DURÉE FORMES

Les complications, sous le coup desquelles se trouvent constamment les malades, rendent très variable déjà, on le conçoit, la durée des cirrhoses alcooliques. Mais indépendamment de ces éléments morbides surajoutés, le processus cirrhotique, réduit à lui-même, ne présente pas une évolution uniforme et constante.

Longtemps on a cru que, du jour où l'on constatait une ascite symptomatique d'une cirrhose du foie, la maladie était arrivée à une phase qui ne rétrogradait plus, et que les accidents poursuivaient leur cours avec une implacable régularité. Les idées se sont singulièrement modifiées sur ce point depuis quelques années.

Déjà, en 1852,Monneret avait relaté le cas d'un malade qui guérit « contre toute attente » d'une cirrhose « après avoir rendu par l'urine et les selles des quantités énormes de sérosité ». Le diagnostic fut vérifié à l'autopsie, car le malade succomba peu après d'une pneumonie double pour laquelle il était revenu à l'hôpital.

D'autres faits ont été mentionnés aussi ultérieurement, mais ce sont surtout les nombreuses observations publiées dans ces dernières années et en particulier les communications faites à la Société médicale des hôpitaux de 1886 à 1889, qui ont apporté les matériaux les plus instructifs et les plus probants sur la question de la curabilité de la cirrhose alcoolique.

Les exemples abondent, dans lesquels la guérison s'est produite dansdes conditions inespérées. M. Rendu cite le fait d'un homme chez qui cette terminaison heureuse eut lieu après 14 ponctions, dont chacune donna issue à 10 litres de liquide. Un malade de M. Troisier, que l'on avait ponctionné 18 fois et à qui l'on avait retiré 165 litres

de liquide en 9 mois, vit, à un moment donné, son ascile diminuer, puis se résorber complètement à la suite d'une grande diurèse, en même temps que l'état général s'améliorait progressivement.

Il est inutile, croyons-nous, de multiplier ces citations.

Le contrôle anatomique, qui a pu être pratiqué dans quelques faits, où l'on avait assisté ainsi à la disparition de tous les signes de la cirrhose et surtout de l'ascite, a confirmé le diagnostic antérieurement posé. Mais il a établi, du même coup, que la guérison n'était qu'apparente. Ce qui est guéri, ce n'est pas la lésion, c'est le syndrome cirrhotique. « Le cirrhotique dont l'ascite a disparu, dit M. Gilbert n'est pas plus guéri que le cardiaque dont l'asystolie a été conjurée. » Ce cirrhotique soi-disant guéri se trouve dans la situation des malades qui succombent à une affection quelconque et chez qui l'on découvre une cirrhose latente. 11 ne s'agit donc ici que de

l. Gilbert. Curabilité et traitement des cirrhoses alcooliques.

Gazette hebdomad.y 1890.

« l'établissement d'un modus vivendi assez précaire » ; car on a pu voir les accidents apparaître à nouveau, parfois suivis encore d'une amélioration temporaire.

Cette guérison symptomatique est le fait, dans les cas où l'ascite ne relève pas d'un processus péritonéique, de la perméabilité devenue plus grande, sous une influence encore mal connue, des voies circulatoires intra-hépatiques : elle s'accompagne en elïet de l'affaissement des veines sous-cutanées abdominales et des varices hémorroïdales. Parallèlement les urines sont plus abondantes, les fonctions digestives s'accomplissent mieux, et les forces reviennent avec l'embonpoint. M. Millarda noté, dans un cas, la rétraction de la rate. Dans une observation de M. Chauffard, au contraire, la rate a présenté, longtemps encore après disparition de l'ascite, une hypertrophie persistante avec souffle très net.

