CONTAGIONS ISSUES DE LA SYPHILIS MAMMAIRE. ^OJ

Raulin, « on connaissait déjà plus de quarante femmes ou enfants qui étaient malades, « sans parler de quelques hommes » — (pourquoi n'en pas parler?) — et « sans y comprendre tous ceux et celles en qui le mal ne s'était

céphalée; — alopécie excessive, au point que la malade perdit presque tous les cheveux et fut forcée de porter perruque, etc.

Cette dame, au début de sa maladie, se refusa absolument à suivre le traitement mercuriel qu'on lui avait prescrit. Elle ne consentit qu'à prendre de l'iodure de potassium et, plus tard, quelque peu de sirop de Gibert,dont on lui dissimula la composition mercurielle. — Aussi, les années suivantes, resta-t-elle sujette à de multiples récidives d'accidents (syphilides cutanées, syphilides buccales, psoriasis palmaire, etc.). — Actuellement, parait-il, elle présente des accidents cérébraux graves, auxquels la syphilis, d'après ce que j'en ai appris indirectement, semble bien n'être pas étrangère.

3° et 4J Quant aux deux bonnes, il est probable qu'elles aussi contractèrent la syphilis par une contagion buccale; mais c'est là un point que je n'ai pu suffisamment établir, vu l'époque tardive à laquelle ces deux jeunes filles se sont présentées à mon examen. Toujours est-il que l'explosion secondaire se fit sur elles vers la même époque où elle se produisait sur Mme X... et sa mère, en se traduisant par les divers symptômes que voici : syphilides cutanées: syphilides muqueuses labiales, linguales, amygdaliennes, vulvaires: arthralgies; céphalée, etc.

Ces deux jeunes filles ne pouvaient être suspectées d'avoir contracté la syphilis ailleurs que dans le milieu où elles vivaient. C'étaient encore des enfants, à vrai dire; leur conduite était irréprochable, au dire de Mme X..., qui les surveillait très attentivement; elles couchaient dans la maison, ne sortaient jamais seules, etc. D'ailleurs, j'ai constaté qu'elles étaient vierges. Il reste donc certain que, d'une façon quelconque, du fait d'une contagion accidentelle quelconque, directe ou médiate, elles ont pris la syphilis soit de l'enfant qu'elles soignaient et embrassaient fort souvent, soit des autres personnes infectées par cet enfant.

Ce n'est pas tout encore. M. X..., le mari, connaissait le malheur qui avait frappé sa famille. Il connaissait l'état de sa femme et avait été averti des dangers auxquels l'exposerait la continuation des rapports conjugaux. Pendant un certain temps, il sut s'abstenir. Mais l'ardeur du jeune mari finit par l'emporter, et cela, bien malheureusement , à une époque où Mme X. . était sous le coup d'une poussée secondaire. Naturellement il fut cohtagionné, et la syphilis se traduisit sur lui par les divers symptômes suivants :

En octobre 1873, chancre induré delà verge, avec pléiades inguinales. (Inutile d'ajouter qu'aucune relation extra-conjugale ne pouvait expliquer cette contagion. A maintes et maintes reprises, M. X... m'a affirmé,

CIIANCIIES DU SEIN.

pas encore manifesté, el d'autres que la honte empêchait d'avouer qu'ils en étaient atteints, à cause que le publie le regardait comme une maladie vénérienne1 ».

Et de même encore pour quelques autres épidémies locales de môme provenance, où le nombre des victimes s'est élevé, dit-on, à 1 4 , i G , 24, 5o, etc. — A citer enfin l'épidémie de Capistrello, dans laquelle une nourrice fut l'origine première d'environ 3oo contaminations qui se produisirent dans une petite localité d'Italie.

De par de tels exemples, de par de tels chiffres, jugez si j'étais coupable de quelque exagération en vous disant, au début de ce chapitre, que la syphilis mammaire en arrive quelquefois à comporter un pronostic d'intérêt social.

Traitement. — Le traitement du chancre mammaire n'est autre que celui du chancre cutané. Donc, rien à ajouter ici à ce que je vous ai dit du traitement de ce dernier chancre dans l'une de nos précédentes réunions.

Un seul point mérite une mention spéciale et a trait à la prophylaxie. C'est que toute femme affectée

juré que depuis son mariage il n'avait jamais eu rapport qu'avec sa femme, et j'ai tout lieu d'avoir confiance eu sa sincérité). — En janvier 1874, syphilide érythémateuse et plaques muqueuses de la gorge. — Eu avril et mai, nouvelles plaques muqueuses. — En septembre, roséole de retour, à grands cercles incomplets et irréguliers. — En janvier et mai 1875, récidive de syphilides buccales, provoquée par l'abus du tabac, etc., etc.

