QUESTIONS MÉDICO-LÉGALES

Sinon immédiatement, sans doute, mais après quelques mois, il s'efface et disparaît. Tout au plus lui survit-il alors une tache, soit légèrement décolorée, soit au contraire quelque peu pigmentée, mais n'offrant dans l'un et l'autre cas aucun caractère de spécificité, et absolument insuffisante au total pour servir de témoignage dans une expertise médico-légale. Quelquefois même l'absolue disparition de tout stigmate cicatriciel est re-, marquablement rapide.

De cette discussion que résulte-t-il, en somme, pour le médecin légiste commis à titre d'expert dans un procès entre nourrice et famille d'un nourrisson suspect de syphilis? Ceci :

i° qu'il est des cas où ce médecin pourra tirer parti, comme témoignage posthume du chancre mammaire, soit de l'induration, soit d'une cicatrice bien authentique, soit de l'une et l'autre à la fois;

2° mais qu'il en est d'autres, et en bien plus grand nombre, où ces deux signes lui feront absolument défaut. Et ils lui feront surtout défaut, naturellement, alors que l'expertise interviendra tardivement, ce qui, je le répète à dessein, n'est malheureusement que trop habituel, étant donnée la lenteur regrettable des procédures judiciaires dans notre pays.

D'où ce corollaire, à ne pas oublier dans l'intérêt des nourrices, à savoir : que l'absence d'induration et de cicatrice n'exclut en rien la possibilité d'un chancre mammaire, dans une expertise faite, comme d'usage, plusieurs mois après la contamination possible d'une nourrice par un nourrisson syphilitique.

Diagnostic.

— Allons droit à ce qui constitue en

âyb CHANCRES DU SF.IN.

l'espèce la difficulté clinique et la difficulté pratique. La difficulté clinique, c'est d'instituer un diagnostic sur le chancre mammaire naissant ou jeune encore; la difficulté pratique, c'est de savoir que faire en présence d'une lésion mammaire naissante ou jeune encore, laquelle peut être un chancre syphilitique.

Je précise par un exemple; et cet exemple, je n'aurai pas à l'inventer, car je ne ferai que reproduire ce qui m'est arrivé maintes fois en clientèle et ce qui vient encore de se présenter à moi ces derniers jours.

Un médecin, je suppose, est mandé dans une famille où un enfant sain, né de parents sains, est allaité par une nourrice, et là on le consulte à propos d'un « bouton » (c'est le terme consacré) qui vient d'apparaître tout dernièrement sur le sein de la nourrice. Ce médecin examine ledit bouton, le réexamine, et, après l'avoir regardé à l'œil nu, puis à la loupe, après l'avoir palpé et inspecté de toutes façons, aboutit à cette conviction intérieure (qui a été mienne, par exemple, dans le dernier cas en question) qu'il ne sait pas du tout, mais absolument pas, ce à quoi il a affaire. Cependant la famille inquiète lui demande : « Qu'est-ce donc que ce bouton? » et puis surtout : « Que faut-il faire? »

Eh bien, telle est précisément, Messieurs, la question que je me propose de discuter et de discuter à fond devant vous; car il s'agit là, inutile de vous le faire remarquer, d'une question de pratique par excellence. Puis voyez, d'autre part, combien délicate et périlleuse devient la situation du médecin en pareil cas. Ce boulon, peut être n'est-ce rien du tout, j'entends rien autre qu'une lésion banale et insignifiante; mais peut-être bien aussi est-ce un chancre. Or, à supposer que ce soit

DIAGNOSTIC. 3jj

un chancre et que le médecin méconnaisse ce chancre, que va-t-il arriver, et cela nécessairement ou bien peu s'en faut? C'est que l'enfant prendra la vérole. Et alors je vous fais juges de ce que la famille pensera et dira du médecin. Le médecin sera « le coupable » en l'espèce, sera « le pelé, le galeux d'où provient tout le mal ». « 11 aurait dû reconnaître ce qu'avait la nourrice; c'est son métier et ce n'est pas chose difficile que de reconnaître un chancre. Eh bien, il n'a rien vu! Sans son ignorance, son impéritie, sa bévue, notre enfant eût été sauvé de la vérole, etc. »

Ainsi se présentent les choses en pratique, Messieurs, je vous l'affirme par expérience, et ce que je viens de vous dire, je l'ai entendu plus d'une fois de la part de parents littéralement furieux et déchaînés contre leur médecin qui n'avait pas reconnu à temps l'infection d'une nourrice. Comment donc nous tirer de situations qui chargent aussi lourdement notre responsabilité?

