C) MODE DE FORMATION

Comme nous venons de le voir, la formation des cavernes pleines par obstruction bronchique est de beaucoup la plus fréquente et la plus aisée à mettre en évidence si l’on peut en suivre l’évolution.

Il semble cependant que celles-ci puissent avoir d’autres modes de formation. C’est ainsi que l’on peut observer en même temps que la rétraction de la spélonque l’épaississement progressif des parois jusqu’à l'opacification complète de la spélonque.

Un troisième processus pourrait encore être invoqué. C’est une hypothèse, reprise par CANETTI, qui, rappelant la notion

d’infiltrat caséifié, considère les cas où le caséum ne s’élimine pas ou ne s’élimine que partiellement. On aurait ainsi une caverne pleine qui ne se serait jamais vidée ou très peu vidée, dans les cas d’une légère élimination suivie de résorption de gaz.

d) EVOLUTION DES CAVERNES PLEINES.

Quelles sont les transformations que peuvent subir des cavernes ainsi constituées. Nous verrons plus loin ce que l’on peut espérer de la solidité de pareilles cicatrices et quels sont les facteurs capables de les influencer. Voyons ici déjà les diverses alternatives pouvant être envisagées.

Une reperméabilisation des bronches de drainage, un nodule caséeux juxta-cavitaire rompant la capsule fibreuse ou toute autre cause amenant le ramollissement du reliquat caséeux, peut-être le point de départ d’une nouvelle évolution. La caséum ramolli s’élimine. Nous assistons alors à la formation d’une nouvelle perte de substance. La cicatrice « n’a pas tenu ». Cette reprise de la maladie peut évidemment être de nouveau jugulée et la guérison de la caverne signée par une cicatrice plus fine, plus parfaite anatomiquement. Nous avons ainsi plusieurs observations de malades qui se sont guéris en deux temps avec un stade intermédiaire représenté par la caverne pleine. Toutes les limites de temps, mois ou années, peuvent se voir entre ces deux étapes.

Dans certains cas, l'élimination de caséum peut être infime et se produire sans donner lieu à une nouvelle évolution clinique ni à un changement notable de l’image radiologique. Au plus, comme dans certaines de nos observations, trouvonsnous une légère clarté au sein du foyer dense. Dans la revue de la tuberculose (1949), LowyYs et LECŒUR ont publié dans un article : « Apparition d’un croissant clair dans un foyer pulmonaire opaque », deux observations à rapprocher de ces derniers faits.

Dans d’autres cas, une seconde caverne pleine, de mêmes dimensions ou même beaucoup plus volumineuse que la première, peut faire suite à cette rechute.

Nous ne parlerons pas enfin des malades qui n’ont pu surmonter cette reprise de l'affection tuberculeuse. La caverne pleine g’aura présenté pour eux qu’une stabilisation dans l’histoire de leur maladie.

Lorsqu'il n’y a pas rechute, que deviennent ces masses de caséum ainsi encapsulées dont certaines, nous l’avons vu, peuvent avoir des dimensions de l’ordre de plusieurs centimètres ? (75 mm. avons-nous noté dans l’observation n° 1). Il est bien évident que dans toute cette question de l’évolution de « l’inspissated cavity », nous ne considérerons que le côté clinique et radiologique de la question. L’aspect biologique dont l'étude nous écarterait trop de notre sujet, a été étudiée par d’autres en particulier par notre maître avec TOURNIER dans sa thèse, BEZANÇON, CANETTI, DELORME. Nous croyons tout de même utile de rappeler ici ce que les docteurs BERNOU et CANETTI écrivaient dans un article de la Revue de la Tuberculose (1948) où ils traitaient de la question : caséum et phtisie.

« Quelle sera l’évolution de ce caséum solide ? » (il n’était pas question spécialement des cavernes pleines). « En laissant de côté le ramollissement dont il sera question plus loin. Il faut considérer deux possibilités : l’organisation du caséum ou sa persistance prolongée à l'état nécrose. L’organisation est l’évolution la plus fréquente, c’est celle qui serait dans la presque totalité des foyers de l'infection latente et un grand nombre de ceux de l'infection évolutive. Elle consiste, comme on sait, en une sclérose collagène. Cette sclérose parvient dans les cas les plus favorables à se substituer totalement à la nécrose et, dans les autres, à la pénétrer partiellement ou à l’entourer d’une coque d'épaisseur variable, secondairement hyalinisée, le centre se calcifiant ou s’ossifiant sur le tard. Une disparition totale des bacilles (même à l’inoculation au cobaye) accompagne ces transformations heureuses, qui réalisent une guérison tant bactériologique qu’anatomique. Mais l’autre évolution, la persistance très prolongée à l’état de nécrose solide n'est pas très rare et l’on commence seulement à saisir toute son importance. Il s’agit des cas où l’on retrouve le caséum tel quel de longs mois, voire des années après sa survenue; l'encerclement collagène est insignifiant, l’imprégnation calci-

