B. — INTERVENTIONS RADICALES

Le traitement des chondromes malins rentre dans le cadre des opérations pour cancers du larynx : nous ne nous en occuperons pas 101, el nous bornerons notre

étude aux chondromes bénins.

1° Indications opératoires.

On pourrait poser,en principe, que, dès que le diagnos-

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ic de chondrome du ericoïde est établi, l'indication de l'opération radicale est nettement posée. En effet, comme nous l'avons vu, ce n’est qu’à une période déjà avancée de l'affection, que les malades viennent consulter. À ce moment, 1ls présentent déjà des troubles de la phonation et de la respiration, assez importants pour justifier un traitement actif. Il sera très exceptionnel d’assister aux débuts de la maladie, alors que le petit volume de la tumeur permet de rester dans l'expectation. Il résulte de là que tout chondrome du cricoïde doit être traité par l’ablation.

2° Contre-indications.

Le mauvais état général, l’âge avancé ne paraissent pas constituer des contre-indications. Le péril respiratoire, causé par toute lésion laryngée sténosante, est tellement pressant que toutes les conditions relatives à l'état général ou local disparaissent devant lui, et ne sauraient être prises en considération.

3° Manuel opératoire.

a) ABLATION PAR LES VOIES NATURELLES

La bénignité des chondromes peut parailre très favorable à l'emploi des méthodes endo-laryngées. La technique de ces opérations, leur instrumentation sont aujourd hui tellement parfaites, qu'on est assez porté à les utiliser contre une tumeur avasculaire et sans malignité. Il semble pourtant que cette voie ne puisse

guère être employée, et cela lient au siège sous-glot-

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tique de la tumeur. En effet, il serait assez difficile pour ne pas dire plus, d'exercer des prises solides et efficaces sur une masse, que recouvrent en partie les lèvres de la glotte. La difficulté s'accroît du fait que la lésion s'implante par une base large et fait corps en quelque sorte avec le cartilage lui-même, M. Garel a essayé de pratiquer l’ablation endo-laryngée : il ne put y parvenir, dut renoncer à toute tentative de cet ordre, el ne pense pas qu'elle puisse jamais donner de résultat important.

b) ABLATION PAR LA VOIE CERVICALE

On aura recours a la laryngotomie. Signalons pourtant que Ehrendorfer et Hartleib ont abordé le chondrome par la voie extra-laryngée. Cette manière de faire ne serait justiciable, que si la tumeur s'était développée, tout à fait en dehors du larynx, sans rétrécir la lumière de ce conduit. Or, nous avons vu que c'était là une exception. Ajoutons, du reste, que si ces auteurs ont cru intéressant d'opérer sans ouvrir les voies aériennes, 1ls ont en réalité fait courir à leur malade des chances beaucoup plus sérieuses : 1l y eut dans l'observation de Hartleib secuon du récurrent. Sauf le cas où la tumeur aurait pris un développement extra-laryngé, nous pensons que la laryngotomie constitue la voie la plus régulière, la plus directe et la moins grave.

C) ABLATION PAR LARYNGOTOMIE 19 Manuel opératoire

Deux cas se présentent : ou bien le malade a déjà dû

être trachéotomisé, ou bien sa région cervicale est intacte.

Dans le premier cas, on profitera de la sécurité donnée par la canule et on fera la laryngotomie.

Dans le second cas, une première question se pose. Doit-on faire une laryngotomie simple où bien fera-t-on préalablement une lrachéotomie. Nous donnons la préférence à la laryngotomie simple et pensons que les conditions très spéciales ici, de l'intervention intra-laryngée ne rendent pas nécessaire la trachéotomie. En effet, celle-c1 se propose surtout d'assurer la respiration, de prévenir la chute du sang et des liquides dans le poumon, au cours de l'intervention et dans les jours qui suivent. Or, ici ces dangers ne sont nullement à redouler, grâce au siège sous-glottique, à la limitation, à la nature avasculaire de la tumeur. Nous préconisons donc la laryngolomie sans trachéotomie

préalable.

Premier Temps : Laryngotomie simple. — Le malade aura été disposé, anesthésié, préparé avec les précautions ordinaires sur lesquelles nous ne nous étendrons pas.

On a proposé des laryngotomies économiques: nous ne pensons pas qu'elles aient beaucoup d'avantages et la thyrotomie verlicale médiane, avec section de la membrane crico-thyroïdienne est le minimum qu'on puisse faire, étant donné la situation ordinaire de la tumeur sur le chaton cricoïdien. La plupart des auteurs ont recommandé de respecter le cartilage cri-

coïde, car sa section détermine, dit-on, des troubles

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vocaux ultérieurs gênants. Si done on pouvait se dispenser de sectionner ce cartilage, 1l faudrait le respecter, mais 1l semble qu'on aurait le plus souvent un jour insuffisant sur la tumeur, et que dans la plupart des cas, la taille laryngée devra sectionner le cricoïde, On fera done suivant le manuel opératoire bien connu :

1° Incision de la peau du milieu de l'os hyoïde jusqu'aux premiers anneaux de la trachée ;

2° Libération des deux lèvres de la plaie; pincement et ligature des quelques veines sectionnées :

3° Isolement parfait du raphé laryngé et des premiers anneaux de la trachée ; section des aponévroses superficielle et moyenne. Hémostase extrêmement soigneuse de tous les vaisseaux qui donnent ;

4° La plaie étant parfaitement exsangue, ponction de la membrane crico-thyroïdienne et section du thyroïde, exactement sur la ligne médiane, soit avec une paire de forts ciseaux, soit avec la cisaille spéciale de Moure. Section de la membrane thyro-hyoïdienne.

Des écarteurs appropriés ouvrent largement la cavité du larynx, et permettent de voir exactement la tumeur. Le miroir frontal, ou tout autre éclairage artificiel, bien concentré sur la région, sera, dès maintenant, du plus grand secours. On voit à ce moment si le jour est suffisant, ou s’il est nécessaire de seclionner le cricoïde, Cette section sera effectuée si nécessaire.

Deuxième temps : Ablation de la tumeur. — Si la tumeur était pédiculée, ce qui n'a Jamais été observé, un coup de ciseaux ou de bistouri sectionnera ce pédicule.