MÉTHODES DE DIAGNOSTIC
Le diagnostic du chanere mou extra-génital, étant généralement difficile, il faudra pour l’affirmer se baser : sur les signes cliniques, sur la recherche du B. de Ducrey, la cutiréaction, enfin l’intradermo-inoculation.
a) Les signes cliniques : ce sont eux qui avant tout daivent
nous faire penser au chancre mou. Rappelons-les donc brièvement : ulcération douloureuse, à bords taillés à pic, à fond irrégulier recouvert d’un pus abondant; base molle; enfin signe des deux liserés signalé par notre maître M. le professeur Petges.
Signalons encore quelques particularités : le chancre mou des muqueuses voit très souvent ses bords de même niveau avec le fond de l’ulcération; le chancre mou des doigts excessivement douloureux peut égarer le diagnostic.
b) Recherche du bacille de Ducrey : cette recherche est considérée comme très délicate et souvent, bien qu’en présence d’un chancre mou tÿypique,il est impossible de mettre en évidence le bacille de Ducrey.
À quoi cela tient-il ?
Généralement les auteurs voulant chercher le streptobacille font leur prélèvement en un point quelconque de luleération. Or, si nous nous rappelons l'existence constante de deux liserés accolés, entourant l’ulcération, l’un externe rouge, l’autre interne gris jaunâtre, et que le liseré rouge constitue la zone active d’accroissement du chancre, la recherche du streptobacille devient ainsi, beaucoup plus aisée.
C’est en effet dans cette zone d’accroissement qu'il faudra toujours, comme le fait remarquer M. le professeur Petges, faire le prélèvement, car c’est en cette zone que se trouve le nid de culture des bacilles de Ducrey.
Coloralion : Parmi les nombreux procédés, nous indiquerons celui de Pick et Jacobson, modifié par Potier, qui donne d'excellents résultats.
Préparer une solution de bleu de méthylène en poudre, à saturation dans l’alcool à 40 %. Cette solution se conserve indéfiniment dans un flacon bien bouché à l’abri de la lumière.
Au moment de l’emploi, faire le mélange :
Solution saturée alcoolique de bleu.......... VIT gouttes Solutionidemucheine der ZICHIEERRRPEReRE V gouttes Fa SLIÉCSE ER EE AR Nr: 10 cm
Fixer le frottis à alcool-éther : 10 minutes. Laisser évaporer à l’air libre. Colorer 15 minutes. Laver et sécher. Les bacilles sont colorés en bleu e& se détachent bien sur un fond rose et bleu clair.
La constatation de streptobacilles en navettes ne suffit
pas pour affirmer le diagnostic ce chancrelle, Riou, en effet (Bullelin de Path. exolique, 1933), cite le cas d’un malade porteur d’une ulcération de la jambe dont le pus contenait en abondance des bacilles colorés en navette, certains disposés en chaînettes un peu plus grands que le bacille de Ducrey. La culture du pus, faite par le Dr Advier de l’Institut Pasteur, a montré qu'il s'agissait d’un proleus, comme en ont isolé Sacquépée et de la Vergne dans les plaies de guerre. c) Intra-dermo-réaclion : C’est Tetsuta Ito qui, en 1913, étudia le premier les réactions des organismes des chancrelleux aux inoculations intra-dermiques de cultures tuées, du bacille de Ducrey.
Il pratiqua ses recherches sur 27 individus 11 malades non chancrelleux : Réactions négatives.
D malades atteints de chancrelles : 2 réactions positives, 5 — trés fortes.
11 malades atteints de chancres mous et bubons : 11 réactions positives.
Cette réaction semble donc être spécifique et peut servir
comme méthode diagnostique.
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Mais ces premières recherches passèrentinaperçues et ce n'est que cinq ans plus tard que Reenstierna commença l’étude du bacille de Ducrey et de la cuti-réaction.
L'auteur prépare des cultures sur gélose au sang de lapin, Après développement des cultures, il recueille les colonies et les émulsionne dans de l’eau physiologique phéniquée à 0,5 %. Laisser ensuite à la glacière pendant une semaine.
Technique : Injecter dans le derme quelques gouttes de l’émulsion; au moyen d’une aiguille très fine, afin d'éviter toute irritation mécanique.
