MALADIES MATÉRIAUX MATÉRIAUX SELS FIUR1NE

— SOLIDES ALHUMINOÏDES MINÉRAUX —

^/Cardiopathie.. 17,60 11,80 ) 7à9 0,10 à 0,15

f l Cirrhose .... 20,40à2i,80 10,10à 15,40 ) Méhu Méhu. Z * Péritonite chro-

— i nique simple. 55 58,6 ? ?

-2 J Cirrhose compli-

r-f quée de péri-

— \ tonite légère. 55 à 35 42 ?

Cas de M. Letulle.

Cirrhoses : poussée j péritonéale aiguë | 51 60 5,25 0,25

(ascite durable). . )

I/irritation sécrétoire de la séreuse semble du reste cliniquement démontrée dans bien des faits où. en l'absence d'une tympanite excessive qui peut par elle-même être douloureuse, l'on constate une sensibilité manifeste de l'hypocondre droit (périhépatite) ou delà toi alité de l'abdomen. Elle est aussi souvent la seule explication possible de ces ascites qui se développent brusquement, parfois pour disparaître avec la même rapidité.

En dehors de ces circonstances, où l'ascite semble bien symptomatiqne d'une poussée péri-

tonitiquc, le rôle prépondérant revient avant tout, croyons-nous, à l'obstruction vasculaire, car fréquemment on ne relève à l'autopsie que des altérations péritonéales peu intenses, sauf dans les cas anciens et surtout dans ceux où l'on a pratiqué plusieurs ponctions.

Cette manière de voir trouve d'ailleurs sa confirmation dans la coexistence, avec l'ascite, d'un signe en quelque sorte complémentaire, le développement d'une circulation collatérale par les veines sous-cutanées abdominales.

Dilatation des veines sous-cutanées abdominales. — Ce signe peut se montrer avant que l'ascite soit très prononcée, lorsqu'il existe surtout de la pneumalose intestinale. Il est donc d'une grande valeur.

On voit se dessiner sur la paroi abdominale, principalement dans la partie latérale droite, un réseau veineux composé de quatre ou cinq gros troncs parallèles, unis par des anastomoses transversales plus petites et descendant verticalement de l'appendice xiphoïde vers le pubis, où

ils diminuent de calibre. Ces veines peuvent acquérir le volume d'une plume d'oie et même davantage. Dans certains cas, leurs sinuosités entrelacées forment une véritable tète de Méduse. La main appliquée sur l'abdomen perçoit parfois à leur niveau un frémissement (Sappey) : le stéthoscope peut aussi permettre d'y entendre un bruit de souffle continu (Trousseau).

Quand on déprime avec le doigt la paroi veineuse, en refoulant alternativement le sang en haut et en bas, on remarque que la circulation se fait, tantôt et le plus souvent de haut en bas, tantôt en sens inverse : parfois, elle se rétablit presque instantanément dans l'une ou l'autre direction, chez le même malade. La tension intraveineuse est donc élevée, et les communications sont nombreuses et largement établies avec les veines profondes.

Cela nous amène à parler de la façon dont s'effectue cette circulation complémentaire. Si l'on veut bien se rappeler que, des cinq groupes de veines portes accessoires décrites par M. Sap-

pey, il en est deux (le quatrième et le cinquième) qui relient les vaisseaux portes aux veines diaphragma tiques, épigastriques, mammaires internes et sous-cutanées abdominales, il devient' très facile de comprendre comment le sang porte, ne trouvant plus un libre passage dans le foie sclérosé, reflue par ces veines accessoires dans les canaux veineux que nous venons de men tionner et va, par leur intermédiaire, se déverser en haut dans les veines mammaires, et intercostales, en bas dans la veine iliaque et la saphènc. Tel est le mécanisme du développement du réseau veineux superficiel de l'abdomen.

D'autres voies de dérivation forment aussi un trait d'union entre la circulation générale et le système porte. C'est, d'une part, le système de Retzius, qui est constitué par une série d'anastomoses entre les veinules des parois intestinales et la veine cave : ce sont, d'autre part, les anastomoses, en haut, de la coronaire stomacale gauche avec les veines œsophagiennes et dia-

phragmatiques, en bas, des hémorroïdales supérieures avec l'hypogastrique.

' Etat du foie. — L'exploration du foie ne donne souvent des résultats très nets qu'après la ponction, lorsque le ventre est devenu facilement dépressible.

Ici l'on retrouve l'un ou l'autre des deux états de l'organe que nous avons déjà décrits anatomiquement et au début de notre exposé clinique.

Tantôt le foie est petit; les limites de sa matité, le long des lignes axillaire et mamelonnaire, sont moindres qu'à l'état normal : il s'agit d'une cirrhose à forme atrophique.

Tantôt au contraire l'organe est volumineux, il déborde les fausses côtes et sa zone de matité mesure verticalement 12, 15 centimètres. Sa face convexe, accessible dans une étendue plus ou moins grande, est dure, rénitente, et l'on peut sentir son bord inférieur mousse, el parfois irrégulier : la cirrhose est ici à forme bypertrophique.