Ici, comme ailleurs et comme toujours, le quicl agendum se déduit, bien entendu, du diagnostic. Or, en l'espèce, le diagnostic est possible ou impossible suivant les cas. Examinons donc tout d'abord quels embarras, quelles difficultés il présente, et à quelles incertitudes il peut aboutir.

Certes, il est des cas simples. Alors, par exemple, que le « bouton » en question se présente sous forme d'une petite élevure cutanée bien circonscrite, à base rouge et à sommet suppuratif, pustuleux, le soupçon de chancre se trouve exclu de par ces seules données objectives. Car jamais le chancre syphilitique ne débute sous une telle forme. En ce cas, donc, ce n'est pas d'un chancre, c'est d'une autre lésion, bien sûrement, qu'il s'agit.

.»7" CHANCRES DU SBIN.

Môme exclusion forcée du chancre, si l'on a affaire à des lésions croûtelleuses, à contour indécis ou sinueux, de coloration jaunâtre, melliforme, flaveseente. C'est un processus d'eczéma ou d'impétigo qui, seul, peut s'inaugurer de la sorte. — Et ainsi de suite. . D'autres cas, en revanche, sont bien plus délicats d'interprétation. A quel diagnostic aboutir, par exemple, à propos d'une érosion petite ou minuscule, plate, à fleur de peau, arrondie ou irrégulière, lisse de fond, rouge, indifférente de base, indifférente aussi comme objectivité? Une telle érosion peut être ri importe quoi, ou peu s'en faut. Elle peut être le produit d'irritations banales, le produit de vésicules ou de pustules déchirées d'herpès, d'acné, d'impétigo, de folliculites, de lésions staphylococciques encore innommées, voire une lésion traumatique dérivant de l'allaitement. Mais elle peut bien aussi être le rudiment embryonnaire d'un chancre. « Elle n'a pas, dira-t-on peut-être, les caractères propres du chancre. » Soit, mais qu'importe? Est-ce que le chancre a des caractères propres, spécifiques, dans ses deux, trois ou quatre premiers jours? Le chancre naissant, ainsi que je l'ai dit et répété tant de fois, ressemble à toute érosion. Le chancre naissant n'est pas plus possible à diagnostiquer pour le clinicien qu'un végétal sortant de terre pour le botaniste. — De cela vous voyez les conséquences pour la question à l'étude. , Et ce n'est pas tout. Car il est une lésion spéciale à la région mammaire qui vient encore ici compliquer les difficultés. Celle lésion, que j'ai réservée jusqu'à présent, c'est la fissure du sein, lésion commune, très commune, comme chacun sait, et merveilleusement faite pour créer en l'espèce des embarras diagnostiques. La fissure, en efï'et, est une lésion c/iancri/hrmc, chancri-

DIAGNOSTIC. FISSURE DU MAMELON. 5jQ

forme par excellence, jusqu'à simuler parfois le chancre d'une étrange façon. Et, réciproquement, il est des chancres d'un certain siège (ceux de la base du mamelon) qui simulent parfaitement la fissure, à ce point qu'on les a qualifiés du nom de « chancres fissuraires ». Aussi est-ce là, par excellence, la pierre d'achoppement du diagnostic. Neuf fois sur dix, alors qu'on à méconnu un chancre, on l'a méconnu en le prenant pour une fissure. C'est assez dire l'intérêt què comporte une telle lésion, qui va exiger de nous une étude particulière.

Voyons donc sur quels signes peut être basé un diagnostic différentiel entre la fissure et le chancre mammaire encore jeune.

r. — Est-il à compter ici, tout d'abord, sur les signes d'objectivité?

Certes, il est des cas où la fissure s'affirme en tant que fissure de par sa configuration effilée, grêle, en trait de plume, si je puis ainsi parler; — de par ses proportions minimes; — comme aussi de par l'absence de toute dureté à sa base, etc.

