CARACTERES GÉNÉRAUX DES CHANCRES MOUS

Nous voulons, dans un court résumé, indiquer succinctement les signes habituels, classiques, du chancre mou.

Inoculalion : De 24 h. à cinq jours.

Période de début : Si nous inoculons du pus chancrelleux à la lancette, le début se fera par une pustule; mais si le pus est déposé sur une solution de continuité de lépiderme, cas qui est le plus fréquent, le début se fera par une ulcération.

Cette dernière se présente, en petit, comme celle que nous décrivons à la période d’état.

Cependant le chancre des muqueuses, se borne à une simple ulcération, dont les bords sont de niveau avec les parties voisines, et en général ulcération de peu d’étendue.

Au contraire, le chancre cutané se manifeste sous la forme d’une pustule ecthymateuse, douloureuse, dont la base engorgée s’entoure d’une zone congestive.

On peut encore observer des débuts, boutonneux, acnéique, folliculaire, de même qu’une forme bulleuse. Quant à la forme phlegmoneuse, débutant directement par un abcès, elle est, véritablement rare.

Période d’élat : Vers le 5e jour, le chancre parvient à sa période d’état. La forme de l’ulcération est en général ronde. Cependant cela n’est pas absolument la règle : elle peut être en effet subordonnée à une lésion préexistante (ulcérations, fissures) où au lieu de sa production. C’est ainsi que les chancres du fourreau sont généralement ovales, allongés de haut en bas, sans doute, dit Jullien, parce que le pus qu’ils sécrètent, se ramasse à la partie inférieure de l’ulcère.

Les bords sont sinueux, dentelés et, fait particulier, ils

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sont entamés à l’emporte-pièce, taillés à pic et même décollés.

I nous faut maintenant insister sur un signe méconnu sur lequel notre maître, M. le professeur Petges, a attiré particulièrement l’attention : c’est le « signe du liseré ». « On décrit classiquement, dit M. le professeur Petges, à la limite externe du chancre mou une aréole rouge, comparée à celle de l’aphte ou de la pustule varicellique. C’est une zone inflammatoire commune à beaucoup d’ulcérations. Il existe un signe, qui appartient en propre au chancre mou, et qui est caractérisé par l'existence constante, non pas seulement d’une aréole, mais de deux liserés concentriquement accolés, l’un externe rouge, l’autre interne gris jaunâtre. Leur grosseur rappelle le gros fil dit cordonnet. Le liseré rouge est constitué par la zone active d’accroissement du chancre; c’est Le nid de culture, en surface, des streptobacilles. Le liseré gris jaunâtre est la trace laissée par l'infection qui a gagné excentriquement, et laissé derrière elle l’ulcération nécrotique.

» C’est le témoignage du processus ulcéreux.

» La recherche du bacille de Ducrey, considérée comme délicate en règle générale, est facile si le prélèvement est fait au niveau du liseré rouge, qui n’est pas le pus et les débris sphacélés.

» Ce même signe du liseré existe d’ailleurs sous une forme différente dans le fond de l’ulcération qui est parsemé de petits points rouges, en godets, visibles à la loupe, recouverts du coagulum purulent jaunâtre qui tapisse le chancre.

» Ce « signe des deux liserés » est un des meilleurs pour différencier. le chanere mou du chancre induré, de lherpès, et des autres ulcérations génitales. Il est constamment fidèle et mérite d’être signalé. »

Le fond du chancre mou est irrégulier, vermoulu, recouvert par une fausse membrane grisâtre, d'aspect couenneux et persistant pendant toute la période d’état.

Quant à la base, on a coutume de dire qu’elle est molle, la différenciant ainsi de celle du chancre syphilitique, qui est

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dure. En fait, elle ne diffère pas de celle d’une plaie vulgaire, qui présente parfois, lorsque l’inflammation est importante, une sorte de dureté. Cette dureté peut même se rencontrer lorsque les tissus présentent une certaine densité. De plus il faut compter avec les nombreux traitements que font beaucoup de malades, et qui ont pour but de déformer la plaie au point de la rendre méconnaissable, et de lui donner souvent de réelles indurations : tel est le cas du traitement par le chlorure de zinc, la potasse, et surtout le chromate de potasse et le sublimé.

La dureté, disent les auteurs classiques, n’est pas l’induration; cela est évidemment juste. Néanmoins, il faut se méfier de ce signe difficile à reconnaître, surtout en des mains non suffisamment exercées.