Ce sont là les types extrêmes, mais ainsi que

nous l'avons dit, il existe une série de cas intermédiaires, qui relient ces deux formes l'une à l'autre. Rappelons toutefois qu'il y a là deux groupes de faits distincts, et que la sclérose à forme atrophique ne représente pas le stade terminal de l'évolution d'une cirrhose primitivement hypertrophique. « Lorsque, disent MM. Uanot et Gilbert, chez des alcooliques accusés de cirrhose, nous avons trouvé le foie plus volumineux qu'à l'état normal, nous avons toujours assisté à l'une des évolutions suivantes : ou bien l'organe se rétractait peu à peu, sans toutefois rétrocéder jamais en deçà de ses limites physiologiques, ou bien il conservait ses dimensions exagérées, soit en permettant la survie, soit en occasionnant par les lésions dont il était le siège quelque accident mortel. »

La tuméfaction de la rate n'est pas un phénomène constant : mais elle constitue un signe important dans certains cas douteux. L'hypertropliie splénique peut être énorme. Dans un fait de Fou-

cault, on trouva à l'autopsie une rate qui pesait 950 grammes. Dans un cas de M. Bouchard, la matité de l'organe mesurait 26 centimètres sur 13. et l'on pouvait entendre un souffle à son niveau. Le souffle splénique, généralement doux et systolique, ressemblerait au souffle utérin par son timbre et son intensité (Leudet).

La rate peut être au contraire petite, atrophiée. Quelquefois elle est sensible à la pression, lorsqu'il y a de la périsplénite de voisinage.

Les urines ont des caractères bien particuliers. Elles sont peu abondantes et dépassent rarement un litre: elles oscillent le plus souvent entre 500 et 900 graYnmes dans les 24 heures. Elles sont en outre très acides, d'une densité élevée, brunes ou d'un rouge orangé, et elles laissent déposer une couche épaisse de sédiments uratiques colorés en rouge.

Les résultats de l'examen chimique sont très intéressants. Ces urines peuvent contenir de l'albumine, mais en faible quantité. Elles sont riches

en acide uriquc el chargées d'urobiline et parfois de pigment rouge brun. L'excrétion de l'urée peut descendre à 8 ou 10 grammes (Brouardel) et même tomber à 3 el 4 grammes. Fréquemment on a constaté de la peptonurie. Rappelons aussi qu'il y a glycosurie alimentaire.

« Les recherches récentes de Favitzky, portant sur six cas, ont montré, ajoute M. Chauffard, qu'en somme les échanges azotés, exprimés en pourcentage chez le cirrhotique, se rapprochent beaucoup des chiffres obtenus chez l'homme sain soumis à l'alimentation mixte. L'assimilation de la soude alimentaire reste inaltérée, et 84 à 94 pour 100 de l'azote alimentaire ingéré est absorbé. Le chiffre quotidien de l'urée pourrait varier dans des limites très étendues, de 14 à 15 grammes, de 25 à 50 en moyenne; de même pour l'acide urique, qui oscille entre un maximum de 2 grammes et un minimum de 0,50 par jour. L'azote total des matières extractives allait de 1 gr. 3 a 1 fr. 5 par jour, s'élevant rarement jusqu'à 5 grammes. Quant à l'AzIF urinaire, il était tou-

jours augmenté aussi bien d'une façon relative qu'absolue, Fait déjà noté par Hallervorden. »

Au point de vue clinique, la quantité des urines émises dans les 24 heures est un élément d'appréciation important. Souvent en effet, quand, au cours de la cirrhose, la sécrétion urinaire diminue et s'abaisse au-dessous de 500 ou de 400 grammes, on voit apparaître des phénomènes d'intoxication plus ou moins durables, tels que vomissements, diarrhée, mal de tête, subdélire, etc., l'insuffisance urinaire venant s'ajouter à l'insuffisance hépatique.

Quand la maladie est arrivée à cette phase, où l'on observe tous les symptômes précédent?, l'état général ne tarde pas à s'aggraver et l'affaiblissement s'accentue de plus en plus. Le teint terreux du malade, l'amaigrissement de la face et des masses musculaires des membres font un contraste remarquable avec le développement considérable du ventre. Enfin apparaissent des œdèmes à la fois mécaniques et cachée-

i34 CIRRHOSES ALCOOLIQUES DU FOIE.

tiques, qui envahissent les membres inférieurs, déjà souvent infiltrés à un certain degré, puis le scrotum et la paroi abdominale.

Les autres organes sont aussi le siège d'altérations et de troubles fonctionnels variés, qui contribuent singulièrement à augmenter la gêne des malades et à accélérer l'évolution des accidents.

Les poumons se congestionnent à leurs bases, et il en résulte de la toux et une oppression plus ou moins vive. La dyspnée peut être du reste causée aussi par un épanchement pleural de l'un ou l'autre côté. La pleurésie droite est cependant plus fréquente; car l'inflammation pleurale, sous forme soit de fausses membranes, soit d'épanchement séreux ou même hémorragique, est la conséquence habituelle de la propagation de la périhépatite.

Enfin les troubles digestifs s'aggravent de plus en plus. Il y a de l'anorexie; des diarrhées surviennent avec des garde-robes grisâtres, décolorées et fétides. La langue se sèche et l'on peut

observer du muguet , épiphénomène du plus fâcheux augure.

La rareté de l'ictère dans ce cortège symptomatique est un fait digne de remarque. La peau offre assez souvent une teinte légèrement jaunâtre, mais non franchement ictérique, et tenant plutôt de la teinte de l'ictère dit hémaphéique.

Mais l'ictère, s'il est exceptionnel, peut cependant se montrer et n'est pas contestable. Pour M. Rendu, il existerait môme dans le cinquième des cas. Il s'agit vraisemblablement alors d'une complication d'angiocholite. On a invoqué aussi, comme condition pathogénique, la possibilité d une compression des grosses voies biliaires par une adénite sous-hépatique.