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nombre d’exception ne peut donc permettre de baser sur ce fait un diagnostic différentiel.

Nous ne pouvons pas plus nous arrêter aux notions de grandeur ou de forme. Pour la grandeur, le tuberculome, avonsnous vu, pouvait avoir de 4 à 9 centimètres. Or, nous avons cité une observation de caverne densifiée qui avait 75 X 65 mm. de diamètre. Le docteur BERNOU en a présenté une à la Société française de tuberculose qui mesurait 80 %X 60 mm. La forme ne pourra pas non plus nous être d’un grand secours. On a voulu opposer la forme ronde tumorale à la forme discoïde, lamellaire de la caverne pleine, mais là encore nous avons vu précédemment que si bien des formes pouvaient être vues dans les cavernes exclues, la forme ronde est une des plus souvent notée. On a voulu aussi opposer l’aspect régulier des tuberculomes semblant repousser le parenchyme sain avoisinant, aux aspérités de la caverne pleine, masse cicatricielle qui semble attirer le tissu environnant. Mais, si celle-ci peut évidemment avoir, après déshydratation et transformation fibreuse plus ou moins complète, cet aspect irrégulier, elle peut avoir aussi gardé pendant très longtemps sa forme arrondie.

MAGNIN et QUENTIN, auxquels nous nous référons encore, nous parlent, à l’opposé du tuberculome, de l’homogénéité que donnent les images de caverne pleine et du niveau liquide qui se forme dès qu’une clarté apparaît dans cette masse sombre: Si, en effet, ceci est très fréquent, ce n’est pas encore un test absolu. Au cours de leur évolution, les cavernes pleines peuvent très bien s’imprégner de calcaire, se déposant sans aucune règle, ceci donnant des images variées et non homogènes. De même, la présence d’un niveau liquide s'explique très bien si, après sa fonte, le caséum intra-cavitaire reste liquide et qu’il persiste une petite quantité d’air dans la caverne. Si cette bulle est petite et le liquide épais, la clarté intra-cavitaire peut ne plus être limitée en bas par un niveau liquide horizontal, mais par un niveau plus ou moins concave vers le haut. Enfin, des bulles d’air peuvent rester sans niveau et persister dans la masse, après dessiccation du caséum, ou parfois lorsque la prolifération du caséum de la paroi cavitaire

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laisse encore un espace libre en croissant ou en bulle d'air. Après JACQUEROD qui décrivait, voici de nombreuses années, dans une caverne, une image en battant de grelot, LOWYs et LECŒUR publiaient plus récemment, comme nous l’avons déjà noté, deux observations de cavernes pleines dans lesquelles apparaissait au cours de l’évolution une image claire en forme de croissant.

On ne saurait non plus établir un diagnostic de tuberculome sur la constatation après autopsie ou après exérèse de couches stratifiées qui donnerait une succession arrondie d’images plus ou moins sombres. Nous avons déjà fait remarquer que, lors de certaines spéléostomies, on pouvait voir à la suite des méchages de la caverne ouverte, le caséum s’éliminer ainsi par couches successives.

Pour reconnaître l’état évolutif ou non de ces images opaques, KOURILSKY propose, grâce à la bronchoscopie, l'étude des « éperons ». « Un éperon rouge, épais indique une lésion parenchymateuse en évolution: un éperon épais mais blanc, propre indique que la lésion sous-jacente est inactive, probablement cicatricielle. » Il semblerait donc qu’un éperon normal commandant une zone où se trouve une volumineuse image ronde, pourrait être en faveur d’un tuberculome.

En conclusion. — Nous voyons que le diagnostic différentiel : tuberculome-caverne pleine n’est pas toujours facile et que, parmi tous les signes qui ont pu être proposés, la recherche des branches de drainage, permettant le plus sûrement d'affirmer qu’en amont existait une ancienne spélonque, assure un diagnostic qui s'avère par ailleurs bien délicat.

Faisons encore remarquer, avant d'abandonner cette question des foyers ronds pulmonaires, que cette appellation de tuberculome pour une lésion sans aucune spécificité histologique, ayant sensiblement même allure clinique et radiologique, et une évolution bien parallèle avec celle de l’Assmann et de la caverne pleine, est peut-être abusive ou tout au moins trop utilisée. En tout cas, à Châteaubriant, il n’a jamais été trouvé en ces trois dernières années de masse ronde de plus de 4 cm. pouvant être classée parmi les tuberculomes, mais seulement

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des masses arrondies de moindre dimension qui répondaient peut-être à ce type anatomique.

KOURILSKY, dans l'étude si intéressante faite sur ce SU;Ce et à laquelle nous avons déjà fait allusion, est encore plus catégorique. Il écrit : « Nous voudrions voir disparaître de la nosologie tuberculeuse les appellations trop précises d’infiltrat d'Assmann, de tuberculome, de caverne exclue, car ces nominations ne cachent que des hypothèses pathogéniques certes possibles, mais qui ne peuvent être prouvées à l'instant du diagnostic. » Et il propose l'appellation plus hou de « foyers ronds tuberculeux ».

En tout cas, dans la seconde partie de ce travail, en présentant un nombre relativement important de cavernes pleines indiscutables, nous avons voulu, en particulier, insister sur l'éventualité de cette cicatrisation un peu spéciale qu'est la caverne pleine et montrer qu’elle peut peut-être, dans la nosologie des foyers ronds intra-pulmonaires, prendre une place plus importante.