Un des traits caractéristiques du chancre mou, est de fournir une abondante suppuration. Ce fait seul, au dire de Lee, suffirait à le distinguer du chancre infectant, sur lequel aucun globule purulent ne serait jamais rencontré. Enfin, le chancre simple est douloureux. Il est surtout sensible aux attouchements, aux pressions, aux tiraillements qui déterminent facilement des hémorragies à sa surface. La durée de la période d’état est des plus variables : il est rare qu’elle soit moindre de quatre semaines; elle peut se prolonger des mois, parfois même des années.

Réparation : L’ulcération cesse de s’étendre, les bords devenus plus réguliers se recollent et s’affaissent, le fond se recouvre de bourgeons.

Nous sommes en période de réparation, et à moins de complications, le chancre arrive bientôt à la guérison. Existet-il une cicatrice ?

En général, la majorité des auteurs sont d'accord pour l’affirmer. Cependant, Achille Dron, dans le Lyon Médical 1873, t. XII, p. 330, prétend le contraire.

« En m'appuyant sur les faits que j'ai observés, écrit-il, j'affirme que dans un mois le chancre simple peut se cicatriser sans pansements, et sans laisser une cicatrice qui permette d’en constater l'existence au bout de ce temps. »

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L'absence de cicatrice ne saurait done avoir de valeur, au point de vue de la non-existence d’un chancre mou.

Complications : Nous ne ferons que citer les complications principales du chancre mou : inflammation, gangrène, phagédénisme, bubons, adénites, lymphites, nous réservant le droit d’y revenir à propos de chaque catégorie,

Nous diviserons les chancres mous extra-génitaux, en

19 Chancres céphaliques ;

20 Chancres des membres supérieurs;

30 Chancres du tronc et de l'abdomen;

40 Chancres des membres inférieurs.

Nous ne comprendrons pas dans notre classification, les chancres de l’anus, qui en somme ne sont que des localisa-

tions péri-génitales, et non extra-génitales. 1° Chancres céphaliques.

Il est intéressant, à propos des chancres simples céphaliques, de rappeler les idées qui furent autrefois émises à leur sujet. Chose qui nous semble extraordinaire, l’existence du chancre céphalique, était niée par les médecins de la première moitié du xixe siècle.

Ricord prétendait que le chancre simple ne s’observait jamais à la tête, parce qu'il était inapte à s’y développer. Fournier, qui était alors son interne, contribua à accréditer cette opinion erronée, en se basant sur 150 cas de chancres céphaliques, sur lesquels pas un n’était simple. «€ Le chancre simple, écrira-il plus (ard, est prodigieusement rare dans la région céphalique, On dit l’y avoir observé, je veux le croire mais toujours #st-l que, pendant toute ma carrière, déjà longue, je ne l’ai pas rencontré une seule fois, et cependant ce n’est pas faute de lavoir cherché. » (Ch. extra-génitaux, (DR 0123)

Il faut arriver en 1857 aux inoculations de Rollet, pour

avoir la démonstration expérimentale de la possibilité de cette localisation, Cest ainsi qu’il inocula le pus d’un chancre simple, inoculé à la région mastoïdienne, et le réinocula avec succès au bras du malade, démontrant ainsi que la région n'avait aucun pouvoir de transformation, ce que certains prétendaient,.

M. Jeanselme en 1893, soumettant tous les cas signalés à une critique sévère, en publie une dizaine de cas.

Palazy poussant ses recherches jusqu'en 1914 en décrit une quarantaine.

Raretlé. — Ce chancre, qui au point de vue clinique présente un intérêt si considérable, existe mais est peu fréquent. On a cherché à élucider les raisons de cette rareté.

D’après Jullien, la majorité de ces chancres ont pour origine des rapports anormaux de la bouche et des organes génitaux. Or, si le le chancre syphilitique parcourt parfois des périodes sans être soupçonné, soit par le porteur, soit par autrui, le chancre simple s'accompagne d’ulcération à grands fracas, suppurant et inspirant assez de répulsion pour interdire les rapports ab ore.

Raveut prétend que le virus a plutôt une affinité pour la peau que pour les muqueuses. En effet, dit-1l, le chancre du prépuce s'étend volontiers vers lä partie cutanée du prépuce. Le chancre mou du frein, progresse généralement vers la partie cutanée du fourreau, prenant la forme dite « en raquette ».

