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Les tumeurs sessiles seront attaquées par le bistouri, les ciseaux, la curette, et ces manœuvres seront effectuées de façon à enlever tout le tissu néoplasique, en respectant le tissu cartilagineux normal du chaton cricoïdien, de façon à laisser intactes en haut les articulations crico-aryténoïdiennes, en arrière la paroi pharyngo-laryngée. Il s'agit uniquement dans les cas typiques de rétablir le calibre normal du larynx, et non de poursuivre une tumeur dont on craint la repullulation. Dans les cas complexes, où le chondrome pousse des prolongements à distance, l'intervention serait atypique. Elle donnerait lieu alors à des manœuvres qu'on ne peut prévoir d'avance, et qui seraient indiquées par l'importances des lésions.

L'hémorragie sera nulle où insignifiante dans les cas de chondromes purs. Le tamponnement, l’adrénaline, l'emploi du thermo-cautère assureront l’hémostase. Quand tout suintement aura cessé, on s’assurera avec soin que l'opération est complète, et on procèdera à la fermeture du larynx.

Troisième temps : Suture du larynx. — On rapproche les deux lames du thyroïde en les juxtaposant avec soin, dans la situation même qu'elles occupaient avant la section, de façon que les lèvres de la glotte soient mathématiquement sur le même plan. D'un seul coup, au moyen d'une aiguille un peu forte ou, si le cartilage est ossifié, d’un petit perforateur, on traverse les deux lames du thyroïde, vers le milieu de sa hauteur, en évilant par conséquent les cordes vocales, On passe un catgut un peu fort, et on le noue. Un point de

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calgut fin suturera la membrane crico-thyroïdienne et la thyro-hyoïdienne; 1l n’est pas utile de suturer le cricoïde. Par dessus, on rapprochera ou on fermera complètement les parties superficielles; il semble plus prudent de ne pasles suturer entièrement, afin d'éviter l’emphysème qui pourrait survenir, si la suture de l'arbre aérien n’était pas hermétique. Pansement

approprié.

Laryngotomie avec trachéotomie immédiate. — Nous venons de décrire une intervention idéale, dans laquelle les voies aériennes sont ouvertes seulement pour l’ablation de la tumeur et sont fermées immédiatement après. Cette opération extrêmement séduisante, n'est pas toujours permise, et si les manœuvres intralaryngées sont rendues un peu longues, complexes et, surtout, si elles doivent être hémorragiques, il faut recourir à une intervention moins brillante, mais plus sûre.

L’incision sera faite comme précédemment, mais prolongée jusqu’au voisinage de la fourchette sternale, on dénudera le larynx et la trachée, de façon à pouvoir faire une trachéotomie. On pratiquera celle-ci un peu bas, en laissant au moins un et, si possible, deux ou plusieurs anneaux de la trachée intacts au-dessous du cricoïde ; la canule sera introduite et on emploiera avec avantage la canule aplatie de Moure, qui ménage mieux que les appareils ordinaires l'intégrité de la trachée. A partir de ce moment la respiration et l’anesthésie se feront par l'orifice de la canule.

On fera alors comme ci-dessus la laryngotomie : un

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tampon de volume approprié un peu serré, sera introduit par la brèche laryngée, tout contre la canule de façon à exelure momentanément les voies respiratoires et à empêcher la chute du sang et des liquides dans les bronches.

On pourra dès lors en toute sécurité procéder à l’ablation de la tumeur et à toutes les manœuvres intralaryngées nécessitées par l’étendue des lésions.

L'ablation terminée, on pourra adopter, suivant l'état des parties, l’une ou l’autre des lignes de conduite suivantes :

1° Ou bien si tout est parfaitement satisfaisant et si l’on n'a aucune crainte, restaurer complètement les voies aériennes par suture de la laryngotomie et de la trachéotomie ;

2° Ou bien si les dégâts sont un peu étendus, la plaie opératoire suintante, on sera réduit à tamponner le larynx et à laisser en place la canule ;

3° Ou bien enfin, mais cette conduite parait peu justifiée, fermer le larynx en laissant la canule ; cette manière de faire prémunit seulement contre l'asphyxie et n'empêche pas la chute des sécrétions de la plaie laryngée dans l’arbre aérien et n’a done que de très rares indications.

