SAGE

O8sERvATION XV

(Alexander, Arch. für Laryng., 1900.)

Paysan de cinquante-neuf ans, toux et enrouement depuis un an environ ; dysphagie douloureuse permettant la déglutition des liquides et des solides bien divisés ; aucun antécédent pathologique.

A l'examen du rhino-pharynx, hypertrophie et rougeur du cornet inférieur, un peu de rougeur du voile et de la voûte.

Au laryngoscope, tuméfaction de la bande ventriculaire droite, de sorte que la corde vocale de ce côté a sa partie postérieure recouverte ; rougeur des deux tiers postérieurs de la corde gauche, qui est oblique d'avant en arrière et de droite à gauche. L'aryténoïde droit est plus élevé que le gauche et la corde droite, dans les mouvements de phonation, n’atteint pas la ligne médiane dans sa partie postérieure, de sorte qu'il existe là, quand la glotte veut se fermer, un espace triangulaire à base postérieure.

Sous l'orifice glottique fait saillie une tumeur arrondie paraissant implantée en arrière, sur le chaton et le tiers postérieur de l'anneau du cricoïde, occupant surtout le côté droit du larynx, s'étendant jusqu'au bord gauche du chaton. Elle est revêtue d'une tumeur gris rouge adhérente et donne, à la sonde qui la touche, une sensation de dureté cartilagineuse. Son point Île plus saillant atteint le milieu de la corde vocale droite.

Le cathétérisme de l’æsophage montre que ce conduit n'est pas libre ; la sonde rencontre au niveau du cricoïde une résistance qui la dévie vers la gauche. On trouve des ganglions cervicaux.

Le diagnostic porté fut tumeur du larynx, siégeant sur le cricoïde et saillant dans le larynx et l'œsophage ; larynx peu modifié, sans ulcération ni épaississement de la muqueuse qui est soulevée, non envahie par la tumeur.

La forme ronde de la tumeur, sa consistance, le bon état

tn

général du malade, firent admettre que cette tumeur est un chondrome.

On fit l'examen radiographique. Il montra le contour de la tumeur appuyée en arrière sur la colonne vertébrale, séparée en avant par un espace clair de la ligne sombre donnée par les cartilages thyroïde et cricoïde. Sa limite supérieure atteint le milieu de la hauteur du thyroïde, au niveau du bord supérieur du chaton cricoïdien ; en bas, elle s’élend au-dessous du bord supérieur de ce cartilage. La tumeur faisait, à la radiographie, une tache sombre, se détachant nettement sur l'ombre pâle donnée par les cartilages, de sorte qu'on admit qu'elle était calcifiée ou ossifiée,

En octobre, la dyspnée avait augmenté, et le laryngoscope révéla une augmentation considérable du volume de la tumeur. Elle occupait maintenant les deux tiers de la glotte, atteignait dans l'inspiration le milieu du bord de la corde vocale gauche. Pendant la phonation, elle s’enfonçait sous cette cordé, La muqueuse amincie, non ulcérée, laissait transparaître la coloration gris rosé du cartilage. A la palpation du cou, on notait une saillie à droite, correspondant au cricoïde ; pas de ganglions. Auxrayons X, augmentation de volume de la tumeur.

Opération le ro novembre 1899 par Bergmann ; laryngectomie totale. — Trachéotomie ; canule de Hahn, thyrotomie pour bien explorer la tumeur, section transversale de la trachée, entre le le troisième et le quatrième anneau, décortication du larynx de bas en haut, sur les côtés et sa face postérieure ; fermeture de l'orifice pharyngien par suture de l’épiglotte au pharynx, hémostase, suture de la trachée à la peau, lamponnement iodoformé de la cavité ; sonde œsophagienne. Guérison opératoire : au bout de quatre semaines, la déglutition se faisait bien, 19 janvier ; dix semaines après, le malade quitte l'hôpital.

L'examen de la tumeur confirma son origine aux dépens de la partie droite et postérieure du cricoïde. La plaque de ce cartilage a 3 centimètres de hauteur. La tumeur repousse les organes voisins ; elle emplit tout le côté droit du larynx entre la corde vocale et le premier anneau de la trachée, atteignant en avant le

bord antérieur du thyroïde dans toute sa portion sous-glottique. La moitié gauche du larynx est aux trois quarts remplie par cette tumeur.

La coupe est blanc bleuâtre, avec des marbrures bleu rouge. Les couches périphériques sont dures, crient sous lé couteau ; la zone centrale a la consistance d’une pomme. Sur la coupe sagittale, on voit en bas un morceau de la plaque du cricoïde, se distinguant assez nettement par sa coloration jaunâtre. Le premier anneau de la trachéé a subi une importante modification ; sa hauteur êst de 13 millimètres, fait important, puisque cette hypertrophie peut, à la radiographie, être confondue avec la tumeur elle-même.

L'examen microscopique fut fait avec beaucoup de soins et est rapporté avec détail.

