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blement d’incurables dont le développement de la sociabilité n’était plus guère recherché. « Le climat traditionnel du quartier d’agités, conclut-il, apparaît non seulement comme une traduction de l'attitude répressive de la société à l'égard du malade mental, une structure excluant toute thérapeutique valable et tout rapport médecin-malade normal, mais encore comme un facteur d’aggravation. S'agit-il seulement d’une accélération de la désadaptation sociale qui se serait produite à plus longue échéance, ou bien ne pourrait-on parler de milieu, de groupe humain, de structure aliénante ? »

20 Structure sclérosante : le travail des malades appartient à l'établissement. — Mais si le manque de structure de l'établissement d’aliénés aboutit à l’agitation, la coexistence de structures trop rigides aboutit à la sclérose. C’est ainsi que si le travail des malades mentaux, qui a fait l’objet des thèses récentes de KoECHLIN [53] et de CALVET [16], avait été institué dans les asiles comme « moyen curatif » (ordonnance du 18 décembre 1839, article 15) ou « comme moyen de traitement et de distraction pour les malades » (R. M. 1857, article 150; R. M. 1938, article 171), il fut rapidement envisagé du point de vue économique, et le souci de sa rentabilité l’a rapidement sclérosé. En effet, le Règlement Modèle de 1857 (art. 153) stipule que-« le produit du travail appartient à l’établissement. Une rémunération de... est attribuée, pour chaque journée de travail, aux aliénés entretenus au compte des départements. » Le travail des malades devient ainsi une nécessité économique et sa rémunération naturellement faible n’a pratiquement pas de valeur thérapeutique (). « Certes, dit KoECHLIN, toutes les

(1) « La doctrine administrative s’est paradoxalement fixée dans des formes rétrogrades, alors qu’en 1844 la circulaire ministérielle du 6 août estimait que le produit du travail appartenait au malade, les règlements de 1857, 1892, 1938 disent textuellement que «le produit du » travail appartient à l’établissement ». Cependant, en 1911, le rapport de l'inspection générale demandait qu’on s’inspirât du règlement des

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époques ont connu une grande pénurie de crédits et de personnel hospitalier, conditions où l’on voit se développer tout naturellement la préoccupation d'utiliser ce que LADAME et DEMAY appelaient «l’énorme capital-travail latent » contenu dans les asiles.» PINEL citait le cas de l’asile de Saragosse où seuls travaillaient les malades indigents et à propos desquels il remarquait du reste : « rien n’est plus ordinaire que les guérisons opérées par cette vie active, pendant que l’aliénation des nobles, qui rougiraient du travail des mains, est presque toujours incurable ». Quant à PARCHAPPE, il considérait que si le travail était un traitement pour les malades curables, il devait par contre, pour les incurables, couvrir leurs frais d’entretien. Les colonies agricoles furent créées pour utiliser les chroniques et exonérer les départements des frais d’hospitalisation. Certaines préoccupations médicales entraient cependant dans ces organisations où l’on voyait le moyen d'utiliser « l’open door » et de ramener les malades à une existence relativement normale.

Les préoccupations économiques étaient cependant à la base de lutilisation du travail des malades mentaux. CALVET [16] fait remarquer en effet que la loi de 1838 est une loi d’assistance et qu’en tant que telle elle est tributaire de la notion d’assistance qui implique de la part de l’assisté un travail qui sera la rançon de cette assistance. « Dans les asiles, dit CALVET, toute technique de traitement par le travail vient se plaquer sur une réalité asilaire dans laquelle le travail se présentait bien plutôt comme une formule d’assistance. » La loi de 1838 marque ainsi une régression sur les principes de PINEL.

« Rappelons, dit CALVET, que la version définitive de la loi du 30 juin 1938 qui satisfaisait encore un siècle après un grand nombre de psychiatres français, était loin de hospices accordant aux malades un tiers du produit réel de leur travail. »

BONNAFÉ (L.), CHAURAND (A.) et TOSQUELLES (F.). —— Quelques précisions théoriques et pratiques sur le travail des malades : valeur thérapeutique

de la qualité, du rendement, de la rémunération. A. M. P., 1947, 4, 209-213.

donner pleinement satisfaction, on l’a peut-être trop oublié, aux grands aliénistes de l’époque : EsqQuiRor, FERRUS, J.-P. FaLReT. Ceux-ci, au cours des discussions du projet de la loi, tout en s’efforçant de défendre la tradition authentiquement médicale inaugurée en France par PINEL, durent se soumettre à la volonté du législateur et à la conception de l’assistance. » Et l’organisation du travail dans l’histoire de la thérapeutique des malades mèntaux a toujours été écartelée entre une orientation scientifique inspirée des principes de PINEL et la tendance à vouloir couvrir les frais d'assistance.

