I. — Pas d' adênopathie

II. — Long passé de syphilis, ayant préludé à la manifestation actuelle.

(Deux exceptions possibles :

i° pour les cas de syphilis ignorée ; 2° pour les cas de syphilis héréditaire tardive.

— Mais alors, possibilité de retrouver, dans le premier ordre de cas, des antécédents ou des traces d'accidents spécifiques restés méconnus ; — et, dans le second, soit des stigmates d'hérédo- syphilis sur le malade, soit la démonstration d'une infection spécifique chez les ascendants).

III. — Rien qui ressemble à une explosion secondaire consécutivement à la lésion.

Pronostic. — La question pronostique est ici complexe. Car elle comprend trois points très différents, à savoir : le pronostic propre de la lésion en tant que lésion locale ; — le pronostic de l'infection consécutive ; — et ce que vous me permettrez d'appeler le pronostic social du chancre mammaire (nous verrons en temps et lieu ce qu'on peut qualifier ainsi).

1. — Je serai bref sur le premier point. C'est qu'en effet le chancre mammaire ne comporte rien de spécial comme accidents ou complications, rien qui ne soit le pronostic commun à tout chancre syphilitique.

CHANCRES DU SEIN

A l'instar de tout chancre, c'est un accident bénin (dans la proportion de ^9 cas sur 5o, d'après mes chiffres personnels); — évoluant avec rapidité; — se cicatrisant sponte sua ; — ne laissant môme pas en général de stigmates bien apparents, etc.

Il ne comporte que quelques rares complications, à savoir :

i° Des phénomènes d'inflammation périphérique, sous forme de lymphangites, se produisant sans doute par le fait d'infections secondaires.

2° Des accidents de processus ulcératif, tels qu'entamures partielles du mamelon (ce qui est déjà rare), ou bien encore, mais à titre absolument exceptionnel, destruction presque complète, voire complète de cet organe. Hunter relate un cas de cet ordre, dans lequel le mamelon fut absolument détruit par plusieurs chancres périphériques.

3° Enfin, d'une façon plus exceptionnelle encore, des accidents de phagédénisme en surface ou en profondeur sur lesquels nous nous sommes expliqués précédemment. Dans les quelques cas que nous en connaissons, toujours le phagédénisme mammaire s'est montré docile au traitement et s'est cicatrisé à assez brève échéance.

IL — Second point, plus important et bien autrement curieux : L'infection syphilitique d'origine mammaire comporte-t-elle une gravité spéciale^ En autres termes, le chancre mammaire est-il plus grave comme conséquences d'avenir qu'un chancre de telle autre région, que le chancre génital pris comme type? On l'a dit, on l'a écrit. C'est même là une croyance assez répandue.

Eh bien, je ne puis souscrire, pour ma part, à cette

PRONOSTIC DE LA SYPHILIS d'oRIGINE MAMMAIRE. 3g3

opinion. Et voici, d'après moi, ce qui seulement est vrai en l'espèce, à savoir :

i° Que, pour la très grande majorité des cas, l'infection syphilitique d'origine mammaire est absolument équivalente comme gravité à toute infection syphilitique de n'importe quel siège originel, c'est-à-dire qu'elle n'est ni plus grave ni moins grave qu'une syphilis contractée par telle ou telle autre voie;

2° Mais aussi que, pour un petit nombre de cas, elle revêt une gravité particulière, voire parfois une réelle malignité.

C'est là, très strictement, ce qu'on peut déduire de la clinique. Et, en effet, si l'on prend la peine, comme je l'ai fait, de dépouiller un grand nombre d'observations relatives à des infections mammaires, on constate de prime abord, comme après mûr examen, ce double résultat : que, d'une façon générale, la syphilis mammaire semble calquée comme symptômes et comme évolution sur la syphilis de toute origine, sur la syphilis d'origine génitale par exemple; — et que parfois elle se signale par des cas graves, exceptionnellement graves, désastreux. Ce dernier point mérite toute notre attention, et je dois immédiatement le confirmer par quelques exemples.

