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Extirpation de la tumeur par Billroth, 4 mai 1880. Après consultation entre Billroth, Schrôtter, Weinlechner et Breuer. Billroth proposa de ne pas attaquer la tumeur par laryngo-fissure et de l’atteindre par la voie cervicale latérale, en séparant, pour l'extirper, le larynx de l’œsophage. On pensait ainsi obtenir le rétablissement de toutes les fonctions respiratoires : voix et même chant.

On fit l'incision de pharyngotomie inférieure, et tout se passa suivant le plan conçu et adopté. Arrivé sur la tumeur, on put l'énucléer avec le doigt de l’espace pharyngo-laryngé. Cette énucléation terminée, on pouvait voir, bien à nu, la plaque du ericoïde, et il semblait que son périchondre était l’origine de la tumeur, L’anneau de ce cartilage portait, à la place occupée par la tumeur, une perforation, de sorte que le doigt pénétrait dans le larynx et toucha un autre doigt introduit à travers la glotte. Ceci compliqua l'opération. Des granulations gènantes empéchèrent d'enlever la canule.

La tumeur était de forte dimension; ses trois diamètres étaient respectivement de 4, 3, 2 centimètres.

La déglutition se faisait très normalement après guérison opératoire, et, au moment de la publication, il n'y avait pas de récidive. ,

Gersuny a montré plus tard qu'il survint une récidive qui indiqua une laryngectomie lotale. Sur la pièce enlevée par cette seconde opération, on ne reconnaissait aucun des éléments normaux du larynx; on voyait seulement une série de masses cartilagineuses de même nature histologique que la tumeur primitive.

Une troisième opération devint rapidement nécessaire et montra que le néoplasme envahissait la trachée et atteignait le médiastin. En 1882, il y eut élimination spontanée, par une sorte de nécrose, de cette trachée, et on dut pousser une volumineuse sonde en gomme jusqu’à la bifurcation des bronches pour permettre à l’air d'arriver au poumon.

Les bronches elles-mêmes furent bientôt obstruées par des masses chondromateuses, qu'on put enlever à plusieurs reprises par des grattages. La mort survint le 25 décembre,

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OgservaTION VIII

(Musser, Path. Soc. of Philadelphia, 1882; Med. Times, 1882.)

Joueur d'instrument à vent, qui, depuis quelques années, se plaignait de troubles laryngés: respiration courte, toux fréquente et de plus en plus accusée.

La paroi postérieure du larynx porte, sous les cordes vocales, une tuméfaction saillante dans le larynx, de sorte qu'il n'existe d'espace libre qu'en avant et à gauche.

La corde vocale droite est tirée en dehors, immobilisée. L’aryténoïde droit n'a aucun mouvement. Le malade a maigri de 20 kilogrammes. La déglutition se fait sans difficulté; l'expectoration est nulle.

On dut faire d'urgence la trachéotomie.

Le malade mourut quatre jours après de pneumonie.

A l’autopsie, tumeur du volume d'une noix implantée sur la moitié droite du chaton cricoïdien. Elle est longue d'un demipouce anglais, épaisse d’un huitième. L'espace limité en avant et à gauche, entre la tumeur et la paroi du larynx, permettait seul le passage d'une sonde. Le cartilage aryténoïde droit était ankylosé sur le cricoïde,

OgsErvarTion IX

(Bæœcker, Deutsch, med. Wochenschr., 1886.)

Homme de soixante-deux ans. Dyspnée et signes de sténose des voies respiratoires.

Au laryngoscope, la glotte a ses mouvements conservés, A inspiration, on voit sous la moitié postérieure des cordes une tumeur ovale, convexe, saillante dans le larynx. On la voit implantée sur le chaton et la portion gauche de l'anneau du cricoïde. Elle obstrue le passage de l'air, ne laissant libre qu'une étroite fente entre elle et la paroï antérieure du larynx. Elle a le volume d'une noix, recouverte d'une muqueuse normale à peine rougie. La trachéotomie dut être pratiquée, Le doigt introduit

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dans la plaie montra que la tumeur était implantée par une large base sur le cricoïde,

On mit la canule-tampon de Hahn, et on fit une large thyrotomie médiane. Le cricoïde fut entièrement extirpé, mais on conserva le muscle crico-aryténoïdien postérieur. Guérison. On ne put supprimer la canule, parce que l’abduction inspiratoire des cordes ne se faisait pas, de sorte qu'il y avait immédiatement suffocation, La déglutition se faisait bien, et le malade, avec une canule parlante de Bruns, pouvait parler très distinctement, On vit sur la pièce que la tumeur était implantée sur le chaton du cricoïde, À la coupe, on voyait une plaque brune centrale, de constitution osseuse, entourée d'une nappe de cartilage hyalin.

