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port à ces coupes, ce qui peut amener une erreur d’interprétation absolument identique à célle qui pourrait être faite avec des coupes prises de face. C’est qu’en effet, on ne doit pas oublier que, lorsqu'il y a obliquité de la direction d’une bronche par rapport au plan de coupe, la bronche n’apparaît nettement que dans la région immédiatement voisine du plan de coupe. Plus l’angle d’obliquité est grand, plus le point que l’on considère sur la bronche s'éloigne du plan de coupe, plus les déformations deviennent importantes. Elles se caractérisent par un rétrécissement progressif de la lumière de la bronche qui se termine plus ou moins loin en angle très aigu. Une interprétation hâtive de cette image pourrait faire croire abusivement à une obstruction de la bronche en ce point. De même, si une bronche a subi une coudure sur une partie de son trajet, elle peut brusquement paraître obstruée ou tout au moins rétrécie au niveau de cette coudure, alors que cela peut être la conséquence d’une erreur d'interprétation due à cette obliquité par rapport au plan de coupe. Par conséquent, lorsqu'on veut bien étudier une bronche de drainage de caverne, il faut faire des coupes très rapprochées, de 2 en 2 mm., et étudier de proche en proche les segments successifs de cette bronche. Si sur une ou plusieurs coupes la bronche paraît en un point obstruée, mais sur une autre coupe voisine on retrouve au même point une lumière bronchique, seule cette dernière coupe doit être retenue. C’est celle-là seule qui est réellement située dans le plan de coupe.

A la condition de faire toutes ces réserves quant à l’interprétation des ombres bronchiques, on peut retirer des avantages indiscutables de la tomographie quant au diagnostic de l'état de ces bronches de drainage et du pronostic qui peut en découler.

Les positions latérales peuvent être parfois utiles, mais on ne doit pas oublier que si l’on étudie les bronches de drainage des cavernes postérieures et postéro-externe, et ce sont les plus fréquentes, les ombres bronchiques peuvent être difficiles à mettre en évidence, car elles peuvent être plus ou moins masquées par les ombres d'effacement des corps vertébraux. Pour les bronches situées dans ces plans postérieurs, il nous

est arrivé assez fréquemment de préférer des coupes prises en position légèrement oblique de facon à projeter l'ombre bronchique en avant des ombres d’effacement des corps vertébraux. Ces positions obliques peuvent alors être réglées de telle facon que la bronche de drainage de la région postéro-externe se dirige vers le hile, que ce soit dans le plan de coupe ou dans un plan sensiblement parallèle à ce plan de coupe.

Notons en passant que lorsqu'il s’agit d'étudier les gros troncs bronchiques, il faudra un voltage beaucoup plus intense pour mieux les faire ressortir des ombres d’effacement des corps vertébraux et du sternum. Cela peut obliger par conséquent à faire des coupes localisées en cette région, car avec de tels voltages on peut « brûler » les bronches les plus fines se trouvant dans le reste du parenchyme pulmonaire.

3° CONTRIBUTION DE L'ETUDE DES ANCIENNES BRONCHES DE DRAINAGE AU PRONOSTIC DE CAVERNES PLEINES

Certains auteurs ont mis en doute la possibilité d'établir un diagnostic de l’état des bronches de drainage par la tomographie et ont, par conséquent, nié l'intérêt de cette étude. Les éléments de cette dernière sont cependant basés sur une confrontation anatomo-radiologique. La pratique de la spéléostomie a permis couramment d'établir la concordance entre les bronches que l’on avait cru pouvoir repérer sur les coupes tomographiques et celles trouvées après l'ouverture des spélonques.

On a même pu aller plus loin et établir une concordance entre la largeur des bronches de drainage, leur obstruction ou non, d’après le film et leur état au moment de les traiter après spéléostomie. C’est ainsi qu’on a pu voir, en reprenant deux observations déjà publiées par le docteur BERNOU, une bronche parfaitement repérée sur une coupe tomographique à 10 cm. du dos et mesurant 5 à 6 mm. de diamètre, donner lieu à l’élimination d’un moule bronchique formé par du caséum. Chez une autre malade, la bronche obstruée très nette à 9 cm. du

dos, mesurait 2 à 3 mm. de diamètre. Elle s’est momentanément reperméabilisée plus de trois mois après l'intervention sans montrer la moindre trace de caséum intra-bronchique: elle n’était obstruée que par du tissu de granulation.

C'est ainsi que nous avons pu classer nos bronches en reprenant les descriptions des anatomo-pathologistes vues plus haut et leur donner, disons-le tout de suite, le même pronostic que suggéraient déjà ceux-ci.

Sur les deux cents cavernes pleines que nous avons signalées, cinquante-sept bronches de drainage correspondant à cinquante-trois cavernes pleines ont pu être repérées. Parmi celles-ci, on a noté onze réouvertures.

a) Bronches ouvertes jusqu’au reliquat cavitaire. — Nous en avons trouvé onze. Aucune des cavernes pleines dont elles dépendaient ne s’est réouverte. L'une de ces bronches était largement perméable jusqu’à l’orifice broncho-cavitaire où eile était obstruée par un broncholithe.

b) Larges bronches pleines hébergeant vraisemblablement du caséum. — Le diamètre de ces bronches de 4 à 5 mm., habituellement a pu aller jusqu’à 8 mm. Nous avons pu repérer vingt-cinq de ces bronches dans vingt-trois cas de cavernes pleines, dix se sont reperméabilisées, soit 40 %.