Voyez d'abord la malade couchée au lit 25 de la salle Henri TV. Elle présente par excellence un type de syphilis maligne précoce, se caractérisant par une foule de symptômes : syphilide tuberculo-ulcéreuse extrêmement confluente, criblant le corps et plus spécialement le visage; périostites et périostoses multiples; céphalée atroce; douleurs vagues et quasi-généralisées; accès fébriles; asthénie, prostration voisine de l'adynamie; amaigrissement, étiolement, etc., etc. Eh bien, quelle

CHANCRES DU SEIN

est cette femme et d'où lui vient sa syphilis? C'est une pauvre ouvrière qui, par charité (car les pauvres font souvent la charité à leur manière), a donné le sein à l'enfant d'une petite voisine (mère à seize ans!), lequel succombait quelques jours plus tard à de multiples accidents de syphilis héréditaire. Elle a contracté de la sorte un chancre mammaire, et c'est ce chancre qui a servi d'origine à la syphilis grave dont elle est affectée aujourd'hui.

Second exemple. — Une malheureuse femme, qui est devenue une des « habituées » de nos salles depuis de longues années, a contracté une syphilis des plus graves par une contagion également reçue d'un enfant syphilitique à qui elle servait de nourrice. Son observation, que j'ai là sous la main et qui compte plus de trente pages, est une véritable odyssée de syphilis. J'y trouve, à ne parler que des incidents majeurs, toute la kyrielle des accidents que voici : d'abord, comme entrée en scène, syphilide papulo-tuberculeuse des plus confluentes; — très prématurément, alopécie considérable, généralisée, ayant presque complètement dénudé le crâne; — bientôt après, périostoses et exostoses multiples, très douloureuses et incessamment récidivantes; — simultanément, douleurs disséminées, presque généralisées, et surtout céphalée abominable, très rebelle, à retours offensifs qui ne se comptent plus; — puis, quelques années plus tard, syphilide tuberculo-ulcérative, confluente, mais affectant le visage avec une prédilection marquée. Cette syphilide a récidivé plusieurs fois, en criblant le visage d'ulcérations étendues, creuses, térébrantes, qui ont détruit littéralement toute la peau de la face et rongé une bonne partie du nez; — puis, phagédénisme guttural, ayant dévoré et absolument

PRONOSTIC DE LA SYPHILIS d'oRIGINE MAMMAIRE. 3g5

anéanti la luette, le voile palatin, les piliers du voile, les amygdales et toute la muqueuse de la moitié supérieure du pharynx; — d'où, nomme conséquence, surdité double; — finalement, phagéclénisme osseux des fosses nasales; large perforation de la cloison; nécroses des cornets, de l'ethmoïde, des os palatins, d'une large partie de l'apophyse du maxillaire. — Et j'en oublie.

Au total, cette syphilis a été quadruplement remarquable et par ses lésions phagédéniques, et par ses récidives incessantes, parfois même subintrantes, et par sa résistance au traitement, et, plus encore, par son caractère dépressif, dénutritif, consomptif. Elle a amaigri, considérablement amaigri cette femme, qui n'est plus, suivant sa propre expression, que « l'ombre d'elle-même » ; elle a ruiné ses forces, elle l'a accablée, prostrée, et cela non pas seulement pour un temps, mais d'une façon durable, permanente, que j'ai bien lieu de craindre définitive. Bref, elle l'a littéralement transformée, métamorphosée sous nos yeux, et cela quoi que nous ayons pu faire !

Sans parler encore d'un étrange épilogue. Depuis l'époque de la contagion et malgré son aspect repoussant, cette femme a trouvé moyen d'avoir six grossesses. Or, à quels résultats ont abouti ces six grossesses? C'est aussi simple que possible : six enfants, six morts. A savoir :

Première grossesse. — Accouchement à sept mois; enfant mort-né.

Seconde grossesse. — Enfant mort à trois semaines.

Troisième grossesse. — Enfant n'ayant vécu qu'une demi-heure.

Quatrième grossesse. — Enfant mort-né.