Le chancre anal se multiplie sur la région ano-cutanée et n’atteint jamais la muqueuse rectale.

Enfin, il faut invoquer le rôle de la température élevée de la cavité buccale, qui doit gêner le développement du germe. Il en est de même du balayage incessant par la salive

qui joue en même temps un rôle antiseptique.

Etiologie. — Les chancres simples céphaliques sont dus surtout aux rapports génitaux buccaux; aux grattages par mains souillées. La contagion peut être analogue à celle de la syphilis et peut se faire par les verres, les pipes, etc.

Une solution de continuité de la région est nécessaire.

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Signes. — Les signes ont-ils quelques points particuliers ?

On retrouve ici, une ou plusieurs ulcérations à base molle, à bords taillés à pic. Le fond, irrégulier, est le siège d’une abondante suppuration.

Les dimensions sont en général restreintes : elles vont de la grandeur d’une petite lentille à une pièce de dix centimes en bronze. |

Parfois, lorsque l’ulcération siège sur les muqueuses, les bords au lieu d’être taillés à pic peuvent être au même niveau que le fond de celle-cr.

Ces ulcérations sont très douloureuses; la parole ainsi que la mastication sont gênées.

Le diagnostic du chancre simple céphalique est très difficile car, en général, on n’y pense pas. Il faudra s’en méfier lorsque l’on voit plusieurs ulcérations douloureuses purulen- Les, surtout si elles coïncident avec des chancres génitaux.

Durée. — La durée de ces chancres est variable. Parlant de la durée du chancre simple génital, Fournier, dans un article du Diclionnaire Jaccoud, s'exprime ainsi : « La durée du chancre simple est susceptible de grandes variations. Elle n’est Jamais moindre de quatre à cinq semaines. Elle atteint quelquefois deux à trois mois, il est rare qu’elle dépasse ce terme. Exceptionnellement enfin, elle prend des proportions plus considérables, mais ce n’est jamais que dans le cas de complications phagédéniques qu’on voit le chancre revétir les allures de la chronicité et persister des années entières. » Si nous récapitulons nos observations, on constate que la durée des chancres simples céphaliques est généralement conforme aux données ci-dessus.

Il faut cependant noter qu’assez souvent, ils ont une tendance à la bénignité, et aux cicatrisations rapides « comme s'ils rencontraient un mauvais terrain sur lequel ils ne seraient pas aptes à acquérir les proportions qu'ils revêtent ailleurs ».

Diagnostic différentiel. — Si les chancres céphaliques furent regardés comme une rareté, c’est que souvent ils furent confondus avec des chancres syphilitiques.

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Voici, rapidement énumérés, les principaux signes qui permettent de les différencier au point de vue de la clinique :

I. Le chancre simple est presque toujours multiple; le chancre syphilitique est unique en général.

IT. L’ulcère produit par le chancre simple est un ulcère à contours irréguliers, très creux, sensible au toucher et aussi spontanément. L’ulcère syphilitique, au contraire, a ses contours plus réguliers, plus circulaires et, de plus, complè. ment indolents.

IIT. Les bords de l’ulcère du chancre simple sont taillés à pic, déchiquetés, nettement décollés ; ceux du chancre syphilitique sont à peine visibles, se continuant presque de plainpied avec les tissus avoisinants, à moins que ce chancre ne devienne ulcéreux.

IV. Le fond du chancre mou est inégal, anfractueux, avec un écoulement de pus très abondant. Le syphilitique a le fond recouvert d’une fausse membrane, pas de pus mais un iéger écoulement sanieux.

V. La base du mou est souple, le syphilitique repose sur une base indurée.

VI. L’adénopathie est monoganglionnaire dans le chancre mou, elle est polyganglionnaire dans le syphilitique.

VIT. Enfin, rappelons-nous du signe du liseré, décrit précédemment.

Nous nous proposons maintenant de faire le diagnostic différentiel, suivant les régions où l’on peut rencontrer le chancre mou céphalique.

