CICATRICES VOLUMINEUSES — CAVERNES PLEINES

Dans une troisième catégorie, nous placerons toutes les cicatrices de dimensions supérieures de 10 mm.

a) ASPECT ANATOMIQUE.

Considérons tout d’abord l'avis des anatomo-pathologistes. LAENNEC parle d’une « cavité à moitié remplie d’un flocon de matière tuberculeuse d’un blanc jaunâtre, opaque, friable, beaucoup plus riche que ne l’est ordinairement la matière tuberculeuse ramollie au même degré, mais bien reconnaissable encore, tant à ses caractères propres qu’à quelques points de matière noire pulmonaire qui s’y trouvait mêlée. La disposition anatomique dont on vient de lire la description semble être évidemment le résultat d’un rapprochement des parois d’une cavité ulcérée tapissée par une membrane semi-cartila-

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gineuse. Le recollement n’a pu être complet en raison de l'existence d’une petite partie de matière tuberculeuse qui était restée dans l’excavation ».

Plus près de nous, LOESCH rapporte le cas d’une malade tuberculeuse bilatérale. D'un côté, à la suite d’un pneumothorax, la caverne avait diminué pour être remplacée sur le film par un foyer dense. À l’autopsie, la place de la caverne était occupée par une cicatrice étoilée de 1 cm. de diamètre avec, en son centre, une cavité remplie de substance « mastic » et de calcification; au microscope, on trouvait une capsule fibreuse entourant une substance caséeuse pénétrée de quelques fibres élastiques, de quelques vaisseaux thrombosés et de débris de tissu de granulation au centre.

Sur les quarante-trois cicatrices importantes décrites anatomiquement et recueillies par le docteur BERNOU dans la littérature, vingt-neuf c’est-à-dire environ les deux tiers, sont des grosses cicatrices avec inclusion de caséum. Là encore, nous ne trouvons pas donc d’unité histologique. Mais nous rencontrerons maintenant ce qu’il est convenu d'appeler d’une expression imagée : la « caverne pleine », | « inspissated cavity » des auteurs anglo-saxons.

b) ASPECT RADIOLOGIQUE.

TRICOIRE, dans sa thèse, rapporte une intéressante étude de « caverne densifiée » due à Arnold SCHAMASKIN. « Elle apparaît sur les clichés comme une ombre en raquette de tennis ou circulaire, de densité plus ou moins homogène et nettement délimitée La densité de l'ombre produite par une caverne remplie de déchet variera naturellement avec la longueur du diamètre antéro-postérieur et avec le caractère du contenu. C’est habituellement la même opacité qu’en cas de surface broncho-pneumonique de même dimension. On peut s'attendre à ce que l’ombre s’accentue avec le dépôt progressif des sels calcaires. Des tractus linéaires étaient visibles dans tous les cas du pôle de la caverne densifiée le plus proche du hile jusqu’au hile lui-même. Ces tractus représentent apparemment les bronches de drainage. »

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TOURNIER, dans sa thèse sur le caséum, également écrite sous la direction du docteur BERNOU, considère, évidemment aussi, Ce caséum en foyers ronds ou tout au moins circonscrit et écrit : « La caverne pleine, c’est-à-dire celle qui après obstruction de la bronche de drainage se remplit progressivement de caséum, donne radiologiquement, lorsque celui-ci occupe tout le volume intra-cavitaire, une image homogène, dense, à bords le plus souvent arrondis régulièrement, tranchant franchement sur la clarté du parenchyme voisin lorsque, comme il arrive souvent, celui-ci est demeuré ou redevenu clair. On trouve presque toujours la bronche de drainage dont la lumière peut encore être visible en certains points et dont la cicatrisation ou l’occlusion totale ont amené la transformation en un cordon dense. La transformation peut se faire soit en un cordon très épais correspondant pratiquement à l’obstruction de la bronche par du caséum, soit en un cordon plus mince correspondant à l’occlusion par un tissu de granulation, soit en un mince cordon correspondant à la transformation de la bronche en un cordon fibreux par suite de la rétraction suivant l’organisation fibreuse de l’endo-bronchite proliférante. »

Radiologiquement, ces cicatrices volumineuses que KUENTZ appelle encore « plages », se présentent sous bien des formes. Beaucoup sont rondes, la plupart même, d’autres plus ou moins ovalaires. C’est ici que nous trouvons fréquemment l'aspect en « raquette ». L’extrémité de cette raquette représenterait la coulée de caséum dans la bronche de drainage obstruée. Ici encore, l'aspect étoilé se retrouve parfois; nous verrons plus loin dans quelles conditions et sous quel aspect un peu particulier. Exceptionnellement nous leur avons trouvé. une forme discoïde, lamellaire ou à contours plus ou moins géométriques. Lorsqu’elles étaient aplaties, elles ne l’étaient parfois que sur l’une de leur face, qu’elles soient en contact avec la paroi ou avec un plan scissural. Nous avons noté ainsi un reliquat cavitaire, évoluant sous pneumothorax, au niveau de l'angle inféroexterne d’un lobe supérieur et ayant une forme approximativement triangulaire, dont la face interne était légèrement convexe. Cette forme persista même après l’abandon du pneumo-

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thorax. Nous avons même trouvé une cicatrice d'aspect vaguement pentagonal.