« La petite masse liquide introduite, ne détermine immédiatement que la production d’une papule de la grosseur d’un petit pois. Le lendemain on remarque souvent une réaction non spécifique et qui disparaît en quarante-huit heures. C’est pourquoi il ne faut pas juger le résultat avant deux jours. Une réaction nettement négative se montre généralement sous l’aspect d’un petit point presque invisible, Les réactions, fortement positives, montrent toujours une zone centrale élevée, de couleur sombre, rouge, entourée d’une grande zone d’un rouge plus clair ; cette dernière disparaît après quelques jours : la zone centrale au contraire peut persister environ une semaine : quelquefois on trouve, au milieu de la zone centrale, une pustule de la grosseur d’un pois ou plus. Le contenu a montré, lors de quelques examens pratiques, l'absence de bactéries ».
Les seules modifications apportées depuis, portent sur le choix des produits à injecter
a) Emulsion de Nicolle et Durand dite normale.
b) Dmelcos : émulsion semi-normale de Nicolle et Durand.
c) Rivalier emploie son antigène : strepto-bacilline pure ou brute.
d) Nicolau et Banciu partent de cultures sur milieu liquide : « ensemencer une souche strepto-bacillaire récente dans un milieu contenant, pour 2cm° d’eau physiologique, Icm® de sang humain défibriné et 3 em° de sérum humain. Séjour à l’étuve à 36° pendant quarante-huit heures. Garder
Dubroca. 1
les cultures cinq à six jours à la température du laboratoire. Décanter le liquide; filtrer sur bougie Chamberland. Répartir en fioles, stériliser par séjours répétés au bain-marie à 560, Le liquide rosé ainsi obtenu est la Ducréine, et constitue un excellent antigène pour l’intradermo-réaction. On emploie 0,2 centimètre cube par la technique de lintra-dermoréaction.
Résullals de l’intradermo-réaclion d’Ilo-Reenstierna : Les résultats de l’intradermo-réaction que nous empruntons à la thèse du Dr Le Coulant (Bordeaux, novembre 1928), montrent la spécificité d’un tel procédé.
« Reenstierna opère sur 449 sujets : 247 étaient Indemnes de chancrelles actuelles ou avouées. 5 eurent une réaction positive, 4 filles publiques, 1 vieux mulâtre brésilien. Sur 173 porteurs de lésions cliniquement chancrelleuses, 11 ne réagirent pas (l’évolution prouva que le diagnostic de 6 cas, avait été erroné) et qu’une fois, il s'agissait de chancrelle absolument bénigne. 27 avaient eu des accidents chancrelleux; 23 réagirent. »
MM. Nicolle et Durand ayant pratiqué 93 intradermoréactions (Archives Institut Pasteur, Tunis, n° 3-4, 1924), concluent que la méthode d’Ito Reenstierna est :
19 Spécifique ;
20 Constante si la lésion a déjà quelques jours;
30 Précoce (+ à partir du 7e jour de l’évolution du chancre)s
49 D'intensité proportionnelle à l’ancienneté de la lésion;
90 Capable de faire un diagnostic rétrospectif.
MM. Dubreuilh et Broustet (Ann. de dermalt., octobre 1925), constatent que « dans toutes les lésions chancrelleuses typiques nous avons obtenu des réactions positives qui, si elles n’ont fait que confirmer les diagnostics cliniques évidents, nous ont permis d’apprécier la fidélité de cette méthode. Au contraire la réaction s’est toujours montrée négative, chez les sujets indemnes de toute affection chancrelleuse ».
M. Rivalier (Revue française de dermalol. et vénérol., janvier
1925), ayant expérimenté sur 49 malades atteints, soit de chancres mous; soit de chancres mous compliqués de bubons ; soit sur des malades guéris ou atteints d’adénopathies inguineles de nature indéterminée, conclut également à la spécificité de la réaction.
MM. Nicolas, Lacassagne et Alcalay (Soc. française de dermatol. el syph., 1926), ayant pratiqué l’intradermoréaction à l’aide du Dmelcos, pensent qu'ils auraient obtenu moins de résultats douteux que s'ils s'étaient adressés à l’émulsion normale.
MM. Nicolau et Banciu, après de nombreuses expériences, concluent en faveur de la Ducréine parce que douée d’un pouvoir antigénique plus grand.
M. le docteur Le Coulant a pratiqué dans les différents services de M. le professuer Petges et M. le professeur agrégé Joulia, des intradermo-réactions à l’aide du Dmelcos. Pour fixer les idées ils comparent les dimensions des macu les et des papules obtenues à celles des têtes d’épingle, lentlles, ou pièces de monnaie. Les réactions éphémères, peu marquées, sans doute produites par des réactions protéiniques, ont été classées comme douteuses. La classification suivante a pu être ainsi établie :
19 Aucune rougeur au point d’inoculation : intradermoréaction négative;
20 Plaque érythémateuse de la dimension d’une tête d’épingle ou lenticulaire, ou d’une pièce de 50 cm. intradermo-réaction douteuse.
