CÉSAR

et que ceux-ci continuent à apparaître plus opaques sur l’image ronde. Cette constatation exclurait tout autre diagnostic que celui dinfiltrat d'Assmann. Cependant, l'apparition de dépôts calcaires au sein des cavernes pleines enlève toute valeur réelle à ce signe différentiel.

Il sera donc dans bien des cas fort difficile de dénommer certains foyers ronds découverts fortuitement. Du reste, DUFOURT et FRAISSE, parlant des faux infiltrats d'Assmann et des guérisons de cavernes par fermeture précoce de leur bronche, notent : « Qu'il n’est pas étonnant que cette forme simule l'infiltrat d'Assmann ancien, puisqu'elle a même constitution anatomique. » N’a-t-on donc pas trop hâtivement voulu différencier ces foyers ronds, en individualisant en particulier cet infiltrat d'Assmann ancien ? Depuis plus de trois ans, MM. BERNOU et TRICOIRE recherchent systématiquement les images rondes. Ils n’ont encore relevé qu’une vingtaine d'infiltrats d’'Assmann et, plus récemment, cinq nouveaux cas en six mois, alors qu'ils ont, durant cés mêmes trois ans, diagnostiqué deux cents cavernes pleines pouvant atteindre de 1 à 8 cm. de diamètre et faisant suite à des cavernes dûment contrôlées. KOURILSKY avait déjà admis la possibilité de l'extrême fréquence de ces « cavernes exclues densifiées », « trop méconnues peut-être jusqu'ici », disait-il. C’est également l'opinion soutenue par MONALDI.

Tuberculome. — Les cas de tuberculomes véritables signalés dans la littérature sont rares. Ce problème n’est cependant pas sans intérêt étant donné la parenté anatomique, clinique, radiologique existant entre le tuberculome et la caverne pleine. Cet intérêt s’est d’ailleurs notablement accru depuis que différents auteurs préconisent l’exérèse du tuberculome lorsque le diagnostic a pu en être posé. GALY, BÉRARD et J. DUMAREST, à l’occasion de la publication de quatre cas, nous en donnent une définition : « C'est, disent-ils, une tuberculose pseudonéoplasique du fait de l’image radiologique sphérique intraparenchymateuse limitée et de l'absence, tout au moins pendant une longue période de son évolution, de toute preuve bactériologique de tuberculose. »

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MaAGNi et J. QUENTIN, dans un article publié dans le Bulletin de la Société médicale d'Hauteville en 1949, et consacré au tubereulome pulmonaire, nous rappellent les onze observations publiées dans la littérature étrangère et francaise, et y ajoutent sept nouveaux cas. Ils définissent le tuberculome comme étant « une masse de consistance toujours ferme, quel quefois durcie par des calcifications ou du tissu fibreux.. la forme est dans l’ensemble sphérique, la masse pathologique est comparée à un œuf de poule, d’oie, à une orange ». Les diamètres des lésions examinées devaient donc osciller entre 4 et 9 centimètres.

GaALy distingue deux formes de tuberculome : la première forme caséeuse massive encapsulée, où le caséum serait disposé en stratifications concentriques à la suite de couches de caséification successives autour d’un nodule caséeux préexistant. Ceci se traduirait radiologiquement par l'augmentation progressive du volume préalablement repéré et qui devient le tuberculome. La deuxième forme caséeuse confluente qui se développerait autour d'anciens nodules préexistant en les englobant, les réactions péri-nodulaires peuvent être inflammatoires et se scléroser ensuite ou se caséifier largement.

Il semble bien que la plupart des auteurs ait considéré ces deux formes de tuberculome comme les deux types essentiels de cette affection. Mais à côté de cela, MONALDI classe ce qu’il appelle l’infiltrat rond caséifié qui n’est sans doute le plus souvent qu’un infiltrat d'Assmann qui a pu évoluer vers une caséification secondaire, et ceci avant qu’il ne se soit ouvert dans une bronche, sans cela on ne peut plus le différencier d'une caverne tuberculeuse.

D’autres fois, et nous l'avons observé dans un certain nombre de cas, des malades font une pneumonie tuberculeuse qui s'améliore peu à peu, se résorbant en grande partie, en laissant apparaître dans le lobe atteint une masse arrondie opaque qui peut être parfaitement tolérée pendant des années. S'agit-il d'un foyer de caséification localisé que l’on pourrait ranger parmi les tuberculomes ou y a-t-il eu momentanément une ulcération qui est passée inapercue dans le lobe dense de la pneu-

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monie lobaire et qui se serait transformée ultérieurement en caverne pleine ? Il n’est pas toujours facile de le dire.

Enfin, nous avons vu ranger parmi les tuberculomes, des foyers broncho-pneumoniques localisés, lobaires ou zonaires, dans un territoire affaissé et remanié après sténose bronchique, le plus souvent dans le lobe moyen. Ceci, pour nous, constitue une affectation différente du véritable tuberculome.

Rappelons ici pour mémoire enfin, les cavernes pleines que beaucoup d'auteurs rangent dans les tuberculomes et qui, pour nous, comme nous essayerons de le montrer par la suite, doivent en être distinguées.

Mais, même en dehors de ces cas de cavernes pleines, reconnues comme telles, mais classées dans les tuberculomes, il nous semble que dans bien des cas ces derniers ne paraissent pas toujours constituer une forme bien distincte de la caverne pleine, surtout après lecture de certain compte rendu d'examen de pièce opératoire après exérèse pour tuberculome. « Lésions tuberculeuses rondes à paroi fibreuse avec en son centre une cavité remplie de caséum (BLOCK, ADAMS et THORNTON) ; « au centre, tissu caséeux, dans la zone marginale, tissu nécrotique et, plus, à la périphérie, tissu granuleux tuberculeux avec travées de tissu conjonctif » (IVERSEN et MOLLER); et nous savons que dans les cavernes pleines anciennes, il peut se produire des transformations pouvant donner « du tissu fibreux, avec par endroits des foyers de nécrose », comme dans la première observation de tuberculome publiée par JACOBEUS et KEY en 1921.

Quoi qu’il en soit, MAGNIN remarque que « ni la structure ni l’origine du tuberculome ne sont originales. Elles sont comparables à celles de l’infiltrat rond, une chose les en distingue, c’est leur volume. ». Maïs par contre, il ne voit nullement quel lien les rattache à la caverne pleine. Examinons donc quels signes différentiels il nous propose pour ne pas confondre ces deux masses intra-pulmonaires. Et ceci, bien entendu, dans les cas où l’on n’a pu surprendre la caverne initiale et son remplissage progressif jusqu’à la formation de la caverne exclue densifiée ou lorsqu'on n’a pu suivre la formation de l'image pseudo-tumorale.