A. Lèvres. — Le chancre mou des lèvres doit être différencié du :

10 Chancre syphilitique : Outre les caractères énumérés plus haut, il nous faut établir une différence avec les syphilides ulcéreuses dela période secondaire. Leurs formes très variables peuvent ressembler à des chancres mous; elles sécrètent un véritable pus pouvant ressembler à celui du chancre simple; mais l’évolution en est beaucoup plus lente, la forme ne se modifie qu'avec peine. Il faut se baser sur les

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accidents concomitants, les commémoratifs, le laboratoire,

90 Cancer des lèvres. — On ne rencontre ici que peu de difficultés, l’ulcération présente un fond inégal, déchiqueté. Bourgeonnante, elle saigne au moindre contact. Les bords sont plus ou moins saillants, fréquemment renversés au dehors. On note parfois un certain degré d’induration.

L'évolution est lente; une biopsie s'impose.

B. Gencives. — 19 Avant toute chose, il faut différencier les chancres mous, des ulcérations produites par les dents cariées.

20 Stomatite toxique. — La fétidité de l’haleine, la gêne de la déglutition, la salivation abondante nous mettront sur la voie. Mais il faudra surtout faire appel aux commémoratifs, lesquels nous faciliteront le diagnostic.

30 Stomatite ulcéro-membraneuse. — Nous sommes ici en présence d’une ulcération dont la surface présente des granulations d’un rouge vif. On note un engorgement ganglionnaire volumineux, la salivation est augmentée, l’haleine est fétide. La pâleur, l’adynamie sont très prononcées, et la fièvre est constante.

C. Langue. — 19 Ulcéralions dentaires. — Elles peuvent prêter à erreur. Cependant l’ulcération se trouve vis-à-vis d’une dent cariée, et 11 y a absence habituelle d’adénopathie,

20 Aphtes. — Les aphtes se présentent comme des excavations en cupules, dont le fond est jaune serin. Elles sont, de plus, bordées d’un liseré rouge, en rien comparable au signe des lisérés observé dans le chancre mou.

L'évolution est très rapide, la sensibilité très vive.

3° Tuberculose. — Le diagnostic différentiel est quelquefois difficile à faire. En effet, nous rencontrons souvent des ulcérations multiples, sensibles, sans induration.

Les bords sont décollés, Laiillés à pic, le fond est jaunâtre, inégal. L’engorgement ganglionnaire n'existe pas. Seulement, on observe la présence fréquente, autour de l’ulcère, de petits modules saillants, gros comme une tête d’épingle, appelés nodules de Féréol. Enfin, la présence de points jaunes de Trelat est encore plus fréquente.

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La recherche des bacilles de Koch, sur le raclage des ulcérations peut trancher le diagnostic.

D. Amygdales. — 19 Amygdalite ulcéro-lacunaire signalée par Fournier : Ulcérations plus ou moins profondes, semblables au chancre mou. On n’observe pas d’adénopathie.

L’ulcération vidée de son pus, est creuse, déchiquetée, à fond rose.

Les examens bactériologiques sont souvent nécessaires pour nous donner une réponse exacte.

20 Angine herpétique. — Présence de vésicules rompues d’herpès, avoisinant avec des vésicules intactes. On les rencontre sur le voile du palais, la langue, les lèvres, en même temps que sur les amygdales.

On note encore de la fièvre, et un mauvais état gastrointestinal.

39 Enfin, il faudra éliminer la diphtérie, les plaques muqueuses, ce qui en général est chose facile.

Siège de prédilection des chancres céphaliques.

Chatin, dans sa thèse (Paris 1900), les classait dans l’ordre suivant :

ChancresdeslIeNTes an nr rue 11 CHNRCLACORIONCON ES EE MAR rene 6 HÉSITER EE à IC COLE PER de ne À) HSE CARE EAP OA CT ORAN EE if INC PR TUE ET à I OrEICSr- Dee nr amer ra n N ee Î COROINE MN ER AA RON TES Mens !l ARNO RES re PER DATE mn eo cte 1!

Cette statistique semble être aujourd’hui un peu faible, surtout en ce qui concerne les chancres de la langue. En effet sur les 16 observations de chancres céphaliques que nous publions, nous rencontrons 7 chancres de la langue.

Evolutions. — Nous avons déjà dit que les chancres mous céphaliques évoluaient généralement vers la guérison, beaucoup plus vite que les chancres siégeant sur les autres parties du corps.

La seule complication que nous ayons pu relever dans nos observations est un cas de gangrène évoluant chez un chancre mou douteux.

Observons-nous des complications lymphatiques ?

Si les chancres céphaliques sont rares, rarissimes sont les bubons qui les compliquent.

Il n’existe que deux cas connus de bubon suppuré céphalique net.