Or, il est évident que la notion traditionnelle d’assistance

est en voie de transformation — sinon périmée — et qu’elle tend à être remplacée par la notion plus humaine « d’entraide sociale ». Le décret du 29 novembre 1953 publié au Journal Officiel du 3 décembre 1953, et dont le décret d'application est publié dans le J. O. du 10 septembre 1954, substitue ainsi le mot aide-sociale à la notion d’assistance; il abroge également les articles 27 et 28 sur les dépenses du Service des aliénés de la loi du 30 juin 1838 dont la réforme est ainsi en route. Dans un service dégagé des servitudes de lassistance et dépendant de la Sécurité Sociale, le travail peut rester plus thérapeutique. C’est ainsi que, dans le Service du Docteur SIvVADON (), « une équipe de travail restant strictement médicale dans sa formation et sa direction, propose aux services généraux la prise en charge d’un travail déterminé. Lorsque les ateliers de ce service produisent des objets qui peuvent avoir une valeur commerciale, la vente de ces objets est faite par les malades eux-mêmes, au profit de leur groupe de travail ». Et Jon voit comment la modification d’un système d’assistance peut rendre légitime la constitution d’un groupe de malades.

ën effet, la thérapeutique des maladies mentales par le travail, comme y insistaient LADAME et DEMmay [57] au

(1) Information psychiatrique, 1951, p. 161.

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Congrès des Médecins aliénistes de 1926, qui est la « pierre d'angle du grand édifice consacré à l’assistance des aliénés et à l’hygiène mentale », doit obéir à certains principes généraux :

— L'organisation du travail dans les asiles, qu’elle qu’en soit la nature, est d’ordre strictement médical;

— Le contrôle de tout ce qui concerne les occupations des malades — distribution du travail, répartition des malades, attribution du personnel — est également d’ordre strictement médical;

— Qu'elle que puisse être l'importance du travail-rendement, le travail-traitement doit rester la préoccupation essentielle du médecin.

Et la réglementation du travail par les ordonnances et les règlements modèles paraît assez libérale, car elle met en droit le médecin au centre de cette thérapeutique. « Une réglementation uniforme et rigide serait fatale à l’institution du travail thérapeutique, concluent LADAME et DEMAY; l'initiative individuelle, l’ingéniosité personnelle, lautonomie la plus large, telles doivent être les lois qui président à l’organisation de cette thérapeutique par le travail ». Malheureusement, cette réglementation n’est qu’apparemment souple, car le travail étant organisé au profit de l’établissement, il implique une intervention administrative permanente. En fait, le côté médical du travail des malades est scotomisé, et l’on ne sait plus si l’établissement est fait pour le malade, ou si le malade est fait pour l’établissement. Dans un rapport présenté à la Commission des Maladies mentales du Comité permanent d'Hygiène sociale, le Docteur SIVADON [85] disait : « Il est nécessaire de prévoir une réglementation qui laisse à cet aspect du travail des malades son caractère exclusivement médical et qui restreigne au minimum indispensable l'intervention adminis-

trative ».

3° Structure périmée : linternement, préoccupation essentielle. — De plus, la loi de 1838 se préoccupe essentiellement de l’internement de l’aliéné. Tout le monde s’ac-

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corde pour reconnaître que cette loi est périmée et qu’elle ne répond plus aux exigences actuelles de la thérapeutique et de la réadaptation sociale des malades. Rien n’est prévu dans cette loi pour la prévention de la maladie mentale ou pour la réadaptation du malade. Il n’en reste pas moins que le Code de la santé, publié dans le Journal Officiel au début d'octobre 1953, ne fait que reproduire dans la section maladie mentale le texte de la loi du 30 juin 1838.

La loi de 1838 ne répond donc plus aux tendances nouvelles qui visent à transformer l’hôpital en un centre de cure et de réadaptation ouvert sur l’extérieur et où la vie sociale de lhôpital sera utilisée médicalement, en liaison étroite avec les placements familiaux, les dispensaires et les services de postcure.