30 Zone érythémateuse de la dimension d’une pièce de 1 fr. en argent, ou papule de la dimension d’une pièce de 50 cm. : réaction marquée.
49 Plaque érythémateuse de la dimension d’une pièce de 5 fr. en argent centrée par une papule de la dimension d’une pièce de 50 cm. : réaction positive nette.
L'écueil de ce procédé diagnostique, semble provenir de ce fait qu'il est parfois difficile d'établir une démarcation entre une réaction douteuse et une réaction négative.
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Sur 77 malades non chancrelleux, MM. les professeurs Petges, Joulia et M. le docteur Le Coulant, obtiennent un résultat de 89 % de réactions négatives, cadrant avec ceux obtenus par les autres expérimentateurs.
Les mêmes auteurs prirent ensuite 23 malades atteints de
chancres mous. Ils obtiennent
8 réactions négatives;
5 réactions douteuses.
7 réactions marquées.
3 réactions positives nettes.
Ce qui correspond à un pourcentage de 56 % de négatives.
De tous ces résultats, il apparaît que la valeur diagnostique de l’intradermo-réaction parait réelle. Malheureusement elle ne présente pas un caractère de constance absolue, aussi faut-il la confronter avec la clinique.
Il est en outre intéressant de noter que cette intra-dzrmoréaction fournit d’intéressantes précisions sur le mode de traitement à instituer. Des travaux de Teissier, Reïlly et Rivalier, nous pouvons conclure que
« Si lPintradermo-réaction est fortement positive, 1l y a intérêt à pratiquer la protéinothérapie spécifique. Les réactions générales sont fortes. Le malade guérira vite. Si l’intradermo-réaction est négative, les auteurs conseillent de ne pas instituer la médication générale, mais d'attendre que l’apparition de l’allergie permette à la médication de choc de donner toutes ses ressources curatives.
Toutelois, la valeur pratique de cette réaction peut être amoindrie par ce fait qu’elle persiste indéfiniment.
INTRADERMC-INOCULATIONS DES LÉSIONS CHANCRELLEUSES
Ravaut et Rabeau ayant eu l’occasion de pratiquer des intradermo-inoculations, avec des produits frais tirés du chancre où de son bubon, ont été frappés de la fréquence beaucoup plus grande des résultats positifs que de celle observée dans les cuti-réactions habituelles. Cette méthode étant nouvelle, nous croyons utile d'emprunter à Ravaut la technique employée.
€ S'il s’agit d’un chancre, nous grattons la surface avec un vaccino-style et diluons dans un peu d’eau cette sérosité; s'il s’agit d’un bubon, nous extirpons par ponction quelques gouttes de ce pus. Ces produits sont aussitôt rémoculés au bras à la dose de 2 à 6 gouttes comme dans une intradermoréaction ; au-dessous, nous pratiquons une scarification comme on le fait d'habitude pour le repiquage du chancre mou, et déposons à sa surface quelques gouttes du même matériel; l’on recouvre ensuite d’un verre de montre.
Quelquefois les deux inoculations marchent de pair et sont positives. Mais souvent la cuti-inoculation est négative alors que l’intradermo-inoculation est positive et c’est là tout l'intérêt de cette méthode.
Les lésions produites par cette intradermo-inoculation varient depuis la simple papule jusqu’au nodule nécrotique qui se développe en 3 à 6 jours selon la virulence du produit inoculé. Dans les cas types, il se forme au point d’introduction de Paiguille et au centre du nodule, en 48 hetres, une petite vésicule purulente qui se nécrose e£ donne lieu souvent en 3 à 6 jours, à un chancre mou typique de réinoculation; 1l n’est pas toujours facile de retrouver des B. de Ducrey. Si
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le produit est peu virulent, ces chancres de ‘émoculation vont rétrocéder rapidement et spontanément » (Ravaut, Bulletin, 1930).
Cette méthode aurait permis de constater :
19 La supériorité de ce mode d’inoculation sur la cutiinoculation habituelle ;
20 La possibilité de démontrer la nature chancrelleuse, de certaines lésions torpides dont le diagnostic de chancrelle est discutable, ainsi que de certains bubons sans porte d’entrée visible ;
30 Des différences de degré de virulence, la durée d’incubation et d’évolution de certaines lésions chancrelleuses.