Mais bien plus souvent, quant à ses signes objectifs, la fissure est pour ainsi dire calquée sur la physionomie du chancre, ou, réciproquement, le chancre dit fissuraire çpnstitue un véritable Sosie de la fissure. De part et d'autre, en effet, ce qui se présente à constater est ceci : une érosion bien circonscrite; — érosion petite, allongée, semi-lunaire; — superficielle et sans bords; — lisse de surface; — offrant une teinte d'un rouge vif, carminé, irrita tif (irritée qu'est la lésion par la bouche de l'enfant, etc., etc.). Rien ne manque à l'analogie objective, qui devient presque identité. A ce point, je ne me lasse pas de le répéter, qu'il y a des fissures absolument sem-

CIIAINCIIES DU SEIN.

blables d'aspect au chancre fissuraire, tout comme il y a des chancres fissuraires qui reproduisent exactement la physionomie de la fissure.

ii. — D'autre part, est-il à faire plus de fonds sur Y induration de base? — Oui, pour certains cas, car il y a des fissures sans induration. Mais, non pour d'autres, car il Y a des fissures doublées d'une certaine rénitence de tissus à leur base; — comme aussi, réciproquement, il est des chancres à induration minime, insignifiante, surtout dans leur jeune âge, c'est-à-dire à l'échéance qui se trouve en cause pour l'instant.

m. — Autre signe. On a dit : « la fissure saigne pendant la tétée, tandis que le chancre ne saigne pas ». La remarque est juste d'une façon générale, et il faut en tenir compte. Mais, vraiment, rien n'empêche qu'un chancre irrité, mordillé, mordu par la bouche d'un enfant, ne fournisse accidentellement un suintement sanguin. Un chancre traumatisé n'est plus seulement un chancre. Il n'y a donc qu'une valeur relative à accorder au signe en question, qu'on a trop facilement donné, je crois, comme rigoureusement « différentiel ».

iv. — Enfin, un signe bien meilleur, à mon avis, ressort de l'élément douleur. La fissure du bout du sein, la « crevasse », comme on l'appelle vulgairement, a un renom de douleur très justifié. C'est en effet une affection douloureuse, atrocement douloureuse en certains cas, tandis que le chancre est au contraire remarquablement indolent, au moins d'une façon relative.

Donc, de par ce seul signe, le diagnostic sera quelquefois possible de l'une à l'autre lésion.

Mais il faut bien reconnaître, d'autre part, que certaines fissures ne sont pas notablement douloureuses, surtout quand elles sont toutes jeunes et encore peu

QUESTIONS DE PRATIQUE

étendues. Inversement, un chancre fissuraire, agacé, excité par Ja bouche d'un enfant, a bien le droit de devenir sensible et douloureux. En sorte que l'élément douleur est loin d'avoir toujours et dans tous les cas une signification décisive.

Et c'est là tout notre bagage diagnostique. Car, bien entendu, il ne saurait encore être question de l'adénopathie (signe différentiel par excellence entre les deux lésions) à l'époque où se pose le problème que nous étudions.

De sorte, vous le voyez, que, tout compte fait, il est des cas où, de par les signes qui précèdent, la question diagnostique entre le chancre et la fissure pourra être déterminée, jugée, comme il en est d'autres (et ceuxci assez nombreux) où elle restera indécise de par l'absence d'éléments suffisants.

Voilà pour la partie clinique de la situation dont nous poursuivons l'étude et que je vous rappelle d'un mot, avant d'en aborder l'autre partie (partie déontologique), à savoir : Un bouton suspect vient de se produire sur le sein d'une nourrice; qu'est-ce que ce bouton? Et, à son propos, que faut-il faire?

Que faut-il faire? Car, notez-le bien, il n'est pas à se dérober à une situation qui s'impose. La famille de l'enfant est là, derrière vous, et, anxieuse, elle attend votre arrêt. De toute nécessité il faut prendre un parti, mais lequel?

Eh bien, de deux choses l'une : ou bien votre examen clinique vous a conduit à un diagnostic positif sur la qualité de la lésion ; — ou bien il n'a abouti qu'à l'incertitude. Que faire dans l'une et l'autre de ces alternatives?

