ANTES

Voici deux observations qui illustrent ces faits

M. N.… Louis. Caverne au sommet droit le 27 juillet 1947, traitée par le repos. Cicatrice de 5 mm. X 5 mm., le 7 novembre 1947, revu le 4 février 1948. Caverne du volume de cette cicatrice, le 4 juin 1948, refermée le 30 octobre 1948, avec cicatrice allongée de 5 mm. X 2 mm.

M. R.. dix-neuf ans. Caverne supérieure gauche le 25 janvier 1942. Fermée en août 1942, avec cicatrice assez volumineuse. Réouverture en novembre 1942, elle est refermée en 1943. Cette fois, la cicatrice est infé-

rieure à 2 mm.

La résorption du caséum peut sans doute se produire dans la mesure où celui-ci s'organise par transformation scléreuse ou calcique. Peut-elle amener des diminutions notables dans le volume des cavernes pleines, sans faire intervenir les éliminations de caséum vu ci-dessus ? Nous n’oserons l’affirmer. Par contre, c’est peut-être grâce à cette évolution du caséum que nous devons ces grosses cicatrices étoilées. Les aspérités que montrent ces images stellaires n'étant pas, il faut le dire, comparables à celles des cicatrices de petites dimensions. Ce sont des aspérités plus courtes, plus épaisses qui pourraient provenir de la plicature des parois devenues trop grandes ou à des épaississements des espaces interlobulaires (CANETTI)

e) FOYERS RONDS ET CAVERNES PLEINES.

Dans les quelques observations que nous avons citées plus haut, le diagnostic de cavernes pleines était aisé à faire et ne prêtait pas à discussion puisque nous avions assisté à leur formation. Il n’en est pas de même lorsque, pour la première fois, l’on découvre au cours d’une examen radioscopique ou sur une graphie pulmonaire, une image ronde (nous avons vu qu’un

grand nombre des cavernes pleines étaient approximativement rondes). Comment dans ces conditions faire la distinction entre les cavernes pleines et tous les foyers ronds que l’on peut rencontrer en pathologie pulmonaire et même thoracique.

Ce qui s'impose tout d’abord est la distinction entre les images d'origine tuberculeuse et les autres images. Il est en général aisé d'éliminer l’ombre ronde donnée par la projection d’une lésion des parois thoraciques : hématome enkysté, neurinome, ostéochondrome, abcès froid. La distinction est déjà moins facile à établir lorsqu'il s’agit de certaines images fournies par la pneumologie courante : cancers primitifs et surtout secondaires, quand le « lâcher de ballons » n’est pas trop important et que la notion de métastase n’est pas établie, le fibrome, les kystes pleins acquis ou congénitaux, les abcès, les mycoses, les gommes, les infarctus pulmonaires, les pneumoconioses pseudo-tumorales des mineurs, etc. Nous ne nous arrêterons pas à tous ces diagnostics, ceci nous entraïînerait trop loin.

Il est fort malaisé la plupart du temps d'établir l’origine bacillaire des foyers ronds tuberculeux. En effet, en pareils cas, les bacilloscopies sont presque toujours négatives. Evidemment, l’on tentera de repérer les bacilles par tous les moyens : tubage gastrique, culture, inoculation au cobaye, car l’on peut parfois tomber sur une élimination transitoire de ceux-ci. KOURILSKY et ses collaborateurs ont préconisé les aspirations endobronchiques pour établir ce diagnostic particulièrement délicat. Ceci consiste après broncho-aspiration de l’orifice lobaire de drainage de la lésion tuberculeuse présumée, en injection endobronchique de quelques centimètres cubes d’eau distillée, ceci selon la méthode de MANOEL DE ABREN, vulgarisée en France par GERNEZ-RIEUX. Cette manœuvre, en favorisant une irritation lésionnelle légère, favoriserait l'émission transitoire de bacille. Celle-ci, du reste, ne serait pas sans inquiéter certains phtisiologues qui auraient abandonné ce moyen d’investigation, le trouvant trop dangereux, en raison du risque d’essaimage après fonte caséeuse. On a préconisé également la ponction exploratrice qui permettrait une inoculation au cobaye et un examen histologique du prélèvement. Ce procédé ne serait