OBsERvATION X

(Bertoye, Annales des maladies de l’orerlle et du larynx, avril 1886.)

M. M..., secrétaire de mairie, entre le g mai 1885 à l'Hôtel- Dieu de Lyon, dans le service de M. le D' Faivre, salle Sainte- Marguerite, lit n° 3.

C'est un homme de quarante-deux ans, qui présente une complexion assez robuste.

Dans ses antécédents héréditaires et personnels, il n’en est pas un seul qui soit en rapport avec sa maladie actuelle. On ne peut accuser ni la syphilis, ni aucune autre diathèse, A en croire Mme M .., le seul coupable à incriminer serait le tabac.

Depuis sept ou huit ans, la voix a été atteinte de raucité : celleci a augmenté progressivement et lentement. Ce symptôme n’a été accompagné ni de gène respiratoire, ni de toux, ni d’expectoration spéciale.

Il y a un mois environ, le malade prend froid et s’enrhume, Au début, les symptômes sont ceux d’une laryngo-trachéo-bronchite vulgaire. Mais la maladie ne tarde pas à s’aggraver de plus en plus : la voix s'éteint, la respiration devient pénible, la déglutition ne s'effectue qu'avec douleur. Depuis deux jours, notre patient asphyxie,

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C'est dans cet état qu'il entre à l'hôpital. Au moment où nous le voyons, il est dans l'orthopnée et concentre toutes ses forces vers un seul acte, la respiration. Il y a du cornage et du tirage au-dessus et au-dessous du sternum.

L'examen de la région cervicale antérieure est négatif. L'inspéction, la palpation, la pression, ne fournissent aucun renseignement. Le stéthoscope ne fait que grossir les bruits de cornage perçus à distance.

Au niveau du thorax, on ne trouve modifié que le murmure vésiculaire ; il est affaibli et couvert par les bruits qui se produisent entre les lèvres de la glotte.

Au cœur, il n’y a rien d'anormal.

Un peu d’albumine dans les urines.

Pas de fièvre.

L'heure n'était pas au diagnostic. La trachéotomie était indiquée et fut pratiquée dans la nuit par M. Monisset, interne des hôpitaux.

Le tableau effrayant de tout à l'heure disparut aussitôt. La respiration redevint facile, mais la gène de la déglutition persista, et l'alimentation ne put s'effectuer qu'à l’aide du cathétérisme œsophagien. Chaque fois qu'on pratiquait celui-ci, on se heurtait à un obstacle siégeant au niveau de l'extrémité inférieure du pharynx. C’est à un tel point qu'on put un instant se croire en présence d'un néoplasme placé à l'entrée de l'œsophage.

L'examen laryngoscopique vint lever tous les doutes sur le siège et la nature de l'affection, Il fut pratiqué par M. le D' Garel, médecin des hôpitaux de Lyon.

La partie sus-glottique du larynx, les cordes vocales ellesmêmes n'offraient rien d’anormal. Mais, entre les lèvres de la glotte, au-dessous des cordes vocales, apparaissait une masse arrondie, lisse, rouge cendré, empêchant de voir la canule placée dans la trachée.

Il s'agissait donc d'une tumeur du larynx. Son siège correspondait à l'espace compris entre les cordes vocales inférieures et les premiers anneaux de la trachée.

Quant à sa nature, elle était certainement bénigne : l'ancien-

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neté du début de la maladie, les signes laryngoscopiques, l'absence soit d'infection ganglionnaire, soit de retentissement sur l'état général, tout contribuait à éloigner l'idée de néoplasme malin.

Il y avait indication d'enlever une pareille néoformation, qui compromettait uniquement par sa présence la respiration et la vie. Mais l’état d'adynamie profonde dans lequel le malade était plongé interdisait présentement toute opération.

La gravité de l'état général, au lieu d'aller en diminuant, ne fit qu'augmenter. C'est en vain qu'on prit toutes les précautions possibles contre un refroidissement ou une infection : il se déclara une complication pulmonaire qui enleva le malade sept jours après la trachéotomie.

L'autopsie est pratiquée trente heures après la mort.