Donc, de la cicatrice ronde à celle dite « en plage », aucune classification ne s'avère possible, toutes les formes intermédiaires pouvant être rencontrées.

Voici quelques observations ayant pour but de montrer comment chez certains malades se sont formées ces cavernes pleines.

M. Hau.… Jean. Pleurésie droite en 1925. Infiltration du lobe supérieur droit en 1933. Nouvelle évolution avec volumineuse ulcération du sommet droit (radiographie faite par le docteur REYT). Cette radiographie montre une caverne dont le diamètre tranversale mesure 85 mm. et le diamètre vertical 80 mm. Les infiltrations sous-jacentes et l'état sub-évolutif des lésions conduisent le docteur REYT à préconiser une alcoolisation temporaire du diaphragme droit, alcoolisation réalisée le 3 septembre 1937. Très rapidement après cette intervention, les expectorations deviennent négatives et le resteront désormais. Monsieur Hau... fait une cure de repos en position déclive et latérale droite, cure qu'il prolongera pendant deux ans. La volumineuse caverne du lobe supérieur droit s'est opacifiée complètement tout en diminuant très légèrement de volume. Il à alors repris son métier de cultivateur qu'il n'interrompra qu'au printemps 1950. Les radiographies ultér#üres montrent l'existence d'yne caverne pleine de 65 mm. de diamètre transversal sur 75 mm. de diamètre vertical. Elle restera ainsi Jusqu'au printemps 1950 (docteur GUILLON).

À cette date, Monsieur Hau.… redevient positif. Une radiographie ne montre cependant pas de changement apparent dans l’image pleine. Il est adressé au docteur BERNOU le 6 mai 1950. Des coupes tomographiques révèlent, à 6 et 9,5 cm. du dos, la présence de cette volumineuse caverne pleine. Sur la paroi interne de celle-ci, existent des calcifications. Tout à fait au pôle inférieur, à 8,5 cm. du dos, on aperçoit une petite clarté qui paraît correspondre à une élimination récente de caséum dans une bronche voisine qui, sur le film, est vue en coupe.

Depuis, les bacilloscopies sont redevenues négatives.

En résumé. — Malade qui, à la suite d’une alcoolisation et d’une cure de repos de deux ans, transforme une spélonque de

85 sur 80 mm. en une caverne pleine de 65 sur 75 mm. Malgré cette énorme cicatrice, ce malade a pu durant onze années effectuer un travail physique relativement dur.

OBSERVATION Ni 2

M. Ad. Toussant et crachant depuis le début de l'année 1934, ce malade passe un examen radiographique qui montre des lésions gauches. Il entre à la clinique « Les Fougerays » le 9 août 1934, porteur d'une petite cavité sous-claviculaire gauche pour laquelle on crée un pneumothorax qui est abandonné peu après étant inefficace. On fait alors une thoracoplastie en deux temps portant sur les cinq côtes supérieures, au cours des mois d'octobre et novembre 1934. La caverne réduite de volume présente d'abord un niveau liquide par obstruction bronchique. La radiographie montre ensuite la présence d'une caverne pleine de 9 mm. sur 6 mm. (Il n'est alors apporté aucune attention à cette image en raison de la négativité persistante des expectorations et de l'absence de tous signes évolutifs.)

Monsieur Ad... reprend son activité professionnelle à la fin de l'année

1935 et même pendant treize ans une vie normale. En mai 1949, il se remet à cracher et l’on trouve des bacilles dans son expectoration. Il consulte immédiatement le docteur BERNOU qui trouve une cavité ouverte au siège de l’ancienne et ayant les mêmes dimensions (9 mm. X 6 mm.). Au cours des mois suivants, cette caverne se distend et s'entoure de densification qui se révèleront constituées par du caséum. Le malade entre à la clinique « Les Fougerays » pour y subir une spéléostomie. À ce moment, la caverne s’est sensiblement agrand'e. Sur les coupes tomographiques, la bronche de drainage peut être suivie très nettement sur 35 mm. Elle mesure 8 mm. de largeur et présente une fine lumière qui confirme la reperméabilisation bronchique. Le malade est dyspnéique et emphysémateux. La spéléostomie a lieu le 18 août 1949; la guérison est actuellement à peu près complète.

En résumé. — Malade ayant rempli progressivement une caverne sous une thoracoplastie faite pour la collaber. Cette image de caverne pleine est conservée ainsi pendant treize ans, ce malade ayant repris une activité professionnelle normale. À la suite d’une décharge de bacilles, on retrouve la caverne vidée, dans les mêmes dimensions que précédemment.