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M. Aou. Tuberculose post-pleurétique ulcéreuse du lobe supérieur gauche montrant une caverne assez importante à parois épaisses précisées par radiographie, le 22 avril 1949; les expectorations sont peu abondantes, se révèlent positives mais après inoculation au cobaye. Le malade est mis au repos. Il est revu seulement le 11 août 1949 après qu'un second cobaye, sacrifié le 22 juillet, se soit révélé tuberculisé. La caverne se retrouve toujours à la partie supéro-externe du poumon, à la même hauteur, mais ses contours sont nettement plus fins que précédemment. Le malade est dirigé alors sur Saint-Hilaire-du-Touvet. Il reste au sanatorium du 23 septembre 1949 au 26 janvier 1950. Tous les examens pratiqués là-bas sont négatifs. Pourtant, peu après son retour, le 26 avril 1950, il a à nouveau un examen d'expectorations positif après culture.

Le malade est revu le 27 juin 1950 et il semble très amélioré. Une clarté paraissant suspecte au siège de l’ancienne caverne, des coupes tomographiques sont faites, ellèës montrent, à 8,5 cm. du dos, #7 coniour extrêmement fin qui occupe exactement la place du contour cavitaire contrôlé l'année précédente et mesure 22 mm. sur 23 mm. de diamètre. On devine une bronche de drainage qui semble aboutir en son centre mais, qui, en réalité, aboutit tout à fait au milieu du pôle postérieur de la caverne, ainsi qu'on peut s'en rendre compte sur la coupe à 7,5 cm. Cefte bronche est perméable sur tout le trajet. Le malade continue à se bien porter. LS

Il est revu le 5 octobre 1950. Il a repris du poids d’une façon très sensible. De nouvelles coupes de tomographie sont faites : on y retrouve le mince contour de l’excavation précédemment constatée, dont le volume est peu diminué puisque ses diamètres sont de 20 et 23 mm.; la bronche de drainage se retrouve toujours au niveau de son pôle postérieur et elle reste perméable.

En résumé. — Malade ayant, lui aussi, détergées ses parois cavitaires au point que celles-ci très fines prennent une apparence bulleuse. Les examens d’expectorations négatifs n’ont ici qu’un recul de quelques mois.

Le problème posé par ces zones d'hyperclarté, que l’on parle de bulles d'emphysème, de kyste aérien ou d'images cavi-

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taires bulleuses dans leurs rapports avec la tuberculose, a été soulevé plusieurs fois.

Dernièrement, dans le Journal français de Médecine et de Chirurgie thoracique, DUFOURT, GALY et PERRIN ont étudié la pathogénie des bulles d’emphysème chez les tuberculeux, à propos d’une observation anatomo-clinique d’un enfant mort d’une miliaire et traité par la streptomycine. « Deux hypothèses ont été formulées, toutes deux sont valables mais s’appliquent à des cas différents : ,

1° Dans l’une, les bulles se forment aux dépens de granulations, elles-mêmes dont le centre s’est fendillé. Une cavité se trouve ainsi formée qui se gonfle peu à peu en amincissant sa paroi. Le terme d’emphysème pour les désigner nous paraît impropre, car il prête à des confusions. La genèse des bulles par soufflage d’une perte de substance tuberculeuse en fait « de véritables cavernes soufflées » du point de vue pathogénique ;

2° Dans l’autre, la bulle est un emphysème vrai, une maladie de la paroi alvéolaire (pneumonie réticulée atrophique) d’origine inflammatoire au contact des nodules miliaires et apparaissant au cours de leur évolution par la cicatrisation : emphysème péri-focal décrit par BÉRIEL, tuberculose disséminée emphysémateuse de PAGEL, aboutissant ultime des miliaires chroniques. »

Il semble donc, en s'appuyant sur les cinq observations précédentes, qu’une troisième hypothèse puisse être envisagée : c'est la formation de bulles d'emphysème uniques ou même multiples, faisant suite à d'anciennes spélonques et qui ont détergé leurs parois au point de ne donner à la radioscopie qu'une image finement cerclée et que l’on peut prendre, si l’évolution de cette cavité n’a pas été suivie, pour une bulle d'emphysème.

Au cours de la séance de la Société de la tuberculose du 12 novembre 1949, BRUN, VIALLIER et LEHMANN étudient la . répercussion de la streptomycinothérapie sur les images bulleuses du poumon tuberculeux. Ils font, parmi ces. images identiques radiologiquement, deux catégories : les images pseudo-

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cavitaires et les cavernes vraies. Si le repérage de la bronche de drainage, la constatation au voisinage des images de nodules fibreux, les bacilloscopies positives ou non permettent dans certains cas de préciser à quelle sorte d'image on a affaire, ils insistent pour pouvoir préciser le diagnostic, sur la valeur de la streptomycinothérapie. Celle-ci ferait disparaître très rapidement les bulles d'emphysème pseudo-cavitaires et laisserait persister les cavernes tuberculeuses. Et ils concluent

« Il demeure que la streptomycine permet d’individualiser des images de pertes de substance et les soufflures parenchymateuses qui doivent être nettement distinguées et séparées. »