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OgsEervatioN Î

(Travers, Medico-chir. Transactions, 1816.)

Une femme de cinquante ans, bien portante, contracte des troubles laryngés qui, en six mois, deviennent tels que la déglutition même était difficile et douloureuse.

A gauche, l’amygdale agrandie à laquelle la malade attribuait la souffrance fut enlevée. L'index sentit dans la gorge une proéminence sur tout le canal, sauf à gauche et en arrière.

On introduisit là une sonde urétrale; mais chaque effort pour l’extraire était sans succès, et la malade mourut le soir même.

L'autopsie montra une saillie des deux thyroïdes et du cricoïde ossifiés. La compression du pharynx par la tumeur mettait obstacle au passage des aliments, et une ligne circulaire était vue sur la paroi post-pharyngée correspondant à l'hypertrophie du cricoïde. Les autres cartilages aériens ne paraissent que faiblement atteints; pas d’hypertrophie du corps thyroïde, plus ferme et ossifié par places.

OgservarioN Il

(Gintrac in Cruveilhier, Analomie pathologique, 1852.)

G..., homme de viagt-huit ans, toux et dyspnée habituelles, respiration difficile accompagnée de sifflement comme si l'air avait traversé une ouverture étroite. Quelques jours avant la mort, après des courses fatigantes et l'usage d'aliments excitants, augmentation de la toux et de la dyspnée; plusieurs accès de suffocation avec quintes de toux prolongées; le malade meurt asphyxié pendant un de ces accès.

Aultopsie. — Le larynx présente un rétrécissement très considérable de sa cavité à sa partie inférieure ou sous-glottique, qui n'avait environ qu'une ligne de diamètre. C'était aux dépens du cartilage cricoïde concentriquement hypertrophié qu'avait lieu ce rétrécissement ; étroit et mince en avant, ce cartilage offrait en arrière et sur les côtés une épaisseur de 8 à 9 lignes. Sa sur-

face externe était inégale et bosselée; son bord inférieur présentait des saillies considérables et des échancrures profondes. Les articulations cricothyroïdiennes étaient soudées. La structure du cricoïde était en outre altérée; sa substance était intérieurement ramollie et comme fongueuse.

Elle n'offrait aucune trace d'ulcération ou de suppuration; elle n'était irriguée par aucun vaisseau, était renfermée de tous côtés par une lame cartilagineuse mince, dense et presque osseuse. Au niveau du rétrécissement, la muqueuse était plus épaisse; elle était renforcée dans cette partie par une couche de tissu cellulaire dense qui l'unissait exactement à la surface interne du cartilage. Les autres parties du larynx étaient sans altération. Les poumons volumineux s’affaissaient à peine sous

la pression atmosphérique. Les canaux aériens, la trachée surtout, étaient plus volumineux que de coutume.

OBsERvATION III

(Virchow, Analomie pathologique, 1863.)

Il rapporte un cas où il vit une excroissance de 2 lignes, sessile, arrondie à la base, effilée à la pointe, faisant saillie à la

partie postérieure du cricoïde, Sur le thyroïde, une seconde excroissance plus grosse.

OBSERvVATION IV

(Lehrbuch der path. Anat.)

Birsch-Hirschfeld trouva, chez un homme de quarante-cinq ans, trachéotomisé pour sténose laryngée, un chondrome gros

comme une noix, implanté sur le chaton du cricoïde et saillant largement dans le larynx.

OBsERvATION V (Türck, Alinick des Krank. des Kehlkopfes und des Luftrohre, 1866.)