YjH résumé, donc, une nourrice sypbilitique introduit la syphilis dans une famille, en contagionnant le nourrisson qui lui est confié. — Puis, de cet enfant la syphilis irradie sur quatre personnes préposées à sa garde. — La mère de l'enfant infecte son mari. — Elle devient enceinte et avorte.

Total : six contaminations syphilitiques et mort d'un enfant. Tel fut le bilan de la contagion importée dans cette famille par une nourrice! I. Raulin, Observations de médecine, 1754.

CHANCRE VACCINAL.

d'un chancre mammaire (aussi bien du reste que toute femme devenue syphilitique de n'importe quelle façon) est à tout jamais, pour l'avenir aussi bien que pour le présent, déchue dit rôle de nourrice. A aucun prix, sous aucun prétexte, dans aucune condition, il ne sera permis de confier un nourrisson sain à cette femme, et cela pour la très simple raison qu'elle pourrait l'infecter.

C'est là, vous le pensez bien, un point d'intérêt majeur en administration nourricière. Car il n'est pas rare que des nourrices contaminées se représentent à la Préfecture pour obtenir un nouveau nourrisson, et cela soit immédiatement, c'est-à-dire à peine l'accident initial cicatrisé, soit une ou quelques années après la contamination première. Or, de telles femmes, bien manifestement, ne sont plus utilisables en tant que nourrices d'enfants sains.

En revanche et à un tout autre point de vue, ces nourrices infectées, ces nourrices en puissance de syphilis récente ou ancienne peuvent être essentiellement précieuses pour l'allaitement et l'élevage d'enfants syphilitiques; mais c'est là un sujet tout spécial dont je n'ai pas à m'occuper pour l'instant.

CHANCRE VACCINAL.

Le chancre vaccinal, ou chancre issu de l'inoculation d'un vaccin auquel s'est accidentellement mêlé le contage syphilitique, est un chancre cutané, absolument identique de tous points au chancre cutané de n'importe quelle autre provenance.

4'Û CHANCRE VACCINAI..

Il ne se différencie du chancre cutané d'origine commune qu'à deux points de vue qui ne visent en rien ses caractères essentiels, à savoir :

i° Par sa provenance spéciale, absolument spéciale;

2° Par certaines particularités possibles (mais non constanles) de sa période tout à fait initiale.

De sa provenance, de son étiologie, je ne vous dirai rien, et pour cause : d'abord, parce que cela ne concerne en rien notre sujet actuel, et, en second lieu, parce que j'ai eu l'occasion de vous en entretenir tout au long dans une série d'autres conférences1.

Quant aux particularités de son histoire clinique, c'est une autre affaire. Celles-ci rentrent dans notre cadre, intéressent essentiellement la pratique et doivent être connues de vous, sous peine d'erreurs faciles à commettre. J'ai donc devoir de vous les signaler en détail, et c'est par elles que j'inaugurerai cet exposé.

Alors que la syphilis doit résulter d'une inoculation vaccinale, deux alternatives sont possibles comme mode d'exorde, comme lever de rideau (passez-moi l'expression). Ainsi :

i° Il est possible que la vaccine avorte, ne se produise pas, et que la syphilis soit la seule conséquence de l'inoculation.

i. V. Leçons sur a syphilis vaccinale, recueillies par le Dr P. Portalier, Paris, 1889. — Je renvoie à ce livre pour toutes les indications bibliographiques relatives au sujet qui va suivre.

CAS OÙ LA SYPHILIS SE PRODUIT SEULE. /\l l

2° II est possible que de cette inoculation dérivent à la fois la vaccine et la syphilis.

Voilà deux ordres de cas possibles et, naturellement, très différents comme phénomènes, comme modalité clinique. Envisageons-les tour à tour, en commençant par le plus simple.

I. — Cas où la syphilis se produit seule, la vaccine faisant défaut. — Tout d'abord, rien d'étonnant à ce que la vaccine fasse défaut à la suite d'une inoculation mixte (c'est-à-dire contenant à la fois et le vaccin et le contage syphilitique), tout comme elle fait si fréquemment défaut à la suite d'inoculations ne contenant que le vaccin. Il n'est pas à croire, en effet, que le contage syphilitique puisse avoir quelque effet pour modifier les conditions qui rendent un organisme réfractaire à l'action du vaccin.

Et alors, en l'absence de la vaccine, comment vont se passer les choses à la suite d'une inoculation vaccinosyphilitique? Le plus simplement du monde. C'est la syphilis qui se produira seule, qui tiendra seule la scène. Et, dans ces conditions, ce qu'on observera comme accidents et comme évolution morbide sera calqué, exactement calqué sur l'ensemble symptomatologique de la contagion syphilitique usuelle, courante, banale, ou bien encore sur celui de l'inoculation syphilitique expérimentale.

