I. — ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Le diagnostic de tuberculose bronchique est de plus en plus fréquemment porté et, parallèlement depuis AMEUILLE, la bronche de drainage a pris une importance croissante. A l’heure actuelle, on s’est sensiblement éloigné des idées de LETULLE qui écrivait autrefois dans son livre d’anatomie-pathologie : « La bronche tributaire d’une caverne ancienne est presque toujours épaissie et recouverte de muco-pus plus ou moins abondant, sans être elle-même bacillaire. »

On a de plus en plus tendance à considérer la caverne, non comme une lésion isolée en parenchyme pulmonaire, mais comme un complexe : caverne-bronche de drainage, dans lequel les deux constituants réagissent l’un sur l’autre. Dans certaines cavernes récentes qui guérissent rapidement en donnant une cicatrice minuscule, il est probable que la tuberculose de la bronche de drainage a été peu importante et, peut-être même, n’y trouverions-nous que les lésions décrites par LETULLE. Mais dans les guérisons avec inclusions de caséum, on sait la part qu’on attribue à la bronche de drainage, par son oblitération. Celle-ci peut se faire de plusieurs façons et en passant par différentes phases.

Nous allons les étudier maintenant en reproduisant les recherches faites par MM. BERNOU et TRICOIRE, parmi les anatomo-pathologistes, pour retrouver la description des bronches

de drainage des cavernes pleines. Ces recherches furent publiées dans le tome 14 de la Revue de la Tuberculose. « Nous avons pu retrouver, disent-ils, parmi les travaux de différents anatomo-pathologistes : DERSCHEID et TOUSSAINT, LOESCH, MILLE, AUERBACH et GREEN, WURN, PAGEL et SIMMONDS, des études sur les anciennes bronches de drainage de vingt et un reliquats cavitaires avec inclusion de caséum; ces bronches sont au nombre de trente et une, treize cavernes ne possédant qu’une bronche, six en possédant deux et les deux dernières trois. Ces bronches peuvent être groupées en cinq catégories

a) Bronches ouvertes jusqu’à la caverne pleine.

Elles sont au nombre de cinq (sur les trente et une décrites). Elles ne sont fermées qu’au niveau de la capsule de la caverne pleine par un diaphragme fibreux plus ou moins épais. Il est évident qu'avant la stade de diaphragme fibreux constaté lors de l’autopsie, ces bronches n’ont été fermées que par un tissu de granulation très limité en étendue et, par conséquent, très fragile.

b) Les bronches émergeant du caséum sans oblitération fibreuse étendue associée.

Au nombre de cinq (sur trente et une), elles renferment du caséum sur une longueur plus ou moins importante à partir de la caverne, donnant souvent à celle-ci l'aspect dit « en raquette ». Parfois cependant, le caséum bronchique est séparé de la caverne par une deuxième cloison fibreuse (deux cas de LOESCH). À noter qu'il paraît exceptionnel que le caséum ait pu, seul, conduire à l’occlusion de la bronche de drainage, sans oblitération fibreuse associée, même très limitée. En effet, cela n’a été décrit qu’une seule fois par LOESCH, et encore doit-on préciser que l’orifice broncho-cavitaire était, dans ce cas, très rétréci et que des fibroblastes avaient pénétré le caséum intrabronchique. J

c) Les bronches oblitérées par un tissu de granulation non encore organisé entièrement.

Huit cas (sur trente et un) en ont été rapportés. Les bronches sont oblitérées par le tissu de granulation de l’endobronchite tuberculeuse dont elles sont atteintes. Il est évident,

comme le fait remarquer MILLE, que la guérison est loin d’être certaine tant que ce tissu n’a pas opéré sa transformation en cicatrice fibreuse.

d) Les bronches oblitérées et transformées en cordon fibreux. |

C’est l’aboutissement du stade précédent et le cordon fibreux est plus étroit que ne l'était la bronche primitive; elles ont été rencontrées huit fois sur les trente et un cas étudiés.

e) Les cas mixtes.

Ils groupent sur une même bronche, les types précédents, de façon variée; on conçoit que toutes les combinaisons soient possibles. »

De tout cela, il résulte que les bronches de drainage peuvent s’obstruer de trois facons différentes.