Cinquième grossesse. — Enfant mort à deux mois.

CHANCRES DU SEIN

Sixième grossesse. — Enfant mort à douze jours.

L'histoire d'une autre femme de notre service, elle aussi contagionnée au sein par un enfant syphilitique, est exactement calquée sur la précédente. Chez elle, en effet, même syphilis à localisations extraordinairement multiples, presque toujours graves, et incessamment récidivantes; — même syphilis à manifestations phagédéniques sur la peau, sur les muqueuses de la bouche et de la gorge, sur le squelette nasal, etc. ; — même syphilis à accidents rebelles ou longtemps réfractaires au traitement; — et surtout même syphilis à forme dépressive, dénutritive, consomptive, s'en prenant à la santé et aux forces vives de l'organisme. De guerre lasse, l'infection paraît avoir fait trêve depuis deux à trois ans, mais dans quel déplorable état laisset-elle sa victime ! Cette femme, que nous avions connue bien portante, bien musclée, alerte, jouissant d'une santé pour le moins moyenne, reste actuellement amaigrie, étiolée, débilitée, courbée, cassée, presque cachectique. Incapable du moindre travail, elle en est réduite à vivre de la charité publique, et ne quitte plus l'hôpital que pour aller mendier dans les rues.

Le Dr Celso Pellizzari, qui a insisté tout particulièrement sur la gravité spéciale de la syphilis des nourrices, a relaté de même l'histoire d'une femme de vingt-sept ans qui, infectée par le sein, lutta vainement pendant six années contre des manifestations spécifiques de tout ordre, et finit par succomber. Et cependant « elle aussi avait été presque constamment en surveillance dans le service du Dr Pellizzari; et cependant elle aussi avait été soumise aux médications les plus éprouvées. Le mercure, l'iode, les reconstituants, les Ioniques de tous genres lui avaient été administrés; rien n'y ht », et

PRONOSTIC DE LA SYPHILIS d'oRIGINE MAMMAIRE. 3gj

cette femme mourut, elle aussi — remarquez bien ceci au passage — , de consomption, de cachexie

Et de même encore pour quelques autres cas que j'aurais à citer, où l'on a vu des nourrices infectées par le sein succomber à diverses manifestations spécifiques, notamment à des accidents de syphilis cérébrale ou de consomption progressive.

Donc, le fait est indéniable et s'impose. Impossible de récuser que parfois la syphilis des nourrices revêt un caractère intensif et une malignité particulière.

Mais reste l'explication du fait, et c'est sur ce point que vont surgir les dissidences.

On a dit : « La syphilis mammaire est grave parce qiûelle est d'origine mammaire, et cela à la façon de certaines rages qui sont plus sûrement et plus irrémédiablement mortelles quand elles sont contractées par certains points du corps, tels que le visage. »

Mais c'est là, d'abord, une prétendue explication qui n'explique rien. Car, si la syphilis mammaire était grave par le fait de son origine mammaire, resterait à savoir pourquoi et comment elle est grave en raison même de cette origine, ce qu'on s'est bien gardé de spécifier, et pour cause.

Puis, cette explication pèche par sa base, en ce qu'elle accepte comme un fait démontré la gravité propre des syphilis mammaires. Son point de départ est injustifié. Car, pour un très grand nombre et même pour leur grande majorité, les syphilis d'origine mammaire restent bénignes ou moyennes en dépit de leur origine mammaire. Ainsi, tout particulièrement, les femmes qui

i. V. Annales de dermat. et de sjrph., i883, p. n5.

J()b CHANCRES DU SEIN.

contractent la syphilis par le sein en dehors de l'allaitement n'ont que des syphilis très ordinaires, très courantes, des syphilis n'offrant rien de spécial et. au total, conformes à l'ensemble clinique comme à l'évolution des infections spécifiques de toute autre provenance.