B. — LE RENOUVELLEMENT DE L'ASSISTANCE PSYCHIATRIQUE : LES STRUCTURES IDÉALES A L'ÉTUDE.

io Les journées psychiatriques nationales. — Les journées psychiatriques nationales de mars 1945 [50] et de janvier 1947 [51] consacrèrent ainsi leurs travaux à l’étude du renouvellement de l’assistance psychiatrique. A l'issue des journées de 1945, un certain nombre de thèses furent retenues, dont voici les principales :

— L'unité et l’indivisibilité de la prévention, de la prophylaxie, de la cure et de la postcure doivent être respectées au maximum.

— L'originalité profonde des problèmes psychiatriques doit conduire à donner aux psychiatres le maximum de responsabilité technique et d’autorité dans les domaines de leur ressort.

— La compétence des psychiatres qualifiés doit être considérée comme étendue à tous les problèmes concernant la santé mentale, individuelle ou sociale, la réadaptation au milieu des sujets désadaptés ! Des liaisons indispensables doivent être maintenues avec les organismes de l’éducation nationale, de l'orientation professionnelle, de la justice, etc.

— Les cadres administratifs doivent être considérablement

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améliorés afin que la direction technique puisse être assurée par le corps médical sans inconvénient majeur pour son activité scientifique.

— L’internement doit être aboli en tant que faisceau de mesures hétérogènes ! Ses composantes doivent être, après dislocation, révisées et rendues applicables avec la plus grande souplesse et le maximum d'initiative médicale.

Les possibilités de dispersion des malades dans les divers services hospitaliers doivent être multipliées, le dispositif général doit assurer au maximum l'isolement respectif des diverses sections, le critère essentiel de répartition des malades dans ces sections doit être leur « mode de sociabilité >»; un écart doit pouvoir subsister entre cette répartition et la condition juridique de chacun, l’initiative médicale doit être la plus large pour rendre possible les changements de condition des malades selon l’évolution de leur état.

— Un organisme puissant, disposant de possibilités techniques étendues, doit être constitué à Paris avec des ramifications en province, dans le but d'organiser la recherche scientifique en psychiatrie, et de développer, en liaison étroite avec la recherche, l’enseignement théorique et clinique de la psychiatrie. Chaque centre psychiatrique doit pouvoir fonctionner comme centre de recherche.

De même, au cours des Journées Psychiatriques Nationales de 1947, un certain nombre de résolutions furent prises, en particulier la résolution n° 3 décidant de présenter aux pouvoirs publics le vœu que soit soumis à une Commission de psychiatres un projet de loi consacrant les principes suivants :

a) Prédominance du caractère médical dans l’assistance et le traitement des troubles mentaux;

b) Admission dans un établissement ou service psychiatrique selon les formes normales d’hospitalisation, sauf au cas où le malade, présentant un danger ou refusant tout traitement contre son intérêt, devrait être placé par d’autres voies;

c) Disparition du système de l’internement et des statuts des services résultant de la législation de 1838, substitution à ces formes légales d’un statut des personnes et de la possibilité pour le médecin de recommander aux pouvoirs publics l’application des mesures adaptées aux cas particuliers. Dissociation des éléments qui constituent l’internement;

d) Obligation pour tous les départements d’organiser dans leur cadre la protection de la santé mentale, notamment le dépistage et la prévention des troubles mentaux, Fixation des principes de la

He rs réadaptation sociale dans les organismes de cure et de prévention : postcure.

20 La Commission des problèmes de la Santé mentale et la sous-Commission des Maladies mentales. — En 1948, un arrêté ministériel instituait la Commission des problèmes de la Santé mentale dont on avait souhaité la création lors des Journées Psychiatriques Nationales. Dorénavant, toute modification de l'organisation psychiatrique nationale ou départementale rendait nécessaire l’avis de cette Commission. Une sous-Commission des maladies mentales fut donc chargée d’élaborer un avant-projet de textes qui seraient soumis à la Commission des problèmes de la Santé mentale au Ministère de la Santé publique et de la population. L'administration centrale, estimant que la plupart des dispositions intéressant le fonctionnement des hôpitaux psychiatriques (et qui sont actuellement insérées dans le règlement modèle annexé à l'arrêté du 5 février 1938 et reprises dans le règlement intérieur de chaque hôpital psychiatrique}, présentent de graves difficultés d'application, tant par le fait que certaines dispositions particulières n’ont pas une force d'obligation suffisante vis-à-vis de certaines collectivités responsables rétives, que par le fait que ce règlement est sur bien des points dépassé, chargea, en octobre 1953, la sous-Commission d'étudier les dispositions essentielles propres à assurer un fonctionnement satisfaisant aux hôpitaux psychiatriques.

