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de teinte de la fovea ? A cela, on répondra qu’il existe un contexte fonctionnel venant orienter l'observateur vers la recherche de ce symptôme, et transformer en certitude ce qui n’était encore dans son esprit qu’un soupçon.

Rappelons, en passant, le rôle joué par la nature de la source lumineuse utilisée et que les rayons à longues ondes feront paraître le fond d’œil plus rouge que le rayon à ondes courtes.

On signalera, enfin, une autre embuche possible, constituée par la pigmentation de l’épithélium rétinien, variable avec les sujets et dont l'intensité risquera de masquer une inflammation choroïdienne.

En réalité, et bien que nous ayons insisté à dessein sur les difficultés d’une appréciation reposant sur des nuances de teinte, il n’en demeura pas moins que pour un praticien averti, une zone limitée de couleur rouge-brique faisant un contraste marqué avec le fundus environnant, ne saurait passer inaperçue. |

Le doute n’est plus permis, lorsque coexiste près do cet endroit anormalement coloré, une région œdémateuse, comme on peut en lire la description dans une des observations; et ceci nous amène à parler de l’autre symptôme objectif de là période de début.

Il s’agit d’un trouble nuageux occupant une zone choroïdienne, généralement maculaire ou péripapillaire. L’aspect floconneux bien particulier de cet œdème mérite qu’on y insiste tant soit peu.

On remarque, tout d’abord, qu’il soulève manifestement la rétine, et les vaisseaux à son niveau font un coude fort apparent. Ce détail doit être examiné au moyen de l’ophtalmoscope électrique à image droite, susceptible, par ailleurs, de donner la valeur métrique du relief. On aura alors l'impression d’un gonflement localisé de la choroïde, aux bords estompés et dessinant une courbe sinueuse, dont la teinte blanc grisâtre ou laiteuse rappelle assez

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bien ces flocons de nuages qui tranchent sur un ciel uniformément coloré. /

L'imbibition assez faible dans certains cas, n’intéresse en général que les couches externes de la rétine, comme on peut s’en apercevoir en considérant les vaisseaux qui, malgré leur coude, gardent toute leur netteté et leur reflet brillant. À un degré de plus, artères et veines semblent noyées dans l’œdème, puis surgissent plus loin pour redescendre vers une rétine normale.

Le diamètre de cette zone cotonneuse, irrégulièrement circulaire, mesure de 1 à 3 millimètres environ; il n’est pas exclu qu’il puisse atteindre de plus grandes dimensions.

Parfois la lésion localisée à la région péripapillaire diffuse circulairement autour de la papille. Les bords de celle-ci sont flous, les vaisseaux cachés par l’œdème font immanquablement porter le diagnostic de stase papillaire, comme dans l’observation numéro 9 où seule l’évolution a été susceptible d’éclairer lOptalmologiste sur la cause de cette altération de la papille, en montrant ultérieurement qu'il s'agissait dune choroïdite péripapillaïre; la présence de précipités de cyclite à la face postérieure de la cornée est venue apporter la preuve définitive.

Un tel aspect révèle la présence d’un foyer inflammatoire choroïdien, accompagné cette fois-ci d’un engorgement vasculaire. La vaso-dilatation entraîne la diapédèse et l'issue de sérosité qui envahit le parenchyme de la membrane. Mécanisme favorisé par lirritation de l’endothélium de la chorio-capillaire due aux poisons tuberculeux. Il en résulte, lorsque l’œdème est assez considérable, une infiltration séreuse qui remplit les mailles du tissu et gagne le stroma des autres couches. L’épithélium pigmentaire, barrière trop fragile, est traversé, et la rétine absorbant le liquide inflammatoire s’imbibe elle aussi sans qu’il y ait décollement. Au niveau de la surface externe le pro-

cessus est par ailleurs trop discret pour atteindre l’espace supra-choroïdien et dissocier les lamelles sclérales.