Donc, à mon sens, on a fait fausse route en s'efforçant d'expliquer par une spécialisation de siège le caractère intensif ou malin de certaines syphilis contractées par le sein. Je crois que l'interprétation cherchée est ailleurs, je crois qu'elle est tout autre; et, pour ma part, j'aurais grande tendance à. la trouver dans les conditions du terrain, j'entends dans la personnalité des malades sur lesquelles la syphilis est appelée à germer alors qu'elle sévit sur des nourrices. Je m'explique.

Une longue expérience a appris ceci : que, d'une façon générale, la syphilis est surtout grave en vertu de conditions individuelles, personnelles, propres aux sujets qui la contractent, en vertu de ce qu'on appelle abréviativement les « conditions défavorables du terrain ».

Et, en effet, on voit la syphilis tendre surtout à des formes graves alors qu'elle affecte des organismes préalablement débilités par une raison quelconque et n'offrant à l'infection qu'une résistance amoindrie. On sait aujourd'hui à n'en plus douter que ses principaux facteurs de gravité consistent (sans parler de l'absence ou de l'insuffisance ou de la mauvaise direction du traitement spécifique) dans toutes les conditions qui tendent à appauvrir, à asthénier, à déprimer l'économie, telles que les suivantes ;

i° Maladies antérieures de tout ordre, et, spécialement, maladies infectieuses (combien grave, par exemple, se montre souvent la syphilis chez les impa-

PRONOSTIC DE LA SYPHILIS d'oKIGINE MAMMAIRE. 3gg

ludiques!); — maladies diathésiques, maladies consomptives, etc.

2° Intoxications (alcoolisme, saturnisme, etc.). Chacun connaît aujourd'hui la gravité habituelle de la syphilis chez les alcooliques.

3° Surmenage physique, intellectuel ou moral.

4° Faiblesse native ou acquise de la constitution; — hjinphatisme, anémie, scrofule, tuberculose.

5° Alimentation défectueuse, mauvaise, insuffisante.

6° Toutes conditions à' hygiène défavorables; — et, ce qui résume en un seul mot ces deux derniers groupes étiologiques : misère.

Eh bien, est-ce que certaines, plusieurs même de ces conditions nocives ne se cencontrent pas assez fréquemment dans le public des nourrices et, plus spécialement encore, chez les nourrices de second ou de troisième ordre qui entrent au service de l'Assistance publique parce qii 'elles ne trouvent pas mieux? Oui, certainement, et de cela voici la preuve.

Que trouvons-nous, en effet, chez ces femmes?

En premier lieu, deux causes de débilitation pour l'organisme, à savoir : grossesse et allaitement. Car ce n'est pas toujours impunément qu'une femme (non placée dans de bonnes conditions d'hygiène, non soutenue par une alimentation réparatrice) fournit pendant neuf mois une partie de son être et de sa chair pour la formation, l'entretien et la croissance d'un fœtus. Ce n'est pas impunément non plus qu'au delà d'une telle épreuve la même femme fournit encore chaque jour six, sept, huit cents à mille grammes de sa substance (si ce n'est plus) pour subvenir à l'allaitement d'un enfant.

En second lieu, que sont les nourrices, sinon tou-

CHANCRES DU SEIN

jours, du moins pour bon nombre de cas? Sont-elles des femmes préparées à leur rôle par des antécédents de santé robuste et résistante, par une alimentation généreuse, par une hygiène réconfortante, etc. ? Pas le moins du monde, en général. Pour la plupart, d'abord, ce sont des femmes pauvres (si elles ne l'étaient pas, consentiraient-elles à ce qui est pour une mère le plus dur des sacrifices, à savoir l'abandon de son enfant?);

— d'autre part, ce sont des femmes de la campagne, souvent surmenées par le dur travail des champs;

— mal nourries ou insuffisamment nourries, vivant, comme on vit à la campagne, moins de viande que de légumes et de fruits; — parfois débilitées par de détestables conditions d'hygiène; — parfois même éprouvées par de longues privations; — parfois encore (comme c'est le cas des filles-mères) déprimées par les préoccupations morales, etc. — Mal préparées (je répète le mot à dessein) pour être nourrices, de telles femmes sont-elles mieux faites pour supporter les assauts d'une grande infection?