C'est-à-dire, pour préciser, que la scène sera la suivante :

i° D'abord, stade d'incubation, séparant l'époque où l'inoculation a été pratiquée de celle où vont apparaître les premiers phénomènes morbides ; — et stade d'incubation toujours assez long, oscillant comme

4l2 CHANCRE VACCINAL.

moyenne entre vingt à vingt-cinq jours, mais pouvant s'abaisser à une quinzaine, comme aussi s'élever à six ou sept semaines.

2° Puis, à telle ou telle de ces échéances, apparition in situ, c'est-à-dire au niveau d'une ou de plusieurs des piqûres d'inoculation, des premiers rudiments d'une lésion qui sera le chancre.

Quelques jours après, début, dans les ganglions correspondant à cette lésion, d'une adénopathie qui sera le bubon satellite.

3° Pour un terme de six à sept semaines, absence de tout phénomène nouveau.

4° Finalement, à cette échéance de six à sept semaines au delà de l'éclosion même du chancre, apparition d'accidents multiples et disséminés, constituant ce qu'on appelle X explosion secondaire.

Ce schéma de symptômes et d'évolution résume rigoureusement l'ensemble morbide dans les cas d'inoculation mixte où la vaccine avorte. Mais laissez-moi -. — la chose en vaut la peine — reprendre la scène en détail et vous en exposer les diverses péripéties, telles qu'on les observe en pratique.

On vient, je suppose, de pratiquer une vaccination avec une lymphe vaccinale que l'on croyait, bien entendu, ne contenir que du vaccin, alors qu'en réalité elle contenait avec le vaccin le contage syphilitique. On s'attend tout naturellement à voir se produire la vaccine.

Or, pas du tout! La vaccine ne se produit pas.

On n'est que médiocrement surpris de ce résultat négatif, et l'on se dit simplement: « Le vaccin n'a pas pris; eh bien, voilà tout! Rien d'extraordinaire à cela; c'est une vaccination à recommencer. »

Puis, trois ou quatre semaines s'écoulent dans un

CAS OÙ LA SYPHILIS SE PRODUIT SEULE. 4l3

calme parfait. Rien encore ne se produit, et l'on est bien loin de s'en étonner, car dans l'ordre normal des choses, rien ne doit se produire.

Et c'est alors que, sur une ou plusieurs des piqûres, un travail morbide semble éclore. Apparaît là une rougeur, laquelle presque aussitôt devient légèrement papuleuse. La papule ainsi formée s'accentue, s'accroît, se confirme. Bientôt elle devient humide, exeoriative, et se recouvre d'une croûtelle. Puis, tout cela augmente, d'importance, jusqu'à constituer un véritable bouton croûteux, étalé, de l'étendue d'une pièce de vingt ou de cinquante centimes.

Alors, soit dit incidemment, savez-vous quelle est l'erreur uniformément commise par les gens du monde, erreur certes bien naturelle? Ce bouton croûteux est invariablement pris par les malades pour « un bouton de vaccin en retard ». C'est là textuellement ce que me disait encore, ces derniers temps, un de mes clients qui a été victime d'une inoculation vaccino-syphilitique pratiquée en province. « Lorsque je n'ai rien vu paraître après la revaccination -qu'on avait cru devoir pratiquer sur moi, je ne m'en suis pas étonné, et j'ai cru que, si rien ne se produisait, c'était que je n'avais pas besoin d'être revacciné. Puis, quatre à cinq semaines plus tard, lorsque j'ai senti quelque chose se développer sur mon bras, j'ai regardé et j'ai vu là une croûte. Cela m'a surpris, mais je me suis dit : Bah ! c'est mon vaccin qui prend, après n'avoir pas voulu prendre; en voilà un vaccin paresseux, un vaccin retardataire, etc. »

Hélas! ce n'est pas là un vaccin « retardataire ». C'est là bel et bien un chancre, un véritable chancre qui vient d'éclore. C'est là le premier symptôme par leque l se traduit l'infection vaccino-syphililique.

4l4 CHANCRE VACCINAI..

Et, en effet', tout va se continuer au delà comme dans la syphilis contractée par contagion on bien comme dans la syphilis d'inoculation expérimentale.

Et, en effet, cette lésion inattendue qui, après quatre à cinq semaines, vient de se produire sur le bras (et que pour l'instant je ne vous décris pas plus amplement, parce que je me réserve d'en reprendre bientôt l'histoire clinique avec détails), cette lésion, dis-je, n'existe pas depuis plus de quelques jours que déjà un ou plusieurs des ganglions de l'aisselle correspondante commencent à se tuméfier. Voilà le bubon satellite en voie de développement.