CHANCRES DU' SEIN

Pour la première, rien de plus simple, a savoir : iD au cas' où la lésion n'offre rien de suspect- laisser continuer l'allaitement;. — 2° au cas inverse, suspendre séance tenante l'allaitement, sans permettre a la nourrice de donner le sein une seconde de plus;, car c'est fà la seule. façon dé sauvegarder l'enfant, s'il eh est encore temps.

Mais c'est la seconde alternative qui est bien autrement délicate et difficile, car élie ne comporte rien moins que la nécessité de prendre un parti sur un diagnostic incertain, c'est-à-dire la nécessité, contre toute logique, contre toute raison, d'agir èn ignorance dé cause. Et telle est bien la situation 'que je n'exagère ou ne fausse en rien. Car, au total, elle se résume en ceci : vous ne savez pas si le « bouton » à propos duquel on vous consulte est ou n'est pas un chancre naissant, et c'est sur cette ignorance qu'il vous faut prendre un parti.

J'accorde qu'en pareille et si périlleuse occurrence on cherche à se faire une conviction, à défaut des éléments cliniques, sur dés données d'un autre ordre, c'est-à-dire en interrogeant les commémoratifs, en fouillant le passé de la nourrice, en scrutant tous les risques de contamination auxquels elle a pu être exposée, en sè renseignant (si faire se peut) sur l'état de sanlë de ses nourrissons antérieurs, etc. C'est aipsi qu'on trouvera des motifs à défiance ou â sécurité dans des circonstances diverses, telles que les suivantes :

Des motifs à défiance, si la nourrice a donné le sein à d} au très nourrissons d'une façon intercurrente; — si elle allaite depuis peu son nourrisson actuel; — si son nourrisson antérieur paraît suspect en quelque point; — s'il a présenté quelques symptômes de l'ordre

QUESTIONS DE PRATIQUE. 383

de ceux qui sont propres à la syphilis infantile; — - s'il est moi% et mort à la façon des enfants syphilitiques, etc., etc.

Des motifs à sécurité, si toutes les circonstances précédentes font défaut; — si la nourrice allaite l'enfant depuis un temps supérieur à celui de l'incubation syphilitique, c'est-à-dire depuis plus d'un mois à six semaines; — si elle a été attentivement surveillée; — si, bien sûrement, elle n'a pu donner le sein à un autre enfant. — Il n'est pas même jusqu'à la moralité présumée de ladite nourrice dont il ne faille tenir compte, dans la mesure où il peut être légitime d'en tenir compte, etc.

Rien de mieux que tout cela. Mais tout cela n'aboutit qu'à de simples présomptions, et ne fournit rien de formel. Comment être jamais sûr, par exemple, qu'une nourrice n'a pas donné le sein par aventure à un nourrisson étranger, ainsi que nous voyons tant de nourrices le faire à l'insu de leurs maîtres? Comment être sûr qu'une nourrice ne s'est pas laissé embrasser le sein par un galant, par un « pavs », par le valet de chambre de la maison, etc.?

De sorte qu'en définitive, il est de nombreux cas où ni les signes cliniques, ni les signes d'un autre ordre ne parviennent à fixer le diagnostic. Et c'est cependant ende telles conditions que le médecin doit se prononcer sur le qaid agenclum. Voyons ce qu'il peut faire.

Deux partis s'offrent à lui : suspendre ou continuer l'allaitement.

Continuer r allaitement en dépit d'une lésion suspecte, en dépit d'une lésion qui peut bien être un chancre, c'est bien manifestement, ce qu'il faut ne pas faire. Car cela équivaut à laisser l'enfant exposé à

384 CHANCRES DU SEIN

un danger grave; parlons net, c'est lui laisser prendre la vérole, au cas où ladite lésion serait un chancre.

Faut-il donc alors suspendre V allaitement en congédiant la nourrice, et cela sur un simple soupçon peutêtre illégitime?

Ce parti, sans doute, est radical et séduisant, en ce qu'il coupe court illico à tout danger de contagion ultérieure. On a pu s'en louer. Ainsi je connais tel cas où, sur un simple soupçon (car l'on était resté dans le doute, cliniquement, sur la qualité de la lésion), un de nos confrères suspendit l'allaitement séance tenante; et bien lui en prit d'agir de la sorte, car la lésion se transforma quelques jours plus lard en un chancre des plus évidents, origine d'une syphilis non moins irrécusable.