nr

< pas aussi dangereux qu'on ne l’affirme communément » (EVEN, ROCHE, DELBECQ). Certains auteurs ont même conseillé la fhoracotomie exploratrice. I1 nous semble que ces deux derniers modes d'investigation ne peuvent être couramment effectués. Pratiquement donc, en présence d’une image ronde intra-pulmonaire dont l'origine n’a pu être éclairée par le laboratoire, il faut rechercher d’autres signes. On considérera d’abord, parmi les antécédents familiaux du malade, s’il n’y a pas eu de trace de tuberculose. On envisagera la possibilité d'une contamination plus ou moins récente. L'on recherchera surtout les antécédents personnels : hémoptysie, pleurésie; ou tout autre signe d’imprégnation tuberculeuse : amaigrissement, asthénie. On notera également, dans le reste du champ pulmonaire, les petits nodules calcifiés, les ombres broncho-vasculaires plus marquées, les séquelles pleurales qui pourraient signer une atteinte bacillaire antérieure. Ces signes de forte présomption devront parfois nous suffire.

Une fois établie l’origine bacillaire du foyer rond, il nous reste encore à préciser s’il s’agit d’un chancre d’inoculation géant, d’une infiltration épituberculeuse secondaire, d’un infiltrat d’'Assmann, d’un tuberculome ou d’une caverne pleine. Quel indice nous permettra donc maintenant de préciser la nature de cette lésion tuberculeuse ?

Chancre d’inoculation géant. — Cette notion ne nous retiendra que très peu : c’est en effet un cas exceptionnel. DUFOURT et Armand DELILLE n’en ont relaté qu’un seul cas chacun. Tout récemment, MONALDI en a rapporté un autre cas dans les « Archivio di Tisiologia ». Le docteur BERNOU les ayant recherchés tout spécialement en ces trois dernières années, n’a pas rencontré, pendant ce laps de temps, de chancre véritablement géant, c’est-à-dire de 4 centimètres de diamètre au moins, mais quatre cas de chancre assez volumineux allant de 18 X 23 mm. à 24 X 30 mm. Il n’a eu aucune difficulté à en préciser le diagnostic. La notion de l’apparition de cette image tout au début de la maladie et la présence du ganglion satellite, bien que son hypertrophie soit de courte durée chez l'adulte, orientait tout de suite le diagnostic.

EN AGRE

In filtration épituberculeuse secondaire limitée et arrondie et tous les infiltrats labiles tuberculeux ronds. — La fugacité de ces formes tuberculeuses éliminera rapidement le problème.

Infiltrats d’Assmann. — Ce sont des foyers ronds de volume peu différent de ceux de la plupart des cavernes pleines. Ce seront ceux que nous aurons le plus souvent à différencier de ces dernières.

Dans l’article de KOURILSKY et de ses collaborateurs sur les « images radiologiques rondes dans la tuberculose pulmonaire », nous trouvons une définition de cet infiltrat : « Lésion caséo-pneumonique circonscrite, isolée, torpide, à siège le plus souvent sous-claviculaire. Il traduit un des modes de début de la tuberculose tertiaire (infiltrat précoce). » J. DUMAREST qui, dans sa thèse, rapporte l'avis de BRAUM et de ROULT, écrit : « La tache radiologiquement constatabe répondrait anatomiquement à un foyer ayant les caractères d’un foyer pneumonique tuberculeux du type exsudatif, contenant des éléments plus ou moins détruits par la caséification dont l'importance commanderait en partie, sans doute, l’évolution ultérieure. » Et J. DUMAREST ajoute : « Cette évolution peut aller vers la régression partielle ou complète, vers la chronicité avec encapsulement fibreux, vers la calcification et l’excavation. »

S'il en est ainsi, on voit qu'une image ronde découverte au moment où le malade entre dans la phase tertiaire, peut signer le diagnostic d’infiltrat d'Assmann. Mais lorsque cette image aura été découverte plus tardivement, s’il n’y a pas par la suite régression de l’infiltrat rond, transformation en foyer de Puhl ou à l’opposé excavation, son évolution, de la caséification vers la transformation fibreuse mûriforme ou dense, ou la calcification plus ou moins étendue, nous rapproche beaucoup des modifications que peut subir la caverne pleine. Et même cet infiltrat rond qui reste au stade de caséification encapsulée, ne peut-il pas être appelé caverne pleine ? C’est l'hypothèse émise par CANETTI dont nous avons parlé plus haut. Il suffit de s'entendre sur le sens des mots.

DUFOURT fait remarquer que souvent l'infiltrat rond se forme au niveau d'anciens foyers de réinfection post-primaires