Journalier de cinquante-deux ans, présentant de la toux

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depuis le printemps 1863, En juillet, aphonie et dyspnée croissantes, déglutition normale; pas de douleur dans le larynx; amaigrissement marqué.

Le 19 octobre, examen laryngoscopique : on vit sous le bord libre de la corde vocale gauche une tumeur saillante dans le larynx, arrondie, régulièrene laissant libre qu'un faible orifice à la partie antérieure du larynx. Rougeur diffuse de la muqueuse laryngée, et, sur la tumeur une ulcération brune, de mauvais aspect. Les cartilages de Wrisberg et de Santorini gauches sont fixés en dehors et en arrière sans aucun mouvement. Les cordes vocales gauches, vraie et fausse, sont un peu tuméfiées et immobilisées.

A droite, mobilité complète.

Rapidement, la toux augmenta ainsi que la dyspnée; respiration bruyante, cornage, tirage sus-sternal, emphysème pulmonaire, expectoration difficile.

A l'inspection, le sterno-mastoïdien gauche paraît soulevé; pas d'asymétrie apparente du larynx. Au palper, surtout pendant l’ascension de déglutition, le côté gauche du larynx, cricoïde et thyroïde, paraît un peu tuméfié,

Le 20 octobre, mort dans une crise de dyspnée.

Autopsie. — Cartilage thyroïde épaissi. Le chaton du cricoïde, surtout à gauche, est implanté sur la tumeur, ulcérée et irrégulière sur sa face supérieure.

Elle est formée d'une masse cartilagineuse blanc bleuâtre avec de nombreuses zones ossifiées, de la grosseur d'un grain de chanvre. Sous la muqueuse, est une cavité du volume d'une noisette, remplie de liquide ichoreux ; la tuméfaction ainsi formée ajoute sa saillie à celle que forme la tumeur et contribue à l’obstruction du larynx. Cette caverne s'ouvre dans la trachée par un orifice du diamètre d'un haricot, séparé en deux portions par un pont de muqueuse, Au microscope, cartilage fibreux

avec zones d'ossifications,

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OBservATION VI

(Trans. of the path. Soc., vol. XXI, p. 58, 1870.)

Morell Mackenzie rapporté un cas dans lequel il vit une tumeur grosse comme un pois couvrant la membrane cricothyroïdienne, le cricoïde et les premiers anneaux de la trachée. Le malade, homme de soixante ans, se plaignait de toux, gêne laryngée, dyspnée depuis l'automne 1857. Amaigrissement.

Quelques semaines aprèsl’examen, un abcès fut ouvert à droite, au-dessous du thyroïde. Au laryngoscope, tumeur comme un pois sous la commissure antérieure.

La trachéotomie devint nécessaire et montra, sous la membrane crico-thyroïdienne, une tumeur qu’on enleva; œdème des replis ary-épiglottiques, troubles de déglutition, chute des aliments dans le larynx. Mort.

OgsErvaTION VII

(Ehrendorfer, Arch. für klin. Chir., 1881.)

Femme de cinquante-trois ans, qui depuis 1865 toussait, par suite d’un catarrhe pulmonaire.

En 1877, augmentation rapide des troubles respiratoires; paralysie de la corde vocale gauche. En 1878, le D: Breuer constata sur la paroi postérieure du larynx, contre la corde vocale gauche une saillie recouverte de muqueuse normale, grosse comme un pois.

En 1880, les troubles s'étaient accrus, la tumeur était comme une noisette; la muqueuse portait une ulcération. La tumeur augmenta vers le bas et à gauche, de sorte que la fausse corde vocale était prise dans la tumeur et que la vraie en était recouverte; dans l'inspiration profonde, on voyait, à droite de la tumeur, le bord libre de la corde droite.

La dyspnée obligea à pratiquer la trachéotomie, et un morceau de la fumeur fut expulsé par la canule. L'examen microscopique y révéla du cartilage hyalin,