Mais notez que c'est là une résolution grave à assumer, parce qu'elle encourt le risque de nuire aux deux parties sans profit pour personne, au cas où il ne s'agit que d'une lésion simple. Elle peut nuire à l'enfant en le privant de sa nourrice, ne serait-ce que d'une façon provisoire; elle nuit à la nourrice en la privant de son gagne-pain. Puis, enfin, c'est un cas de conscience pour le médecin que de laisser planer sur une brave femme une accusation peut-être imméritée, et de lui faire payer les frais d'une incertitude médicale ou même d'une erreur diagnostique.

Aussi bien, à mon avis, est-il quelque chose de mieuv à faire dans l'intérêt de tous, quelque chose qui concilie les intérêts de tous. C'est de suspendre V allaitement tout en conservant la. nourrice, et de s'en remettre a l'évolution prochaine de la lésion pour établir le diagnostic. Car le diagnostic, en l'espèce, c'est affaire de jours. Six, huit, dix jours, au plus douze jours suffiront bien certainement à déterminer le diagnostic d'une

QUESTIONS DE PRATIQUE

façon positive. S'agit-il d'un chancre, la lésion va s'élargir, prendre ses caractères et sa physionomie de chancre, se doubler de l'induration caractéristique, se flanquer de son adénopathie satellite, etc. Â.u cas contraire, rien de cela ne se produira. Donc, à bref délai, on sera fixé sur la qualité de la lésion en litige, la lumière sera faite, bref, la question sera jugée en tel ou tel sens.

— « Fort bien ! dira-t-on peut-être, mais que deviendront pendant ce temps et l'enfant qu'il faut nourrir, et la nourrice dont les seins vont se gonfler de lait? »

L'enfant, on le nourrira au lait stérilisé. Quelques jours de ce régime — si bien toléré et si propice en général — ne pourront certes lui être préjudiciables.

Et, quant à la nourrice, on assurera la conservation de son lait en même temps que le dégorgement de ses seins soit à l'aide de la téterelle, soit mieux encore en confiant la succion à un jeune animal, tel qu'un petit chien. Procédé excellent, merveilleux en l'espèce, qui m'a toujours réussi, sur lequel j'ai appelé l'attention de vieille date1, et qui cependant reste moins connu, moins usité qu'il ne mériterait de l'être.

L'an dernier, j'ai agi de la sorte dans un cas de cet ordre, à propos d'une lésion mammaire survenue sur le sein d'une nourrice quinze jours après son admission dans une famille. Cette lésion, située au pied du mamelon, fissuraire, rouge, légèrement engorgée de base, était vraiment de celles sur lesquelles un médecin n'ose pas faire de diagnostic, ou l'ose d'autant moins qu'il a plus d'expérience des erreurs faciles à commettre en pareil cas. J'avoue même qu'à part moi j'inclinais fort à la considérer comme un chancre; et cependant

i. V. A. Fournier, Nourrices et nourrissons syphilitiques, Paris, 1878. Fouenieii. — Chancres extra-gènit. a5

CHANCRES DU SEIN

ce n'était pas un chancre, ainsi que l'événement le démontra. Or, d'après le soupçon auquel j'avais abouti, je lis suspendre l'allaitement séance tenante. La famille voulait congédier la nourrice; c'eût été une faute, et je m'y opposai. Pendant neuf jours, l'enfant fut nourri au lait stérilisé, et la nourrice tétée par un jeune chien que nous fournit le Jardin d'Acclimatation. Tout marcha pour le mieux; puis, quand je fus définitivement rassuré sur la qualité de la lésion (qui n'était autre qu'une gerçure chancriforme); le sein fut repris par l'enfant, et toutes choses rentrèrent dans leur cours régulier.

Si bien qu'au cas échéant c'est encore ce même parti que je choisirais, comme c'est celui que je vous recommande, si les hasards de la pratique vous mettent jamais aux prises avec la situation délicate que je viens d'étudier.

Voilà, Messieurs, ma digression terminée, et je reviens tout aussitôt à la partie diagnostique de mon sujet, d'ailleurs presque épuisée comme intérêt principal.