Deux rechutes ont eu lieu après guérison spontanée. Les délais de réouverture ont été respectivement de dix mois et de dix ans. à

Cinq rechutes ont eu lieu après abandon d’une pneumothorax intra-pleural; trois, plus de deux ans après cet abandon, un plus de trois ans après et la cinquième plus de dix ans après l'arrêt des insufflations.

Trois rechutes ont eu lieu sous thoracoplastie : l’une s’est produit moins d’un an après le dernier temps et les deux autres quatre et cinq ans après l'intervention. Cette dernière rechute a eu lieu malgré la transformation de l’obstruction bronchique en broncholithe. Le malade, au cours d’une grippe, a très bien observé l’expectoration de cette masse calcaire. Dans un autre cas de caverne pleine de dimension moyenne (9 sur 6 mm.), la reperméabilisation de la bronche et l’ouverture de la caverne

s'est produite quinze ans après la guérison apparente, sous thoracoplastie.

Faisons remarquer que les délais de rechute sont en général assez longs et que, par ailleurs, la plupart des bronches larges, obstruées, observées ici et qui n’ont pas encore rechuté, sont d'observation relativement récente. Il est donc possible de voir par la suite le pourcentage de rechute augmenter sensiblement.

L'une de ces rechutes est assez caractéristique. Il s’agit d'une malade ayant présenté une caverne de l’apex droit. Un pneumothorax fut créé en 1935 et abandonné après oléothorax en 1939. La spélonque s'était transformée en caverne pleine de 15 X 15 mm. avec grosse bronche de drainage. En 1949, près de dix ans après l’abandon du pneumothorax, la cicatrice s’est vidée après reperméabilisation de la bronche de drainage, tandis que les expectorations redevenaient positives. On pratiqua alors une thoracoplastie en deux temps. Par la suite, on put repérer tomographiquement la rétraction rapide de la caverne et, en même temps, de la bronche de drainage pourtant distendue pendant quatorze années. La caverne a finalement donné une cicatrice très petite, tandis que la bronche de drainage ne montrait plus d’abord qu’une mince lumière très étroite, pourtant très nette sur les coupes et prenait finalement l’apparence d’un cordon fibreux. On n’a pas encore deux ans de recul depuis l'obtention de cette dernière cicatrice. On peut, cependant, cette fois espérer une guérison plus stable. L'état général de cette malade très médiocre. pendant les quatorze années qui ont suivi l’apparition de la caverne pleine et qui, jusqu'alors avait toujours présenté un poids insuffisant, s’est transformé depuis l'élimination de ce caséum enkysté. Elle a repris 15 kg. Ceci montre bien (ce cas n'étant pas le seul) l’action que peut parfois avoir à distance de telles masses de caséum paraissant pourtant bien amorphes.

c) Bronches vraisemblablement oblitérées par du tissu de granulation. non encore organisé entièrement. — Nous placerons ici les bronches de 3 et 4 mm. de largeur. Nous nous trouvons là encore devant les mêmes difficultés rencontrées dans l'étude des petites cicatrices. Avec de telles dimensions, nous ne pouvons affirmer qu’il ne reste plus aucune trace de

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résidu néerotique, nous ne pouvons que prévoir, au cas où il existerait le peu d'importance de ce résidu. D’autre part, il ne peut s’agir encore d’une transformation fibreuse, car nous savons que celle-ci se produit avec une contraction qui ne doit pas laisser à la bronche un diamètre de plus de 1 à 2 mm.

Nous en avons relevé ici sept observations. Seule une reperméabilisation momentanée s’est produite sans réouverture du reliquat cavitaire, ceci après l'abandon d'un pneumothorax entretenu sept ans, lequel avait dû être institué, du reste, deux ans après l’abandon d’un premier pneumothorax entretenu quatre ans. -

d) Bronches oblitérées transformées en minces cordons fibreux. — Nous en avons repéré onze intéressant dix cavernes pleines. Aucune n’a. rechuté.

Cinq de celles-ci ont été observées après guérisons spontanées des cavernes. Les délais d'observation sont successivement de plus de cinq ans dans deux cas, plus de deux ans, enfin deux ont un délai de plus de un an. Cinq autres cordons fibreux ont été repérés après pneumothorax, l’un à la suite d’un pyothorax traité par aspiration en 1941, trois plus de quatre ans après l’abandon du collapsus, le dernier enfin près de deux ans après l'abandon du pneumothorax. Un cordon fibreux a pu être noté après une thoracoplastie vieille de cinq ans.

Dans toute cette série, les délais d'observation sont particulièrement importants. Ceci est logique puisque l’on sait en effet que la formation du cordon fibreux n'est que le terme d’une longue évolution.

e) Cas mixtes. — Dans un premier cas, il s'agissait d’une bronche issue d’un reliquat cavitaire de 29 X 25 mm. obtenu par la cure de repos. Celle-ci se bifurque en deux’ bronches l’une fermée en cordon jusqu’à la bifurcation, l’autre perméable mais obstruée sur quelques millimètres à la bifurcation se prolongeant de 2 à 3 mm. au-dessous de leur confluence. Plus bas, la bronche apparaît perméable.

Le second cas est constitué par une bronche visible sous thoracoplastie. Cette bronche débouche d’une cicatrice de

30 X 12 mm. Relativement large sur 4 cm., elle se prolonge plus loin en cordon sur 2 cm.

Aucune de ces trois bronches ne s’est reperméabilisée. Le pronostic de ces cas mixtes tient évidemment à celui de ses constituants.

Voici ces différents résultats réunis en un seul tableau.

Bronches larges obstruées.

Bronches étroites obstruées.

Bronches en cordon fibreux

Bronches ouvertes jusqu à la caverne pleine.

Cas mixtes.

TOTAL