PROBLÈMES THÉRAPEUTIQUES

Le pourcentage de ces rechutes est même si grand dans ces derniers cas, qu'ici on peut se demander si l’on ne doit pas les prévenir et intervenir tout de suite. Problème délicat, car il ne faudrait pas, sous prétexte de cicatrices peu solides, entreprendre des interventions qui offriraient un pronostic encore plus mauvais que celui qui s'attache aux cavernes pleines à larges bronches. Quelles sont donc les interventions qui s’offriraient alors à nous ?

L’exérèse, actuellement, prend dans l'arsenal thérapeutique une place de plus en plus grande, au fur et à mesure, du reste, que la technique en améliore les résultats. Dans les « inspissated cavities », importantes surtout, cette opération peut être envisagée comme elle a été envisagée dans les tuberculomes, avec lesquels elles sont souvent confondues. Les zonectomies seraient intéressantes, en particulier pour des malades qui doivent rapidement reprendre une activité normale et qui n’ont pas la possibilité d’une surveillance médicale indéfinie. Malheureusement, on peut craindre qu’une telle intervention ne puisse s'effectuer que sur des lésions jeunes qui n’ont pas eu le temps de remanier les tissus avoisinants et qui, par conséquent, permettent de trouver sans difficulté les plans de clivage nécessaires; ce n'est pas, sans doute, le cas des cavernes pleines. La lobectomie demande évidemment davantage de réflexion; la taille de la « caverne densifiée » interviendra pour beaucoup dans la décision. Il faut, en effet, penser que les difficultés techniques de l'opération peuvent amener à pratiquer une pneumectomie, intervention ne semblant plus être alors

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en rapport avec une lésion stable et qui a, tout de même, quelques chances de rester telle dans un grand nombre de cas.

La collapsothérapie semble peu efficace devant ces masses caséeuses encapsulées. Les pneumothorax, en particulier, peuvent même sur certaines lésions très corticales être, du fait de la proximité de la plèvre, assez dangereux. En tout cas, quand une caverne pleine apparaît sous un pneumothorax, il ne semble pas que l’on doive, pour cette raison, entretenir la poche gazeuse plus longtemps qu’habituellement, surtout si la caverne pleine ne montre aucune tendance à la transformation fibreuse. On se trouve pris ici entre deux difficultés : celui de la pleurésie purulente tardive possible et, d'autre part, celui de la réouverture de la caverne dans les années qui suivent l'abandon du pneumothorax. L'avenir nous dira quel est le moindre risque. La thoracoplastie qui pourrait être envisagée, en particulier dans les localisations du sommet, doit avoir une efficacité plus réelle; il semble qu’elle parvienne à bloquer la bronche de drainage. Malheureusement, devant l'instabilité que représente une bronche obstruée par du caséum, le moindre changement peut parfois amener une reperméabilisation de la bronche de drainage et-aller contre le but recherché, les études d'HOUGTON ayant montré qu’elle peut parfois reperméabiliser® les bronches de drainage.

La spéléostomie, dans les localisations superficielles localisées à la base, pourrait être envisagée (MAGNIN). Il semble cependant que la longueur des soins qui doivent suivre cette intervention, la rende peu pratique ici. Mais, là encore, quelques mois d’hospitalisation pourraient se concevoir, peut-être, plus facilement que des années d’activité réduite et de contrôles radiologiques fréquents, surtout si l'importance du résidu caséeux est vraiment inquiétante.

L’abstention enfin sera considérée sans doute par beaucoup d'auteurs comme la meilleure conduite à tenir. Que risque-t-on, en effet, dans ces cas ? Une reperméabilisation possible de la bronche, une évacuation du caséum, précédemment retenu dans la cicatrice et la réapparition de la perte de substance. Nous retrouvons donc alors un problème classique que nous traite-

rons tout simplement suivant les thérapeutiques habituelles.

On objectera le risque de dissémination que représente cette évacuation du caséum, évacuation qui peut être unique et massive, mais, peut être aussi multiple et microscopique. Sans doute, mais le problème alors sera de savoir si ce risque n’est pas moindre que celui que font courir toutes les interventions dont nous avons parlé plus haut.

Précisons qu’un malade averti des risques que représente la reperméabilisation possible de sa bronche, pourra vraisemblablement en éviter souvent la réouverture et, sans doute avec quelques précautions, pourrait-on éviter un nombre appréciable de ces récidives locales. Celles-ci ne survenant d’ailleurs que chez un nombre limité de porteurs de cavernes pleines, chez une partie de ceux, avons-nous vu, qui ont des bronches obstruées dilatées. Il serait donc abusif d'intervenir chez les autres, notamment chez ceux dont la bronche de drainage très rétrécie, en cordon fibreux, offre peu de risque de se reperméabiliser. Notre position en présence de telles cavernes pleines consistera d’abord à étudier attentivement celles-ci et, plus spécialement, l’état de leurs bronches de drainage, à préciser leurs rapports possibles de contiguïité avec des masses caséeuses de voisinage, à rassurer dans une certaine mesure les malades porteurs de cicatrices broncho-cavitaires d'aspect favorable, à surveiller attentivement les autres, en les avertissant des dangers auxquels ils pourraient s’exposer et, en cas de phénomènes d’instabilité lésionnelle, d'imposer le repos absolu qui sera nécessaire pour intervenir dans le cas où la récidive se confirmerait.

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