OgservatTioN XVI

(Von Echkoute, Annales de la Société dé médecine dé Gand, 1902.)

. Une tumeur cartilagineuse de la grosseur d'un petit pois, audessous de la corde vocale droite, sur la surface intérieure du cricoïde fut enlevée avec une pince coupante de Tobold.

Osservarion XVII (Loguki, Med., 39, 1904.) - Homme de cinquante ans. Grosse tumeur au-dessous de la corde vocale droite allant presque jusqu'à la corde gauche, ovale

lisse pâle couverte dé muqueuse normale, très dure. Difficulté peu à peu croissante de la respiration.

OBsérvarTioN XVIII

(Frankel, Société dé médecine de Berlin, »3 mars 1904.)

Un homme de cinquante-sept ans avait depuis cinq ans de la gène à la déglutition et depuis trois ans de l’énrouement et de

la dyspnée, Frankel observa chez cet homme, au-dessous des cordes vocales, une tumeur dure et recouverte de muqueuse normale; cette tumeur était facilement reconnaissable à la palpation extérieure entre le cricoïde et le thyroïde, La dyspnée intense nécessita une laryngotomie totale.

Sur la pièce anatomique on reconnaît un enchondrome oh struant presque complètement le larynx.

OgservarTiox XIX

(Hartleib, Munch. Med. Wochenschr., août 1907.)

X..,, quarante-cinq ans, homme de peine, se plaint depuis plusieurs mois de dyspnée qui, d’abord légère, a progressivement augmenté,

L'examen laryngoscopique montre une tumeur de la grosseur d'une noix, sessile, piriforme, implantée sur la paroi postérogauche du larynx, s'étendant sur le cartilage thyroïde et le cricoïde ; elle remplit la plus grande partie du calibre du larynx, dans la région sous-glottique, et son sommet monte jusqu’à 1 centimètre environ du bord libre des cordes vocales,

La face supérieure de la tumeur est lisse, recouverte d’une muqueuse normale ne montrant aucun caractère de malignité. Au contact d'une sonde laryngienne, elle donne une sensation de dureté, n’est pas dépressible ; la muqueuse n’est pas friable,

On fit le diagnostic d’enchondrome laryngien sous-glottique.

Il parut impossible d'opérer cette tumeur par la voie naturelle à cause de son volume, de la largeur d'implantation, Il sembla de même que la tumeur était bien volumineuse pour être attaquée par la laryngotomie; on craignit que la cicatrice résultant de l’ablation de cette tumeur par laryngotomie n'amenäât par sa rétraction une sténose continuelle aussi gênante que la tumeur elle-même, C'est pourquai le professeur Graif adopta le procédé de V. Bruns, énucléation sous-muqueuse par voie extra-laryngée, qui parut ménager plus sûrement le récurrent.

Opération 2 février 1907. — Anesthésie, morphine, éther. Incision de 6 centimètres sur le bord du muscle sterno-mastoïdien

mue

gauche, à partir de la corne de l'os hyoïde. On passe entre l'omoet le sterno-hyoïdien ; libération de l'æsophage solidement adhérent au larynx, d'où une dissection pénible. Le bord du larynx ainsi isolé, on sent facilement la tumeur appliquée contre cet organe. On évide cette tumeur avec la curette tranchante, jusqu’à ce que l'instrument ait enlevé tout le tissu néoplasique, décortiqué ainsi de la muqueuse. Exploration digitale de la cavité, qui a le volume d’une noix. Hémorragie notable arrêtée par compression. Tamponnement par une mèche sortant dans la plaie suturée.

Dyspnée intense pendant deux jours, due probablement au tampon ; petite hémorragie et réaction inflammatoire dans la région de la plaie.

Le troisième jour, ablation du tamponnement et disparition de la dyspnée; guérison en deux semaines.

A la quatrième semaine, l'examen laryngoscopique montra que la saillie constituée par la tumeur n'avait pas entièrement disparu, mais qu'elle était diminuée des deux tiers. Les formations conjonctives situées autour de l'enchondrome ne pouvaient pas être complètement enlevées, et leur ablation n'était pas nécessaire,

Il existe malheureusement une paralysie causée par la section du récurrent gauche au cours de l'opération. Il résulte de cette paralysie récurrentielle une dyspnée bien moindre que celle causée par la tumeur, et le malade peut reprendre son travail.

On peut se demander si la décortication sous-muqueuse de la tumeur attaquée par voie endolaryngée après laryngofissure n'aurait pas été plus favorable en évitant la section du récurrent. L'adhérence de la muqueuse à la tumeur paraissait rendre cette technique impraticable. La réaction inflammatoire qui s'était produite autour de la tumeur avait déterminé des adhérences solides, de sorte qu'en opérant par voie endolaryngée on eût fatalement ouvert l’œsophage et amené ainsi les graves complications des fistules œæsophago-laryngées. En comparaison de ces dangers, la section du récurrent, malgré son importance, est évidemment bénigne,