Nous le répétons, ce n’est qu’une choroïdo-réaction localisée et passagère. Au point même que les choses peuvent en rester là et l’évolution, sous l’effet du traitement dont nous parlerons plus loin, se faire vers la résolution du processus œdémateux sans arriver au stade suivant ou exsudatif, comme nous avons pu le voir en deux occasions. Le nuage se dissipe alors rapidement; en quelques jours, il fond littéralement, et tandis que la tache ppaque s’éclaircit, son diamètre diminue. Il arrive aussi qu’en se remaniant si énergiquement, la forme des lésions se modifie et de circulaire qu’elle affectait auparavant devenir allongée, étirée dans l’une ou l’autre direction. La couleur rouge de la chorio-capillaire se dégage progressivement, en même temps que le reflet habituel de la rétine en cet endroit réapparaît dans le faisceau de lumière.

Parallèlement à cette marche favorable et venant la ‘confirmer, l’acuité visuelle du sujet remonte de jour en jour pour atteindre une vision convenable. :

La terminaison à cette période surviendrait donc dans un court délai sans séquelles visibles à l’ophtalmoscope, et serait le fait d’une choroïdite des plus bénignes.

Il n’en est pas toujours ainsi, et l’affection au lieu d’arrêter si vite son cours, gagne fréquemment le second stade ou période d'état.

LÉ PERIODE D'ETAT Stade des Hémorragies et des Exsudats

Elle apparaît trois semaines ou un mois après le début de l'affection.

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C’est souvent à cette période que l’on voit seulement les malades, car, nous l’avons noté, les symptômes fonctionnels précédemment décrits, risquent, étant donné leur faible intensité, de passer inaperçus des sujets. Un léger brouillard, une baisse de l’acuité visuelle d’un seul côté, aussi graves que puissent être ces indices sont bien des fois négligés par ceux qui les éprouvent. Tout autre est l'effet produit par le nouveau signe qui marquera de son sceau inquiétant le deuxième stade de la maladie. Bien qu’il soit peu courant, il convient tout de même de le mentionner. kÈ

Signes fonctionnels

L’existence de mouches volantes revêt un caractère de ténacité, qui ne laisse de rendre vite soucieux celui qui les perçoit. Leur nombre est variable, et l’on pourrait en dire autant de leur forme et de leurs dimensions. Les circonstances de leur traversée de l’axe visuel se répètent avec assez de régularité; en général, elles surgissent lorsque le malade effectue de brusques mouvements du globe, et deviennent alors visibles au cours de leur trajet irrégulier, jusqu’au moment où elles arrivent à la hauteur du bord inférieur de la pupille. Le fait de regarder une surface claire et unie aide à leur apparition.

Bientôt le trouble va s’aggraver, et les points noirâtres seront encore plus foncés; leur nombre augmentant aussi, il s’agit maintenant d’un ruban opaque ou d’un chapelet de petites taches, qui serpenteront d’une manière obsédante. Pour peu qu’elles aient à faire à un hôte ayant tendance à une certaine névropathie, les mouches volantes, le feront vite glisser dans une véritable hypocondrie, complication des plus fâcheuses.

En regardant le fond de l’œil avec l’optalmoscope ou mieux en inspectant le vitré avec la lampe à fente, on

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peut quelquefois « objectiver » ces phénomènes entoptiques, et apercevoir des points grisâtres ou brillants diffractant la lumière.

Ce symptôme commun à plusieurs causes, a ici une signification des plus claires. Il répond à une immigration d’abord de leucocytes, puis de lymphocytes et de plasmocytes dans le gel vitréen, qui s’explique par la congestion choroïdienne à laquelle s ajoute le plus souvent une participation ciliaire. :

La résorption des corps étrangers vitréens est très lente; elle demande de nombreux mois, en général, malgré un traitement actif. Dans certains cas, les malades ne peuvent arriver à s’habituer à leur incommodité,

Il est remarquable, d’ailleurs, de constater la persistance de ces troubles, tandis que les désordres choroidiens qui les ont engendrés sont depuis longtemps « refroidis », et parvenus au stade cicatriciel de l’évolution.

Signes Ophtalmoscopiques.