Il se peut que ce test ait sa valeur pour les vingt clichés présentés par ces auteurs. Mais il ne peut pas être généralisé nous semble-t-il. Si, en effet, on reconnaît que la streptomycine n’a pas grande action sur les cavernes, on ne voit pas très bien pourquoi automatiquement elle « effectuerait une sorte de triage, en faisant rétrocéder rapidement les bulles pseudo-cavitaires tout en laissant persister les cavernes véritables dont la guérison ne peut être assurée que grâce à la collapsothérapie ». Elle pourrait au plus avoir une action sur « les cavernes soufflées » dont nous parlait DUFOURT et ses collaborateurs. Dans « l’emphysème péri-focal » de PÉRIEL par exemple, comment expliquer son action ? |

Mais notre but n’est pas là, remarquons seulement que ces auteurs ont noté « des images cavitaires apparaissant sous forme de zone d’hyperclarté finement cerclées » ayant « un tableau clinique et radiologique absolument comparable aux images bulleuses pseudo-cavitaires ».

Mais nous trouvons cette même question soulevée par PRUVOST dans l'Encyclopédie médico-chirurgicale au chapitre des kystes aériens du poumon. Il y étudie leurs rapports avec la tuberculose. Il signale d’abord l'association possible de kystes gazeux et de tuberculose; note ensuite que « certaines lésions de tuberculose peuvent engendrer des kystes aériens » et enfin écrit « chez des tuberculeux bacillifères, nous pouvons retrouver dans la même région, après guérison, des images kystiques en général multiples, au sein d’un tissu fibreux. Il s’agit de

cavité kystique ou bulleuse et non de cavernes qui frappent par leur netteté, leur nombre, leur groupement, l’absence de B.K. et de tout signe de tuberculose évolutive ». Et il ajoute enfin plus loin ce qui nous intéresse spécialement ici. « Peutêtre, chez certains malades porteurs d’une seule image cavitaire, sera-t-il difficile de dire s’il s’agit d’une caverne ancienne inerte fermée ou d’un kyste aérien. La comparaison des clichés successifs, la localisation différente de la caverne et de l’image kystique permettront parfois d'éviter les erreurs d’interprétation. »

Pour conclure, PRUVOST écrit : « Les considérations précédentes montrent qu’il convient de penser davantage à la possibilité de kyste gazeux en présence de certaines images cavitaires chez des tubercuieux guéris ou évolutifs. Il ne faudrait pas cependant tomber dans l'erreur inverse et parler de kystes à tout propos si les B.K. ne sont pas immédiatement trouvés. Il est en effet des cavernes tuberculeuses qui ne font pas immédiatement leurs preuves. »

C’est donc cet auteur qui touche le plus près le problème des cicatrices bulleuses. Cependant, il ne semble pas vouloir voir dans « ces cavernes tuberculeuses qui ne font pas immédiatement leurs preuves » une tendance vers la guérison et même une lésion en voie de cicatrisation.

Nous le répétons, nous croyons que dans l'avenir de telles images seront observées plus souvent. Les antibiotiques facilitant la négativation, donneront ainsi aux phtisiologues la tentation de laisser les lésions se stabiliser sans collapsothérapie.

Mais comment expliquer ces images ? Pourquoi ces cavités ne donnent-elles aucune décharge de bacilles malgré parfois des bronches de drainage ouvertes ? Pourquoi ces cavernes ne se rétracteraient-elles pas pour donner une cicatrice comme les autres ? L'observation n° 9 nous permet un point de com-paraison. Nous avons remarqué que les parois de sa caverne, bien que minces, étaient tout de même plus épaisses que celles des cinq dernières observations. Or, à l'ouverture de celle-ci, par spéléostomie, il n’y avait pas de caséum dans la plus grande partie, mais du tissu de granulation. On peut donc

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se demander si la finesse des limites de ces cicatrices bulleuses n'est pas tout simplement due justement à l'absence de paroi individualisée, et si la perte de substance n’est pas faite à l’emporte-pièce dans le parenchyme pulmonaire. On note aussi que les parois des bronches de drainage, facilement mises en évidence, sont assez épaisses. On peut penser qu'elles conservent en elles des processus tuberculeux. Tant que l’épithélium bronchique n’est pas ulcéré, ces processus n’émettent pas de bacilles, mais la diffusion des protéides bacillaires enlève cependant dans le tissu environnant toute vitalité, annihilant toute ébauche de régénération. Et à côté de ces résidus caséeux endo-bronchiques, mis en évidence particulièrement dans nos observations, le même phénomène pourrait s'expliquer par des masses caséeuses juxta-cavitaires. Ces cas sont à rapprocher des constatations fréquentes faites après spéléostomies ou pleurectomie où des cavernes ouvertes pouvaient avoir des parois en grandes parties anthracosées, souples, ne montrant à ce niveau ni caséum, ni tissu de granulation, ni tissu scléreux.

A cette hypothèse d'ordre biologique, on pourrait en émettre une deuxième qui, du reste, ne s’opposerait pas forcément à la première. Dans certains cas, ne pourrait-il y avoir une gêne mécanique à la rétraction des parois cavitaires ? Le docteur BERNOU a rapporté jadis, dans la thèse de BARBÉ, le cas d’une caverne ouverte après pleurectomie dont la paroi était entièrement lisse, grisâtre, sans caséum apparent, et dont les parois étaient fortement sclérosées.