DIAGNOSTIC

Le diagnostic des cirrhoses alcooliques offre souvent de grandes difficultés.

Nous ne faisons que rappeler ici les faits de cirrhoses latentes ou frustes, qui ne donnent lieu à aucune symplomatologie appréciable ou sont masquées par une complication intercurrente, telle qu'une pleurésie, par exemple, et nous n'envisagerons que les cas les plus communs.

Au début, il est pour ainsi dire impossible d'affirmer l'existence d'une cirrhose, car l'état congestif initial, observé dans les cas qui ne doivent pas aboutir d'une façon fatale au développement de l'hépatite interstitielle, peut prêter à confusion. Cependant la constatation de la

totalité ou de la majeure partie des petits signes de la cirrhose (Hanot), chez un sujet dont le foie et la rate présentent des modifications de volume, établit les présomptions les plus fortes en faveur d'une sclérose hépatique.

A la période d'état, lorsque l'ascite est survenue et qu'il existe, en môme temps qu'un réseau veineux sous-cutané abdominal très développé, de la splénomégalie et de l'atrophie ou de l'hypertrophie du foie, il semble que l'on soit en possession de moyens de diagnostic absolument démonstratifs.

En réalité, une prudente réserve s'impose quelquefois encore, surtout lorsque l'exploration méthodique du foie et de la rate ne peut donner de renseignements très précis, à cause de l'abondance du liquide et de l'intensité du météorisme; et l'on se trouve ainsi conduit à examiner différentes hypothèses et à passer en revue la plupart des affections qui sont susceptibles de provoquer un épanchement ascitique.

Le diagnostic avec la variété ascitique de la

péritonite tuberculeuse, doit être discuté en première ligne.

L'auscultation de la poitrine, en révélanl l'existence de lésions pulmonaires, pourra lever toute hésitation. Il faudra tenir compte toutefois des faits où une tuberculose pulmonaire secondaire éclate au cours d'une cirrhose. L'âge relatif des lésions pulmonaires et hépatiques, le mode d'évolution de la maladie, les symptômes concomitants seront ici d'un précieux secours pour trancher la question.

Mais on sait qu'il est des cas où la péritonite tuberculeuse existe à l'état isolé, les organes thoraciques restant absolument indemnes. Les symptômes abdominaux permettent-ils donc à eux seuls, sans parler de la fièvre, des sueurs nocturnes, des vomissements qui accompagnent d'ordinaire l'évolution de la péritonite tuberculeuse, d'établir le diagnostic différentiel? Dans la tuberculose péritonéale en général, la sensibilité du ventre réveillée par la palpation est plus vive; le réseau des veines sous-cutanées abdominales

est beaucoup moins accentué, il est plus diffus, moins limité à la région de l'épigastre, de l'hypocondre et du flanc droit. M. Lancereaux a insisté sur le siège de ce réseau, qui serait sous-ombilical dans la péritonite et sus-ombilical dans la cirrhose. Enfin l'épanchement ascitique est plutôt moins considérable dans la péritonite; il est aussi moins mobile, moins facile à déplacer, à cause des adhérences qui relient fréquemment les anses intestinales entre elles.

L'analyse symptomatique comparative peut ne susciter que de grandes incertitudes, dans les cas où une péritonite tuberculeuse vient compliquer une cirrhose alcoolique. On se souviendra que, dans ces circonstances, c'est peu à peu que l'apparition et l'aggravation des signes nouveaux modifient le tableau clinique préexistant. L'indolence abdominale de la cirrhose disparait, il y a des douleurs spontanées profondes, des coliques, la température locale s'élève, la paroi du ventre perd sa souplesse et prend un aspect lisse, presque miroitant : l'ascite devient moins mobile.

Si l'on fait une ponction, la palpation permet de sentir un empâtement, une résistance spéciale au niveau de la masse intestinale, parfois même des masses dures et bosselées, formées par des épaississements pseudo-membraneux et des productions tuberculeuses.

