est guère appre'ciable que sur la circonférence même des lésions, c'est-à-dire au niveau de la crête périphérique que nous avons mentionnée précédemment.

Adénopathies axillaires spécifiques, à ganglions durs et indolents. — Bien accusé à gauche, cet engorgement glandulaire est moindre à droite, où l'on ne trouve- qu'un seul ganglion du volume d'une noisette environ.

Rien sur la peau. — Rien à la bouche, non plus qu'aux parties génitales. — Aucun signe de syphilis généralisée.

Diagnostic : Chancres syplùlll'iâues des seins \ forme de phagèdèn'isme térêbrant.

Traitement : Cataplasmes de fécule, renouvelés toutes les trois heures; bains quotidiens, d'une heure au minimum; — lotions émollientes ; — sirop d'iodure de fer, cinq cuillerées. — Repos absolu.

Une huitaine de jours de ce traitement produit une modification notable dans l'état des parties. Si les chancres sont restés ce qu'ils étaient comme étendue et comme profondeur, en revanche l'état inflammatoire s'est amendé; l'aréole pseudo-érysipélateuse qui les circonscrivait s'est rétrécie considérablement et circonscrite à une sorte de liséré mesurant deux à trois millimètres. Le fond des ulcérations est encore blafard, bourbillonneux, presque semblable à celui d'une gomme en voie d'élimination; mais il offre déjà cependant un aspect meilleur sur quelques points.

On cesse les cataplasmes. — Pansements quotidiens avec la poudre