Puis, autre point : Comment se traitent en général les nourrices devenues syphilitiques? Mal, je l'affirme en connaissance de cause; mal, neuf fois sur dix. D'abord, elles commencent par se méfier des remèdes qu'on leur donne et qui leur paraissent suspects. — Bientôt elles abandonnent le traitement, dès qu'elles sont débarrassées des symptômes apparents de leur maladie. — Au delà, elles ne font plus rien. — Bref, par défiance, ignorance, insouciance, elles aboutissent le plus souvent à se traiter témoins possible.

Au total, donc, la syphilis chez les nourrices, c'est le plus habituellement la syphilis sur des organismes doublement épuisés par la grossesse et par l'allaitement;

CONTAGIONS ISSUES DE LA SYPHILIS MAMMAIRE. 4o I

c'est, de plus, pour nombre de cas, la syphilis mal traitée.

Eh bien, est-ce que tout cela ne constitue pas un faisceau de conditions essentiellement propres à rendre la syphilis grave chez les femmes en question? Théoriquement, oui, sans aucun doute. Or, analysez, je vous prie, les observations de syphilis grave chez les nourrices, et presque infailliblement (je ne l'affirme qu'après avoir fait ce travail pour mon édification personnelle) vous y trouverez au chapitre des commémoratifs telles ou telles des conditions précitées, souvent même plusieurs d'entre elles réunies.

De là — pour moi tout au moins — cette conviction qu'en toute vraisemblance la gravité spéciale que revêt parfois la syphilis chez les nourrices relève des conditions défectueuses du terrain organique sur lequel la maladie est appelée à évoluer.

Celte interprétation, me semble-t-il, est rationnelle, logique, plausible. Elle me paraît en tout cas bien préférable à celle qui. sans l'ombre d'un argument quelconque, attribue la nocivité spéciale de la syphilis chez les nourrices à la localisation originaire de l'infection.

III. — Enfin, vous ai-je dit et vous allez voir si cela a rien d'exagéré, le chancre mammaire comporte un pronostic social, en ce sens qu'il crée pour la société, pour tout le monde, de nombreux risques de contamination.

Comment cela? En constituant un des modes de cette syphilis domestique si particulièrement redoutable par ses ricochets inattendus, parfois multiples, voire extraordinairement multiples.

La syphilis mammaire, en effet, est une de ces

Foukkiek. — Chancres extra-génit, a6

4 02 CHANCRES DU SEIN

syphilis dont on ne se méfie pas, contre lesquelles ou ne se tient pas en garde, et qui, pour cette raison, aboutissent maintes fois à faire de nombreuses victimes.

Oui certes, je le répète, on ne se méfie pas ou tout' au moins on ne se méfie pas assez de la syphilis mammaire. Dans le public extra-médical, c'est-à-dire dans le grand public, on ne connaît guère celte syphilis, ou bien, quand on la connaît, on en tient à peine compte. Qui pis est, souvent on n'en a même pas notion. Ainsi, nombre de femmes, nombre de très honorables mères de famille n'ont pas la moindre idée des dangers cjue peuvent faire encourir à leur enfant des nourrices ou des nourrissons inconnus. De cela j'ai par devers moi un exemple si topique que je ne puis résister à l'envie de vous le citer. La jeune femme d'un de mes anciens élèves me racontait il y a quelques jours, et cela non sans une certaine pointe de satisfaction, que la nourrice actuelle de son petit bébé « avait tellement de lait, mais tellement de lait, qu'il lui arrivait parfois, aux Tuileries, de donner à téter à plusieurs enfants inconnus pour se dégorger les seins ». Et j'ai eu toutes les peines du monde à faire comprendre à celte jeune femme les dangers d'une telle imprudence, dangers dont elle n'avait pas la première notion. Or, s'il en est ainsi dans le public des femmes d'une classe élevée, s'il en est ainsi pour une femme de médecin, jugez ce qu'il doit en die dans le public des elasses inférieures!