La sous-Commission des Maladies mentales, composée des Docteurs DAUMEZON, Henri Ey, FouquEer, HAMoN et LaAu- ZIER O), élabora donc son rapport préliminaire à la présentation de nouveaux textes propres à assurer un fonctionnement satisfaisant aux hôpitaux psychiatriques.

Y sont étudiés successivement

1° L'entrée, qui est une mesuré d’ordre thérapeutique et qui

s’insère dans l’ensemble des mesures de traitements et d'assistance dont le malade est l’objet. L'hôpital psychiatrique n’est alors qu'un

(1) Information psychiatrique, 1954, n° 9. 340-348,

des chaînons de l’organisation d’ensemble de VPHYe iène mentale et de l’assistance psychiatrique.

2° La cure, avec ses deux principes : l'originalité spécifique du problème psychiatrique qui exige comme condition thérapeutique fondamentale un climat particulier qui doit être assuré par l’hôpital. Le malade doit trouver à l’hôpital toutes les thérapeutiques que réclame son état.

a) Du point de vue thérapeutique, l’organisation de l'hôpital permettra la mise en œuvre des thérapeutiques spéciales et des psychothérapies. Toute l’organisation, dans son ensemble et ses détails, doit être orientée vers la création d’une ambiance psychothérapique.

Toutes les possibilités seront utilisées pour la psychothérapie collective : s

— Réunions médecin-personnel;

— Associations sociothérapeutiques;

— Psychothérapie individuelle.

Les psychothérapies n'ayant qu’un but : la réadaptation sociale. En conséquence, il ne convient pas que les moyens qu’elle utilise deviennent une fin.

b) Du point de vue climat, l'hôpital psychiatrique doit être conçu comme un instrument psychothérapique. Il y aura donc nécessité de traiter dans des établissements spéciaux les « antisociaux », les arriérés et les déments séniles. Au fur et à mesure qu’il se rétablit, le malade devra trouver tout ce qui pourra favoriser son sens de l’intégration sociale.

Le climat sera créé par l’action des médecins, l’attitude du personnel envers les malades, les relations entre médecins, personnel, malades et familles. En outre, toutes les techniques autres que spécifiquement médicales qui règlent l’existence de la collectivité devront être constamment infléchies dans le sens d’une participation thérapeutique.

L'autorité médicale recherchera tout ce qui peut développer chez les malades les sentiments de leur personnalité. Nécessité de rendre au malade l'exercice de certaines initiatives et responsabilités (maniement de certaines sommes d’argent, par exemple).

Le malade ne sera inséré que dans un groupe délimité auquel il puisse s’adapter et dont tous les membres puissent être personnellement connus de l’équipe d’infirmiers chargée des soins.

Organisation du rythme de vie avec un temps d’activité en trois phases (activité dirigée à l’intérieur de l’unité de soins; travail plus proche de lPactivité habituelle dans le sens de la réadaptation sociale et sous le contrôle d’un moniteur spécialisé; travail normal sous le contrôle d’un chef d’atelier) et temps de loisir.

3° Les préparatifs de sortie et de posteure. — Le séjour du malade dans un hôpital psychiatrique ne devant être considéré que

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comme un épisode à l’issue duquel devront être déterminées les modalités de la reprise de contact du malade avec le milieu social.

Tels sont donc les principes qui seront à la base du fonctionnement satisfaisant des hôpitaux psychiatriques. Is intègrent les différentes tendances que nous avons vu s’élaborer dans la partie historique. Mais en attendant qu'interviennent les décrets et les règlements propres à assurer ce bon fonctionnement, les thèses nouvelles se sont exercées dans le cadre d’associations privées greffées sur l'hôpital psychiatrique. Ces associations privées, qui prirent la forme d'associations amicales de malades et d’anciens malades, encadrèrent donc les clubs psychothérapiques où les malades groupés organisaient le programme des activités de leur vie sociale à l’hôpital.