Ainsi donc, d'une part, première étape constituée par l'incubation initiale; — puis, d'autre part, seconde étape, caractérisée par l'invasion du chancre et du bubon satellite. Tout jusqu'ici, vous le voyez, est identiquement conforme à ce qui se produit dans la syphilis commune, ordinaire. — Mais poursuivons.

Au delà, troisième étape, pendant laquelle rien autre ne se manifeste. Pour six à sept semaines, la papule croûteuse du bras et l'adénopalhie axillaire constituent les seuls accidents morbides.

Finalement, quatrième étape, inaugurée vers la septième semaine par l'explosion d'accidents multiples, disséminés, variés, qu'il est impossible de ne pas reconnaître pour des manifestations de syphilis secondaire.

De sorte qu'au total, d'un bout à l'autre de celte évolution, tout se passe exactement comme dans le cas le plus banal de syphilis par contagion ou de syphilis par inoculation. Au lieu du vaccin, on aurait inoculé sur le bras du pus de chancre ou de plaque muqueuse que les résultats n'auraient pas été différents.

VACCINE ET SYPHILIS ASSOCIÉES. \\o

Conclusion : Alors qu'on inocule à un sujet sain du vaccin chargé de contage syphilitique, et alors aussi que ce vaccin ne détermine pas d'éruption vaccinale tout en déterminant l'infection syphilitique, les symptômes morbides dérivant de cette inoculation mixte sont exactement identiques à ceux de la contagion vulgaire ou de l'inoculation expérimentale de la syphilis. — Voilà un premier ordre de cas réglé. Venons au second.

IL — Cas où la vaccine et la syphilis dérivent de T inoculation. — Ici, naturellement, forcément, les phénomènes doivent être plus complexes, puisque deux maladies vont entrer en évolution.

Or, a priori, pouvons-nous avoir quelque idée de ce qui va se produire ? Pouvons-nous préjuger quels phénomènes vont entrer en scène et surtout quelle évolution ils vont affecter? Oui, car les affections virulentes obéissent généralement à des lois dont il ne leur est permis de s'écarter que dans une faible mesure; et, en l'espèce, les lois qui régissent l'évolution de la vaccine et de la syphilis sont nettement déterminées.

Ainsi, ce que nous savons, c'est que :

i° La vaccine commence son évolution apparente dès le quatrième jour qui suit l'inoculation. Elle n'a guère en moyenne que trois jours d'incubation;

2° La syphilis, au contraire, a une incubation beaucoup plus longue, ne s'abaissant que par exception assez rare au-dessous de trois septénaires.

De là cette déduction nécessaire, à savoir :

Que, les deux maladies ayant été inoculées à la fois, au même instant, par le même coup de lancette, et toutes deux étant appelées à dérouler leurs symptômes propres, la première r/i/i entrera en scène sera la vac-

4'G CHANCRE VACCINAI..

c/'ne, tandis que la syphilis n'apparaîtra que plus tard, à échéance plus reculée.

Ce que nous savons encore, d'autre part, et d'une façon non moins cliniquement certaine, c'est que :

i° Toute l'évolution de la vaccine est comprise (à dater du jour de l'inoculation) dans un laps de trois semaines environ. Ainsi, les croûtes terminales de l'éruption tombent en général du vingtième au vingtcinquième jour, à cela près de légères variations en plus ou en moins.

2° La syphilis, d'autre part, ne commence le plus habituellement son évolution apparente que vers le vingt-cinquième jour qui suit l'inoculation; — quelquefois un peu plus tôt comme, d'autres fois, un peu plus tard; mettons, pour parler en chiffres, à échéances oscillant entre le dix-huitième et le trentième jour.

En conséquence, du rapprochement de ces divers chiffres il résulte ceci :

Que, d'une façon générale, la syphilis commencera son évolution apparente alors que la vaccine aura terminé ou sera sur le point de terminer la sienne;

Et, d'une façon plus explicite, que deux cas peuvent se présenter en l'espèce. Ainsi :

i° Si l'évolution de la vaccine a été un peu hâtive ou celle de la syphilis un peu tardive, il devra exister un intervalle de quelques jours entre la disparition des dernières manifestations de la vaccine et l'apparition des premiers accidents de la syphilis.

Supposons, par exemple, que la vaccine ait accompli son évolution le vingt-deuxième jour et que la vérole commence seulement la sienne vers le vingt-huitième jour. Dans ce cas, comme 28 — 22=6, il existera donc un laps intercalaire de six jours entre la chute des