I. — On a parlé de confusions « possibles » entre V eczéma et le chancre mammaire adulte (le seul en question pour l'instant). Sans doute, de telles confusions sont possibles à la rigueur, mais possibles seulement si l'on s'en tient, pour instituer le diagnostic, aux caractères d'objectivité.

Et, en elfet, un placard eczémateux circonscrit, arrondi, encroûté, est bien capable de donner le change en ce qu'il affecte sous cette forme une physionomie que revêt parfois le chancre; mais que de différences empruntées à des considérations plus sérieuses vien-

DIAGNOSTIC. — JÉPITHÉLIOME. 38?

dront tout aussitôt restituer le diagnostic sur la droite voie! D'abord, l'eczéma n'est que bien rarement circonscrit et délimité à la façon du chancre. Très habituellement, il est à la fois plus étendu que le chancre, plus diffus, et plus irrégulier de contour. Ainsi, à ce point de vue, presque toujours il s'accuse par une ligne de frontières sinueuse, indécise, « géographique », suivant le mot des dermatologistes. — Et surtout, pour en venir à des signes bien autrement essentiels, il ne présente jamais ni X induration de base qui accompagne presque constamment le chancre, ni V adênopathie qui l'accompagne toujours. — En sorte que l'erreur devient véritablement impossible alors qu'on examine d'ensemble la lésion, en tenant compte de tous les symptômes qui peuvent contribuer au diagnostic.

IL — Il est non moins avéré que le chancre mammaire a été confondu avec Vépithéliome. Plusieurs observations en témoignent. Le Dr Claude, par exemple, dans un intéressant travail sur la syphilis du sein1, raconte « qu'en 1884 une jeune femme se présenta à la consultation de l'hôpital Saint-Louis pour être opérée d'une lésion qu'un médecin de la ville avait diagnostiquée épithélioma du mamelon. Le cas ayant paru suspect au chirurgien, la malade fut adressée à notre maître M. Besnier, qui, après avoir examiné la lésion, conclut à un chancre infectant. On fit alors déshabiller plus complètement la malade, et une éruption spécifique de roséole vint confirmer le diagnostic. » — De môme le Dr Dimev a relaté l'observation d'un chancre du sein qui avait été diagnostiqué cancroïde par

1. V. F. Claude, Etude sur la syphilis du sein, Thèses de Paris, 1886.

CHANCRES DU SEIN

un chirurgien et à propos duquel « on avait déjà proposé une opération1 ». — Plus intéressante encore est une observation du Dr Feulard, en ce qu'elle concerne une femme âgée de 65 ans (remarquez l'âge), qui « était considérée comme affectée d'un épithélioma ulcéré du sein, et qui allait être opérée avec d'autant plus de rapidité que les ganglions axillaires venaient de se prendre ». Ce prétendu épithélioma n'était rien autre qu'un chancre syphilitique8. — Et de même encore pour deux cas de ma clientèle de ville où des erreurs semblables ont été commises.

Des erreurs de ce genre (à moins d'être expliquées par quelque circonstance individuelle et exceptionnelle, comme dans le cas du Dr Feulard) n'ont vraiment pas d'excuses, disons le crûment. Files dérivent toujours d'examens incomplets, où l'on s'est satisfait, pour instituer le diagnostic, des seuls signes objectifs, essentiellement sujets à caution. Car, si l'on examine les malades d'ensemble, en tenant compte de tous les autres symptômes contemporains, il est presque impossible que la méprise d'impression première ne soit pas rectifiée, et cela surtout de par les trois considérations suivantes, qui établissent une différence profonde entre le chancre et l'épithéliome, à savoir :

i° Dissemblance radicale d évolution, de part et d'autre. — Avec le chancre, évolution rapide, aiguë ; lésion se constituant pour ainsi dire d'un jour à l'autre, affectant une croissance hâtive, arrivant en moins de quinze jours (notez bien ceci) à son apogée, à son terme définitif, etc. — Avec l'épithéliome, inversement, évolution progressive, lente, à pas comptés, demandant des

i. Thèse citée, page 63.

%. Annales de dermat. et de sfph., 1886, p. 774.