Puisque nous en sommes venus à prendre l’ophtalmoscope pour examiner les opacités du vitré, profitons-en pour étudier les lésions du fond de l’œil à cette période d'état.

Hémorragies

Rares, si nous pouvons en juger d’après le petit nombre d'observations dont nous disposons, et qui ne nous en fournissent qu’un seul exemple, ces hémorragies seraient l’aboutissant du processus de congestion vasculaire précédemment décrit; il ne s'agirait que de petits points hémorragiques dus probablement à des altérations endothéliales par les toxines microbiennes, de petites lésions interstitielles qui ne sauraient prendre de vastes propor-

tions. Peut-être doit-on faire appel, en outre, à une tendancehémogénique favorisante,tellement fréquenteactuellement, où des carences alimentaires de toutes sortes en- gendrent une pathologie inhabituelle, en créant de nouveaux symptômes ou en accentuant des manifestations morbides déjà connues.

Les hémorragies sont situées dans les mêmes zones maculaires et péripapillaires où se produisent ordinairement les choroïdo-réactions, et rien ne permet de les distinguer autrement des petits raptus vasculaires dus aux autres causes infectieuses, ee

Nous ne nous attarderons pas davantage sur ce symptôme pour en arriver à la lésion primordiale constituée par la production exsudative.

Exsudats

Nous retrouvons ces formations chez la plupart de nos malades; elles aident à caractériser la forme clinique que nous essayons de dégager. A vrai dire, on les rencontré dans beaucoup de choroïdites, mais leur apparition, survenant après le gonflement œdémateux, et les autres signes décrits, prend ici une allure un peu particulière qui semble tout de même conférer aux choroïdites subaiguës excudatives et circonscrites d’origine tuberculeuse un cachet original.

L’œdème est, en effet, secondaire à un foyer choroïdien et dissimule ce dernier au début de l'affection; mais au bout de quelques semaines, il se dissipe, la rétine redevient transparente et l’on peut alors voir la plaque exsudative, stigmate irrécusable de l’inflammation choroïdienne.

Son siège, nous le connaissons déjà puisqu'il est identique à celui de lœdème.

Sa forme, évidemment variable, échappe à toute description, mais le plus souvent elle paraît ovalaire et chez

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plusieurs sujets le grand axe de cet ovale était horizontal. Toutefois, la plaque peut être étirée de différents côtés et revêtir une apparence découpée et déchiquetée, comme une tache d'encre sur du papier.

Ses dimensions oscillent autour de celles d’une papille, ou bien il s’agira de petits exsudats longeant les vaisseaux, comme dans une observation du Professeur Dejean. De telles variations sont en rapport avec le siège de la formation qui peut se trouver autour des jartérioles para-capillaires, et produire de petits placards; ou bien autour des grosses artères, ce qui donnera lieu à des lésions plus étendues. |

La couleur de la plaque varie du blanc au jaune;. dans Pobservation n° 11, elle présentait un aspect mixte blanc et noir. En général, elle affecte pourtant la teinte chamois qui se détache remarquablement sur le fond d’œil environnant. Cette coloration, que l’on voit si fréquemment, provient en partie de l’épithélium pigmenté qui subit des remaniements histo-pathologiques considérables. Elle est aussi en relation avec l’abondance de la sérosité que le foyer choroïdien laisse filtrer, et qui constitue une sorte d'écran grisâtre s’interposant entre le foyer lésionnel et: l'œil de l’observateur; au-dessous d'elle, en effet, des transformations de la membrane vasculaire vont: avoir lieu, portant principalement sur des dégradations pigmentaires, d’origine inflammatoire; le pigment se décolore, ou, au contraire, se rassemble en petits amas foncés. La teinte rosée des capillaires vient compléter la gamme chromatique de ces différents éléments colorés. L’ensemble donne à la plaque exsudative un ton généralement jaunâtre, mais on saisira facilement que d’autres combinaisons colorées, soient susceptibles de se produire; témoin, la tache mixte blanc et noir qui procède justement des deux mécanismes de décoloration et de surcoloration.