Elles peuvent d’abord rester perméables jusqu’à la cicatrice. Ce n’est qu’au niveau de l’orifice broncho-cavitaire que l’obstruction a lieu. Cette dernière est due, en cette zone de transition, à une prolifération cellulaire des parois cavitaires et à la formation ultérieure de tissu fibreux. Dans une observation anatomique due à LOESCH, nous trouvons l'illustration de ce fait. Au microscope, l’on voyait une capsule fibreuse, entourant une substance caséeuse. L’unique bronche découverte « était normale sur toutes les coupes, mais se terminait en cul-de-sac de forme conique tout contre la capsule fibreuse de la caverne ».

Un second mode d’obstruction bronchique se voit, avec ses deux stades successifs, à la suite d’une bronchite tuberculeuse destructive. Si cette lésion tuberculeuse doit guérir, un tissu de granulation se forme où les éléments non spécifiques dominent bientôt, remplissant la lumière bronchique et en réunissant les bords. Comme nous le notions plus haut en rappelant l'opinion de MILLE, ce stade ne représente pas une guérison anatomiquement parfaite. Trop d'éléments cellulaires tuberculeux persistent encore dans ce tissu de granulation. Ce n’est que par la suite, lorsque celui-ci se transformer en cordon fibreux, que nous arrivons à la cicatrisation parfaite de la

La

bronchite tuberculeuse. Cette transformation s'accompagne d’une rétraction importante. Voici, pour illustrer ce mode de guérison de la bronche, un cas de MILLE. « Les deux bronches

issues d’une bronche commune qui arrivent à l’entonnoir sont

profodément modifiées. Elles représentent des cordons compacts avec, au centre, un tissu de granulation tuberculeux lâche qui, vers la périphérie, se transforme en tissu de plus en plus pauvre en cellule et de plus en plus fibreux.. »

Une coulée de caséum peut enfin provoquer l’obstruction d’une bronche. Nous avons vu combien il est rare, au dire des anatomo-pathologistes, de voir ce dernier processus provoquer à lui seul une obstruction bronchique complète sans participation de tissu fibreux, si faible soit-elle. Dans certains cas cependant, lorsqu'on voit une oblitération se faire au niveau du coude d’une bronche, on peut se demander si cette obstruction mécanique n’est pas uniquement due à une mauvaise évacuation du résidu nécrotique, donc sans aucune participation de fibrose. Ce caséum intra-bronchique peut, en dehors de l’organisation fibreuse comme dans le cas cité par LOESCH, s’imprégner de calcaire tout comme le caséum des cavernes pleines. Il forme alors une broncholithe quand cette imprégnation est complète. Le docteur BERNOU en a contrôlé trois cas par tomographie.

En définitif, après ces rappels anatomo-pathologiques succincts, nous voyons qu’il est possible de trouver, de même que dans les cicatrices cavitaires, tous les intermédiaires de cicatrices bronchiques de la cicatrice fibreuse pure, à l'inclusion de caséum; témoins ce cas de LOESCH : bronches obstruées

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par deux points de fibrose entre lesquels était incluse une masse À

caséeuse. Ceci semble normal. En effet, lorsque la bronche de drainage s’est tuberculisée, ses réactions biologiques de défense sont les mêmes que celles apparues au niveau des parois cavitaires et doivent sans doute être régies par les mêmes nécessités locales. Nous avons vu comment la guérison de la bronche, en précédant celle de la spélonque, pouvait amener la formation de la caverne pleine. Le rôle joué par la bronche de drainage ne doit pas se borner à favoriser la formation de cette caverne pleine. Toutes les remarques que nous avons pu

faire plus haut en étudiant les travaux des anatomo- -pathologistes, nous amènent à conclure à l'extrême variabilité du pronostic de la caverne pleine suivant la nature plus ou moins parfaite de la cicatrisation de sa bronche de drainage.

Nous allons maintenant voir si ce pronostic se confirme dans la pratique. Nous considérerons auparavant les possibilités offertes par la tomographie dans l'étude des bronches de drainage et les difficultés qui s’y rencontrent.