10 Le cas de Huebbenet en 1858, qui avait inoculé le pus d’un chancre simple, près de la commissure labiale gauche d’un individu qui, une dizaine de jours après, présenta une adénite parotidienne suppurée.

2° Voici ensuite le résumé succinct de Pobservation publiée en 1896 par MM. Emery et Sabouraud :

Chancre simple de la verge avec bubon ramolli dans chacune des aines. Ulcération de la langue sur la face dorsale de la pointe.

Adénopathie sous-maxillaire fluctuante.

Palazy, dans sa thèse (Lyon, 1919-1920), sur 39 cas rassemblés, observe les complications suivantes

Bubon suppuré

eee SR SE TR see JR | Ganglions hypertrophiés et douloureux ....... 4 AMÉTILES IÉS TORRES ee ; 8 Réaction quille ounonnoreRrPerRe re 26

Soit une réaction dans 38 % des cas; alors que Jullien, dans les chancres génitaux observés des réactions dans 57 © des Cas.

Sur nos 16 observations publiées, nous constatons seulement 3 cas de ganglions hypertrophiés et douloureux.

OBSERVATIONS

Nous ne nous proposons ici, que de publier les observations trouvées éparses dans la littérature, nous réservant le droit de mettre en un tableau unique, celles déjà rassemblées dans les travaux précédents,

Chancres céphaliques primitifs.

Observation I

Chancrelle de la langue (Annales des maladies vénériennes, Milian, août 1929).

Homme de 45 ans, venant consulter pour une ulcération très douloureuse de la langue datant de cinq jours.

Ulcération oblongue de la dimension d’une pièce de un franc, à double liseré rouge vif et jaunâtre ayant évolué rapidement sans réaction ganglionnaire.

L'examen bactériologique montra des bacilles de Ducrey. La guérison fut obtenue en une semaine par des attouchements avec

une solution d’acide chromique, au dixième.

Observation II

Chancres mous des muqueuses : lingquale ‘el WMabiale (Milan, Revue { LE ) française de Dermalo el Venero, avril 1931).

Ulcération voisine de la commissure labiale avec inoculation en face sur la langue.

Présence de bacilles de Ducrey.

Guérison facile par le chlorure de zinc.

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Observation III

Chancres mous de la langue el du nez (Paul Chevalier et Jean Bernard),

(Bullelin de Dermalo el Syphiligraphie, n° 1, janvier 1931).

Mme F.., 33 ans, entre à l’hôpital Cochin le 11 janvier 1950. Syphilis en 1928.

Le 1er janvier la malade a constaté sur le bord droit de la langue une petite ulcération de la taille d’un pépin de raisin. Cette petite ulcération suppurait légèrement. Malgré les bains de bouche à Peau oxygénée, l’ulcération s'étend peu à peu, jusqu’à revêtir l’aspect qu'elle à aujourd’hui. Le 3 janvier un traumatisme léger semble déterminer une plaie sur le dos du nez, plaie peu étendue et peu profonde. Cette plaie ne se cicatrise pas les jours suivants, et vers le 7 ou 8 janvier, commence à suppurer.

Elle présente actuellement

10 Une ulcération de la langue;

29 Une ulcération du nez;

30 Une petite érosion sous-narinaire droite.

La lésion linguale est allongée dans le sens antero-postérieur; elle n’a pas la forme absolument ovalaire : son extrémité postérieure est aiguë, l’antérieure est arrondie.

Elle mesure environ deux centimètres de long. Très étroite elle est plus profonde que large. Ses bords sont minces, nettement décollés à la partie postérieure de l’ulcération. Le fond est creux. On déterge difficilement sa surface qui est grisâtre, jaunâtre, suppurante. L’ulcération est entourée d’une zone rouge, très æœdématiée, violacée par places.

Toute la périphérie est ainsi cernée, mais en avant, une sorte de bourrelet surélevé limite l’ulcération.

Ce bourrelet porte la marque des dents placées en regard. Toute cette lésion qui ne gène guère la malade n’est que très légèrement sensible au palper. Aucune induration. Les tissus sous-jacents sont souples. Le reste de la langue, la muqueuse buccale paraissent sains. L’ulcération du dos du nez, siège sur l’arête médiane, à 2 cm. environ de la ligne des sourcils. Elle est ovalaire, allongée

de haut en bas, mesurant à peu près deux centimètres de long, sur