Les poumons présentent une congestion et un wdème intenses. Les bronches ont une muqueuse rouge, tuméfiée, et sont encombrées de mucosités, Le cœur est sain, La rate, le foie, les reins sont fortement congestionnés. |

L'œsophage ne présente aucune altération, La sensation d’obstacle perçue pendant la vie dépendait donc d'un spasme siégeant à l'entrée de ce conduit. Ce spasme lui-même devait résulter de la douleur que le bol alimentaire produisait en comprimant le cartilage cricoïde,

Le larynx est ouvert par sa face postérieure. La tumeur, qui avait été diagnostiquée par M. Garel, siège sur le côté droit de la face interne du cartilage cricoïde. Elle s'étend de la ligne médiane postérieure à l’union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs du côté droit, La forme est celle d'un hémisphère implanté sur le cricoïde par sa face plane. Son volume est comparable à celui d'une grosse amande. Sa surface extérieure est pâle, lisse, dure, et ne présente pas de division en lobes; sur son bord inférieur, la canule trachéale a creusé une rainure peu profonde. A la coupe, la tumeur présente un éclat humide, une couleur blanc bleuâtre, une consistance assimilable à celle de la pulpe d’une pomme, une structure parfaitement homogène.

M. Françon, attaché comme préparateur au laboratoire d'his-

tologie de la Faculté de Lyon, a bien voulu se charger de l’examen microscopique de la tumeur. Il en a consigné le résultat dans la note suivante :

« Examinées à un faible grossissement, les coupes de la tumeur colorées au picro-carmin présentent tous les caractères du cartilage hyalin.

« Cependant on remarque quelques points disséminés dont la coloration rouge vif tranche sur la teinte générale rose pâle de la substance intercellulaire. Si on examine ces îlots avec un objectif 7 Verick et un oculaire 1, on constate qu'ils semblent dus à une prolifération plus active et, par suite, à une accumulation plus dense des cellules cartilagineuses.

« Dans ceux de ces îlots qui paraissent avoir atteint le degré le plus avancé d'organisation, on observe quelques vaisseaux sanguins. Tout autour de ces îlots, la substance fondamentale présente une coloration rouge plus accusée.

« Enfin, et c'est là un fait que nous ne faisons que constater sans chercher à en préciser la signification morphologique, quelques-uns de ces îlots présentent des cavités anfractueuses irrégulières, comblées par des cellules arrondies qui ressemblent aux ostéoblastes de la moelle osseuse. Les parois de ces îlots sont constituées par des travées formées d’une substance homogène, fortement colorée en rouge, et dans laquelle quelques cellules se rapprochent de l'aspect des cellules osseuses, de sorte qu'il semble qu'on se trouve en présence d’un point d'ossification.

« A la surface de la tumeur, on ne trouve plus aucune trace de la muqueuse des voies aériennes, tandis qu'au niveau du point d'implantation le tissu cartilagineux se continue directement avec le cricoïde. »

OBsERvATION XI (Bruns, Bettrag. für klin. Chir., 1888.)

Le laryngoscope montre sur la paroi postérieure du larynx une tumeur aplatie, ronde, couverte de muqueuse saine, attei-

gnant le niveau de la glotte. Une deuxième tumeur, également recouverte de muqueuse saine, se trouvait sous la corde vocale droite, dont elle occupait toute la longueur, s'avançant en largeur Jusque sous la ligne médiane du conduit laryngé.

La tumeur était formée de deux portions séparées par un sillon et réunies par un pont de substance nettement visible. Les parties supérieures du larynx étaient saines. Cordes vocales normales et parfaitement mobiles ; mais leur accolement complet était impossible, car la tumeur venait s'interposer entre les apophyses vocales et faisait obstacle. Au contact de la sonde, la tumeur était dure, non dépressible.

On sectionna les deux premiers anneaux trachéaux, le cricoïde la membrane crico-thyroïdienne et la partie inférieure du thyroïde, jusqu’à l'insertion des cordes, et on mit la canuletampon. La tumeur fut enlevée par fragments aux ciseaux et à la pince-gouge. Elle était dure, saillante, de 6 à 8 millimètres, et on put conserver la muqueuse et la réappliquer sur la plaie. On ne distinguait aucune limite entre le tissu de la tumeur et la substance du cartilage cricoïde. Fermeture partielle de l'incision de thyrotomie, ablation de la canule au bout de trois jours, guérison rapide, sans aucun trouble, constatée quatre ans après. A ce moment, le laryngoscope montra que la glotte était normale ; sous la corde droite, on voyait la cicatrice, pâle et légère-

ment proéminente, de la plaie opératoire.