1 Nes à

que nulle et la lésion semble figée à l’état de nécrose. De pareille cas d'évolution arrêtée ont été, lors d’autopsie et plus encore lors de spéléostomie, reconnus grâce à des dossiers radiologiques complets montrant que la zone caséeuse trouvée dans le poumon existait sur les radiographies depuis fort longtemps et le plus souvent avait été prise pour de la sclérose. Nous aurons l’occasion plus loin de reparler de ce fait. On peut d’ailleurs se demander s'ils équivalent à un arrêt total du processus réparateur ou s'ils n'en traduisent pas simplement un ralentissement extrême, hypothèse plus vraisemblable. De toute manière, l'importance de ces nécroses persistantes est très grande, car l'expérience montre qu’elles peuvent fort bien se ramollir tardivement et être ainsi le point de départ d’une nouvelle poussée de tuberculose. Il y a même de grande chance pour que les « rechutes » des phtisiques consistent en fait en la reprise de l’évolution de pareilles plages caséeuses attardées et non, comme on le croit souvent, en l’évolution de lésions déjà scléreuses ou calcifiées. »

Plusieurs points, croyons-nous, demandent à être soulignés dans ce texte.

Tout d’abord dans certains cas, à la longue, l’organisation du reliquat cavitaire, sclérose, calcification et même ossification peut nous donner une guérison parfaite. Cette organisation va en effet de pair avec une stérilisation des tissus ainsi transformés. Ceci est à rapprocher de ce que pense PINNER au sujet des inclusions caséeuses qu’il compare à des abcès froids. « La guérison anatomique, ajoute-t-il, n’est pas complète bien que cet état puisse représenter un pas vers la guérison. » Nous voyons que ce « pas » peut parfois nous amener au but, c’est-à-dire à une guérison bactériologique. Henry MOLLARD, dans un chapitre de l'Encyclopédie médico-chirurgicale, pense par contre que « le malade le mieux guéri, celui qui n’a plus présenté aucune manifestation tuberculeuse depuis vingt ou trente ans, conserve presque toujours des B.K. dans ses cicatrices lésionnaires ». Il suppose donc que les guérisons bactériologiques seraient extrêmement rares.

Insistons ensuite sur une notion relativement nouvelle, à l'opposé de ce qu’on vient de voir, qu’il peut y avoir persis-

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tance durant de nombreuses années dans ces grosses cicatrices cavitaires du caséum solide amorphe. On a eu, semble-t-il, beaucoup trop tendance en présence de masse, de nodule sombre qu’on n’avait pas toujours pu, du rester, contrôler comme étant le reliquat d’une spélonque à parler d'image fibreuse. Et l'on faisait un pronostic dont l’optimisme s’avérait parfois trop hâtif. Ceci s’expliquait, les rayons X ne donnant que des images claires ou sombres, ne permettaient pas les précisions que seules pouvaient donner les autopsies. La spéléostomie allait fournir un nouveau moyen d'investigation beaucoup plus précieux encore que l’autopsie, pouvant être en effet pratiquée dans les conditions voulues.

KUENTZ, en se plaçant du point de vue radiologique, fait remarquer qu’il existe parfois une grande différence entre les images résiduelles initiales et les images résiduelles définitives. L'on verrait ainsi des cicatrices en plage arriver jusqu’au « restitutio » avec comme stade intermédiaire l'étoile et la cicatrice punctiforme; ces transformations pouvant s’étaler sur des mois et même des années (trois ans dans un cas extrême). Nous n’avons pas remarqué de telles évolutions. Ce que nous avons pu noter, c’est dans les premières semaines la disparition de l’aspect flou que présente toute caverne en voie de cicatrisation pour faire place à des contours nets; ceci plus facilement mis en évidence, comme nous l'avons déjà fait remarquer sur les coupes tomographiques que sur des films. A cela s'ajoute une incontestable mais peu importante diminution du résidu cavitaire, rétraction due sans doute à la déshydratation du caséum et à la rétraction cicatricielle.

Nous avons un certain nombre d'observations où les cavernes pleines, à la suite d’une reperméabilisation de leur bronche de drainage, évacuent plus ou moins complètement leur caséum. Si cet incident n'est pas le départ d’une nouvelle évolution, si la bronche de drajnage se referme, nous retrouvons un reliquat cavitaire plus petit. Ce sont les guérisons en deux temps dont nous parlions plus haut, Si, en pareil cas, les stades intermédiaires n'avaient pu être surpris, on serait tenté de penser à une résorption du caséum.