Ces faits, où il y a coexistence de cirrhose et de péritonite tuberculeuse, doivent du reste être aujourd'hui examinés de très près; car les notions nouvelles que nous possédons au sujet des cirrhoses suggèrent des interprétations variables suivant les cas.

Il est hors de doute que la tuberculose péritonéale est susceptible de se greffer sur la cirrhose d'origine alcoolique; les observations relatées par MM. Lancereaux, Rendu, Tapret, Delpeuch, l'ont péremptoirement établi, et l'on comprendra en effet que, suivant l'opinion de Delpeuch, l'alcoolisme étant une cause d'appel à la fois pour la péritonite chronique simple et pour l'infection abcillaire, le cirrhotique éthylique se trouve dans des conditions de réceptivité éminemment

favorables à la tuberculisation périlonéale. Moroux. Wagner ont d'ailleurs rapporté depuis d'autres faits confirmatifs, et ce dernier auteur a de plus adopté, pour les expliquer, la théorie ingénieuse de Weigert, d'après laquelle la stase veineuse résultant de l'existence de la cirrhose, faciliterait le passage dans le péritoine des bacilles puisés par la veine porte dans la cavité de l'intestin.

Mais, dans certains cas où il y a péritonite tuberculeuse et cirrhose, les relations qui unissent les deux lésions doivent être envisagées autrement. M. Hanot et son élève Lauth ont en effet montré que le processus cirrhotique, isolé ou associé à la péritonite tuberculeuse, pouvait reconnaître pour cause l'infection bacillaire, au même titre que la lésion péritonéale, et il y a là parfois une nouvelle source de difficultés pour le diagnostic.

Le clinicien pourra donc être singulièrement embarrassé, lorsqu'il se trouvera en présence d'alcooliques tuberculeux, car si, en l'absence d'habitudes alcooliques avérées, la notion chez

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un malade d'une tuberculose antérieure à l'évolution cirrhotique légitime la pensée d'une cirrhose tuberculeuse, il faut au contraire se demander, lorsqu'il y a des antécédents éthyliques, si la lésion hépatique n'est pas due en entier aux abus de boissons ou bien si ceux-ci ont borné leur rôle à rendre « le foie plus sensible à l'action de la tuberculose ».

Les éléments de différenciation doivent être tirés de la recherche soigneuse du mode d'apparition des divers symptômes appartenant aux deux facteurs (alcool, tuberculose) à incriminer, et aussi de la marche même des accidents. Voici comment Lauth expose les signes qui relèvent de la cirrhose tuberculeuse et qui serviront, dans l'espèce, à fixer le jugement. « D'une façon générale, le début est signalé par des douleurs abdominales s'accompagnant d'un léger épanchemenl: tantôt on observe de la constipation, tantôt de la diarrhée qui dépend alors des ulcérations intestinales ou de la péritonite tuberculeuse. Les douleurs abdominales sont peu intenses et surtout

appréciables à la région hépatique, qui est souvent le seul point sensible; on note en même temps un certain développement du foie, qui est douloureux à la pression; plus rarement il est diminué de volume et cela s'observe plutôt à la fin de l'affection. L'épanchement abdominal ne tarde pas à augmenter, s'accompagnant de la dilatation des veines sous-cutanées de l'abdomen et d'augmentation du volume de la rate. L'ascite se présente souvent comme dans la cirrhose atrophique et nécessite des ponctions répétées ; quelquefois elle reste jusqu'à la fin en petite quantité. Il est vrai que l'ictère existe assez souvent et cela principalement dans la dernière période de l'affection; mais il n'est jamais franc et se borne à une teinte subictérique (les urines contiennent peu de bile) ; il reconnaît certainement pour cause un certain degré d'hépatite parenchymateuse, qui survient comme complication de la cirrhose. C'est un phénomène qui répond aux faits connus de terminaison des affections hépatiques par ictère grave. »