OgservarioN XII

(Putelli, Med. Venedig Jahrburch, 1888.)

Forgeron de cinquante ans, présentant des troubles vocaux depuis dix ans: douleurs laryngées, respiration très pénible. Arrivé à l'hôpital avec une dyspnée telle qu'il meurt en vingt minutes. Il n'y avait pas eu de trouble de la déglutition, il mangeait de tout, mais lentement. On discuta la nature de la

maladie.

Insuffisance mitrale et hypertrophie cardiaque augmentaient

et de

la dyspnée. On ne put faire la laryngoscopie. A l’autopsie, lésion cardiaque.

Dans le larynx, tumeur sous-glottique implantée sur le chaton du cricoïde, En ouvrant le larynx par derrière, on voit qu'elle saille faiblement en arrière et beaucoup en avant.

Elle est hémisphérique, À la face supérieure, la muqueuse est très adhérente, peu épaisse, sèche, d'aspect séreux,

L'espace sous-glottique est réduit par la tumeur à une fente semi-lunaire de 3 millimètres.

La tumeur est dure, sans mobilité ; à la coupe, elle est ovalaire, épaisse de 26 millimètres, large de 23 millimètres, constituée par du cartilage moucheté de bleu et de blanc, entourée de tissu hyalin normal; elle prend naissance sur toute la surface du

chaton cricoïdien.

OgservarTion XIII

(Bond, Brit. med.lJourn., 1893.)

Homme de quarante-quatre ans, souffrant, depuis 1889, de troubles résultant d'une paralysie de la corde droite; en août 1891, respiration très pénible, striduleuse.

Au laryngoscope, tumeur paraissant venue de l'espace sousglottique et recouvrant la partie postérieure de la corde vocale gauche, En dehors et.en arrière de l'aryténoïde droit, grosse tuméfaction couverte d’une muqueuse œædémateuse repoussant ce cartilage en avant et en dedans. A la fin d'août 1891, la partie postérieure de la lame thyroïde droite devint le siège d’une saillie perceptible à la palpation. Un fragment fut excisé par voie endolaryngée ; son examen microscopique révéla un myxo-chondrome. En février 1892, crises de dyspnée obligeant à pratiquer la trachéolomie. En septembre 1862, ablation par laryngo-fissure. La lumeur avait perforé la membrane cricothyroïdienne et repoussé les deux lames du thyroïde. La cavité laryngée élait remplie par une grosse masse dure implantée sur le chalon cricoïdien, On fit l’ablation du cricoïde, des deux aryténoïdes, de la partie inférieure du thyroïde, La tumeur

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pesait 45 grammes et mesurait 4 centimètres de diamétre environ. Résultats: guérison opératoire, respiration facile, phonation satisfaisante au moyen d’un larynx arüificiel.

OgssrvarTion XIV

(Rosenberg, Verhandlungen der Laryng. Gesellsch., Berlin, avril 1895.)

Rosenberg présente à cette Société une malade de la policlinique des maladies de la gorge, du nez et des oreilles de Berlin.

Femme de trente-cinq ans, se plaignant d'une tumeur de la région laryngée, avec troubles de la déglutition.

On ne trouvait rien dans le pharynx, mais, en palpant le larynx et l'hyoïde, on trouvait une volumineuse tuméfaction, L'os hyoïde est épaissi; mais seulement par un développement extrinsèque il n'y a rien d'anormal sur sa face pharyngée, Il est devenu ovoïde, large de deux doigts, effilé vers les cordes, paraît être immédiatement sous la peau. Il n'existe presque plus d'intervalle, par suite de ce développement, entre l'hyoïde et le cartilage thyroïde. Ce dernier a subi de même un épaississement notable de sa face externe ; on ne perçoit plus son échancrure inférieure, Le corps thyroïde n’est pas senti. La membrane crico-thyroïdienne est, comme la thyro-hyoïdienne, largement diminuée, car le thyroïde est hypertrophié, et le cricoïde est aussi beaucoup plus large et plus saillant que de coutume. Il recouvre comme un toit le premier anneau de la trachée, L'ensemble du larynx a ses dimensions augmentées au moins d’un tiers. Cette hypertrophie est heureusement bornée seulement à la face externe ; l'examen laryngoscopique montre que la cavité laryngée n'est pas obstruée, heureusement pour la malade. L'état général est excellent. Il s’agit donc d’un enchondrome diffus à développement uniquement extrinsèque.