Il y a des faits incontestables, dûment vérifiés par la nécropsie, où la cirrhose à forme atrophiquea pu présenter des rémissions de ce genre

mais ce sont là des exceptions avec lesquelles il n'y a guère à compter. Ainsi qu'il ressort de la majeure partie des observations et des recherches particulières de MM. Hanot et Gilbert, le plus grand nombre des cirrhoses guéries se rapportent à la forme hypertrophique. « Dans un certain nombre de cas, disent ces auteurs, — et il en était ainsi dans la plupart de ceux qui ont été relevés par M. Lancereaux, — la rétrocession des troubles subordonnés à la cirrhose s'effectue parallèlement à la rétraction du foie qui reprend des dimensions presque normales. Le plus souvent, toutefois, la rétraction est fort incomplète ou môme à peu près nulle, et le foie demeure définitivement hypertrophié. »

La durée des cirrhoses alcooliques est donc, on le comprend d'après les données précédentes; extrêmement variable. D'une part en effet, nous avons vu la série des complications qui peuven venir accélérer la marche de la maladie: nous savons de plus maintenant que le processus cirrhotique offre par lui-même, et en dehors de

toute influence hétérogène, des dissemblances d'évolution souvent considérables, qu'il peut même s'enrayer temporairement, sinon rétrocéder, du moins au point de vue de ses effets symptomatiques.

Il n'est pas impossible cependant de classer les faits et de décrire un certain nombre de formes de la cirrhose alcoolique, formes dont les caractères sont tirés à la fois des particularités anatomiques et de la durée même de l'évolution morbide. Ces formes comprennent : 1° la cirrhose alrophique commune; 2° la cirrhose alcoolique hypertrophique ; 5° la cirrhose à marche aiguë.

1° La cirrhose alrophique commune parcourt ordinairement toutes ses phases en un an, quinze mois ou deux ans. Elle se termine par la mort dans le marasme avec ou sans les symptômes de l'insuffisance hépatique et de l'ictère grave secondaire. Une complication, telle que pneumonie, tuberculose, hémorragie gastro-intestinale, peut en abréger le cours.

2° La cirrhose alcoolique hyper trophique laisse,

sauf complication, une survie beaucoup plus longue. C'est à cette forme surtout, nous le répétons, que assortissent les cirrhoses dites guéries, c'està-dire les cirrhoses avec rémissions, d'ailleurs parfois fort longues. Une malade de M. Troisier qui, depuis 6 ou 7 ans, était atteinte de cirrhose avérée, eut une première rémission de 4 ans, puis, après une reprise des accidents, une nouvelle guérison apparente.

5° Les cirrhoses à marche aiguë ont une allure bien spéciale. Leur évolution varie entre deux et six mois de durée et s'accompagne d'un processus fébrile subaigu. Il y a des douleurs plus ou moins vives au niveau de l'hypocondre droit. L'ascite et les œdèmes précoces, la teinte subiclérique, les suffisions hémorragiques témoignent de la rapidité et de l'étendue de la dégénération parenchymateuse. Ici la cellule hépatique a été profondément atteinte d'une façon prématurée cl le processus se rapproche, sans en présenter cependant l'intensité, de ce que l'on observe dans l'ictère grave proprement dit.

Mais, on ne saurait trop le répéter, il serait téméraire de prétendre, à l'aide de cette division, classer chaque cas donné sans appel. Une cirrhose à évolution chronique peut, sous l'influence d'une infection intercurrente, devenir une cirrhose à marche aiguë, et d'autre part, si jusqu'ici aucune observation probante ne permet, à notre connaissance, d'affirmer que la forme atrophique peut succéder à la forme hypertrophique, le fait en lui-même n'a rien d'inacceptable a priori ; et l'interprétation qu'il suggère serait même un corollaire assez naturel de l'explication primitivement donnée par MM. Hanot et Gilbert, relativement à l'hypertrophie hépatique clans la cirrhose alcoolique. Puisque en effet, d'après ces auteurs, l'augmentation de volume du foie résulte surlout (abstraction faite des phénomènes d'hyperplasie dont il a été question et qu'on retrouve, du reste, dans toute cirrhose) de l'hypertrophie des travées hépatiques et de l'épaisseur des anneaux fibreux creusés de nombreuses angiectasies capillaires, il est difficile de ne pas admettre que les dimensions

de l'organe puissent être, à un moment donné, diminuées dans des proportions considérables, voire même réduites à l'état (atrophique, lorsque, les cellules hépatiques subissant des altérations plus ou moins profondes et les dilatations lacunaires s'étant vidées et affaissées, rien ne s'oppose plus à la rétractilité du tissu inodulaire interstitiel.