Eh bien, c'est d'une telle inconscience, d'une telle ignorance, que procèdent, en nombre de cas. les contaminations d'origine mammaire. Que voyons-nous, en effet, se produire quelquefois? Ceci :

Une nourrice ou une jeune mère est contaminée au sein. Avec la plus parfaite inconscience du danger, celle

CONTAGIONS ISSUES DE LA SYPHILIS MAMMAIRE. 4o3

femme donne le sein à son nourrisson ou à son enfant, qu'elle contamine. — Mais ce n'est pas tout.

Secondement : Avec la même inconscience, cette femme se livre à son mari, qu'elle ne manque pas de contagionner.

Troisièmement, interviennent alors les ricochets. Les enfants infectés de la sorte — dont on ne se méfie pas davantage — contagionnent à leur tour les nourrices auxquelles ils viennent à être confiés.

Quatrièmement, ces nourrices infectent ou peuvent infecter soit leurs enfants, soit leurs nourrissons, soit des nourrissons étrangers auxquels elles donnent accidentellement le sein.

Cinquièmement, à tout cela s'ajoutent les contagions dites domestiques , dérivant des mille contacts de la vie intime, de la vie en commun, des baisers échangés entre bonnes et enfants, entre enfants et parents, etc., ou dérivant encore d'objets d'usage commun (verres, cuillers, serviettes, etc., etc.).

Si bien qu'une syphilis mammaire peut devenir l'origine de toute une série de contaminations qui se transmettent dans une famille, dans une maison, dans un village.

Les exemples de ces petites épidémies de famille, de maison ou de village, issues de la syphilis mammaire, abondent et surabondent dans la science. C'est ainsi que, dans un cas relaté par Barillier, une nourrice syphilitique infecta : i° un enfant (qui mourut); — p." un autre enfant; — 3° que ce dernier enfant infecta une nourrice; — 4° que, de plus, celte nourrice infecta un autre nourrisson.

De même j'ai relaté, il y a quelques années, l'histoire d'une nourrice syphilitique qui, introduite dans une

CHANCRES DU SP.IN

famille, y devint l'origine de sept contaminations syphilitiques, dont l'une mortelle. Ainsi : cette nourrice commença par infecter l'enfant qui lui était confié. — Puis, celui-ci infecta sa mère et sa grand'mère, qui ne cessaient de l'embrasser, ainsi que deux petites bonnes, toutes jeunes, vierges, à l'abri de tout soupçon. — Puis, à son tour, la mère infecta son mari. — Finalement, elle devint enceinte, et, comme de raison, avorta. — Total : sept victimes1.

Le nombre des victimes d'une semblable contagion s'éleva même à quatorze (à ne parler que de celles qui furent connues) dans un cas qui a été raconté par le Dr Dron (de Lyon) et qui se résume en ceci : Une femme, qui avait reçu la syphilis au sein d'un enfant syphilitique, eut l'imprudence de donner le sein à trois enfants qu'elle infecta. — Chacun de ces trois enfants infecta sa mère. — Chacune de ces quatre femmes infecta son mari. — Chacune de ces quatre femmes devint enceinte et avorta. — Calculez : 3 -f- 3 H- 4 + 4 — I4- — Cela fait bien quatorze victimes d'une syphilis mammaire, et, sur ces quatorze victimes, quatre morts.

C'est à une telle cascade de contagions, issues comme origine d'une syphilis mammaire, que fut due une épidémie qui fit grand bruit au siècle dernier sous le nom de Pian de Nérac, et dont la relation nous a été conservée par Raulin. En voici le résumé :

i, Voici ce fait qui, vu l'intérêt prophylactique qui s'y rattache, mérite, je crois, d'être cité in extenso.

Un enfaut naît, en mars 187a, de deux parents jeunes, vigoureux, bien portants, et jusqu'alors exempts de toute affection vénérienne. Quoique petit et venu avant terme (sept mois et demi à huit mois), on essaie d'abord de l'élever au biberon. Mais, au bout d'un mois, on reconnaît la nécessité de changer ce mode d'allaitement.

Une nourrice est choisie. C'est une belle fille, jeune, bien portante,