« Tous les auteurs ont signalé l'évolution rapide de la cirrhose qui survient au cours de le tuberculose; et on peut établir en fait que chez les tuberculeux, même au début, l'apparition de symptômes abdominaux résultant de l'envahissement par les bacilles du foie et du péritoine est d'un pronostic fatal à brève échéance; les malades sont emportés dans l'espace de quelques semaines à deux ou trois mois. Dans le cas où les signes de cirrhose et de péritonite tuberculeuse restent seuls en scène, la maladie garde jusqu'à la fin la physionomie d'une cirrhose; le malade succombe aux progrès d'une cachexie rapide.... »

Le diagnostic avec la cirrhose cardiaque ne semble pas comporter de sérieuses difficultés, si l'on étudie la chronologie des accidents. Les crises d'asystolie antérieures, la marche et les caractères des œdèmes, les signes stéthoscopiques ne laisseront pas de prise au doute.

Le cancer du péritoine s'accompagne habituellement de douleurs lancinantes; parfois il y a de petits nodules cancéreux sous-cutanés. La ca-

chexie est plus rapide et oflïe des caractères spéciaux. Sauf s'il s'agit de carcinose miliaire, la palpation de l'abdomen, après ponction, permet de reconnaître l'existence de masses profondes, de nodosités, d'indurations. De plus, le liquide retiré présente le plus souvent une teinte hémorragique qui, sans être pathognomonique, est cependant un précieux indice.

La pyléphlébite ne pourrait prêter à confusion que bien peu de temps, car s'il y a des symptômes communs tels que l'abondance de l'ascite et le développement de la circulation collatérale, le début des accidents est aigu et la marche est très rapide.

Le cancer du foie ne donne lieu que tardivement à de l'ascite, alors que l'organe hypertrophié ne peut échapper à l'exploration directe. Il y a à ce moment une cachexie prononcée, la rate n'est pas hypertrophiée, etc., etc.

Nous ne par lons que pour mémoire du foie syphilitique et du foie paludéen, dont les caractères cliniques diffèrent, par trop de traits

essentiels, de ceux de la cirrhose alcoolique.

Une notion domine toute cette question du diagnostic, c'est la notion éfiologique. 11 v a là toute une série de considérations, que nous avons déjà abordées à propos de 1 etiologie et de la pathogénie.

L'apparition de tous les symptômes qui ont été énumérés, chez un sujet entaché d'alcoolisme, entraîne sans aucun doute avec elle l'idée d'une cirrhose alcoolique et, pour cette catégorie de faits, en dehors de l'intervention nettement prouvée de tout autre élément causal, aucune arrière-pensée ne peut subsister.

Mais, il est utile de le rappeler ici, on peut voir se dérouler le tableau clinique de la cirrhose chez des malades n'ayant fait que des excès peu importants ou même chez des individus n'offrant aucune tare éthylique.

On peut admettre que la cirrhose s'esl développée chez les premiers grâce à une susceptibilité plus grande de l'organe hépatique vis-à-vis de l'agent toxique, et le diagnostic de cirrhose

alcoolique pourra encore ainsi, clans ce cas, être légitimement posé. Cette opinion n'aura toutefois de valeur absolue et ne pourra être acceptée d'une façon exclusive que lorsque toutes les autres causes, capables de provoquer la cirrhose hépatique, auront été logiquement éliminées. En ce qui concerne les sujets cirrhotiques indemnes de tout antécédent alcoolique, nous renvoyons aux classifications des cirrhoses que nous avons données dans notre premier chapitre. On a vu que ces causes sont multiples et que, si leur histoire est assez mal délimitée pour quelques-unes d'entre elles (saturnisme, toxi-infection), il y a là néanmoins un ensemble de faits notoirement démontrés, avec lesquels il y a lieu désormais décompter dans la pratique.

Le diagnostic de cirrhose alcoolique une fois formulé, certaines recherches s'imposent encore relativement à la durée probable de la maladie, à l'éclosion possible de certaines complications, etc.

Nous nous contenterons ici de celle simple mention.

Retenons toutefois l'intérêt pronostique considérable qui s'attache à l'exploration directe du foie, puisque les cirrhoses à gros foie se comportent plus souvent d'une façon relativement bénigne et évoluent en général avec une plus grande lenteur que les cirrhoses à forme atrophique.