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férieure de l'uretère à son embouchure dans la vessie ». ici comme chez l’adulte, l'évolution est d'autant plus sévère qu'il existe des lésions plus importantes des voies excrétrices.

Il est enfin permis de se demander si certaines colibacilluries de l'adulte ne sont pas la suite lointaine de colibacil-

luries infantiles. Un interrogatoire attentif nous a permis

de retrouver parfois, chez des colibacilluriques, des manifestations urinaires très lointaines (signes de cystite, hématuries). M. Chevassu reste très attaché à cette manière de voir et considère dans l’ensemble qu'un nombre important d’affections rénales de l'adulte ont une origine infantile. û

Le diagnostic des colibacilluries infantiles est souvent délicat.

Ces formes sont souvent méconnues. Elles prennent, suivant les cas, le masque d’une gastro-entérite, d’une athrepsie, d’une affection nerveuse, d'une fièvre cryptogénétique. Toutes ces erreurs seront évi tées si l’on exàmine systématiquement les urines dans tout cas douteux.

Formes Chirurgicales.

Existe-t-il des formes: chirurgicales de la colibacillurie? En d’autres termes, et mis à part les cas où il y a associations à une autre affection (lithiase, tuberculose), le colibacille est-il capable de créer à lui seul{au niveau du rein, des lésions suffisamment graves pour légitimer une intervention chir urgicale ?

Il faut, sans conteste, répondre par l’affirmative.

Trois cas principaux relèvent directement de l'acte chiruroical

1°) Pyonéphrose colibacillaire: — Dans certains cas, à la faveur de la rétention pyélo-rénale, s'organise une pyonéphrose colibacillaire. Le cathétérisme urétéraï en confirme la présence et permet en outre de réaliser une désinfection

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partielle de la poche pyonéphrotique au moyen de lavages du bassinet. Mais des lésions très importantes ne sont guère justiciables que de Fintervention chirurgicale (néphrotomie ou néphrectomie, si les dégâts causés par l'infection rendent l'organe inconservable).

Nous possédons une observation très démonstrative de pyonéphrose colibacillaire dans laquelle il s'agissait d'une immense poche suppurée, Sans que l’on püt retrouver la moindre trace de parenchyme sain (obs. 12).

Viannay et Fontanilles ont publié l'observation d’une malade âgée de 58 ans, constipée chronique, présentant des troubles de la miction avec urines colibacillaires. Une pyélographie montra une forte distension pyélique. La capacité du bassinet était de 60 ce. Devant la persistance des troubles et l’aggravation des signes généraux, une intervention fut décidée. On trouva à l'opération une forte réaction périrénale et un rein bosselé, pyonéphrotique, qui fut enlevé avec succès. |

2°) Abcès corticaux du rein. — Les abcès corticaux constituent une modalité très particulière de l'infection uri- - naire.

Ils se caractérisent par la localisation de foyers suppurés au niveau de la substance corticale du rein. Ces foyers, qui ont habituellement l’aspect d'infarctus, sont de petite taille, mais n’en constituent pas moins de graves foyers d’infection rénale. |

Il est important de remarquer que les malades qui en sont atteints ont des signes généraux et locaux parfois très accusés (fièvre, douleur), mais, en dehors de quelques décharges bactériuiques, les urines peuvent rester claires. TI s’agit donc, ici parfois, d’une infection rénale à urines claires.

Et, en Iffet, ces malades sont moins des infectés urinaires que des‘infectés de la corticalité rénale, et ils ont surtout tendance à faire de l'infection périnéphrétique,

Le retentissement parfois très accentué de ces abcès corlicaux sur l'état général peut nécessiter une intervention chirurgicale. Nous en apportons plusieurs observations. L'une de celle-ci, due à notre maître le D° Chevassu, est particulièrement démonstrative, car l'intervention fut faite en pleine poussée fébrile. On nota la présence, au niveau de la corticalité, d’un infarctus septique de la taille d’une roisette (obs. 13), voir également les observations 15 et 12). :

Heitz-Boyer relate l'observation d'une malade ayant présenté des accidents aigus: douleurs, température, frissons, et chez laquelle le traitement local fut inopérant. L'intervention montra la présence de très nombreux abcès miliaires. Une néphrectomie fut pratiquée et suivie de guérison,

Lévy Solal et Misrachi citent l'observation d’une femme enceinte chez qui, après échec du cathétérisme, on fit, in extremis (au 5° mois de la gestation) une néphrostomie sur | le rein le plus atteint. Celui-ci fut trouvé parsemé d'abcès miliaires. La lempérature tomba de 41°8 à 36°5 et la malade guérit. ot

3°) Suppuration péri-rénale, — L'intervention est enfin indiquée dans le cas de suppuration péri-rénale d’origine colibacillaire, ou |

La suppuration périnéphrétique est d’ailleurs, pour M. Chevassu, presque toujours consécutive à l’évolution d’abcès de la corticalité. |

Formes Gravidiques.

La colibacillurie est la plus fréquente des infections urinaires au cours de la gestation.

Insistons, dès mainienant, sur ce fait que la colibacillurie proprement dite ne revêt pas un aspect particulier du fait que la femrine est enceinte. Sans doute l'infection se dé-

or re veloppe-t-elle à la faveur de la gestation, qui lui crée un terrain favorable. Mais elle se présente, au point de vue urinuire, exactement comme chez tout autre sujet.

Couvelaire dit avec justesse que le qualificatif de gravidiqué devrait être réservé « aux états pathologiques directement créés par le développement de l'œuf ».

Par contre, ce qu'il y a de spécial chez la femme enceinte c'est la fréquence de la constipation, génératrice de décharges bactériénnes, c’est le retentissement urétéral, facteur de rétention et d'infection, ce sont les discussions thérapeutiques qui résultent du terrain particulier sur lequel l’affection évolue. Mais la gestation ne modifie en rien l'aspect urologique de la colibacillurie.

Ainsi pourront s’observer, ici comme ailleurs les diverses formes cliniques que nous avons précédemment décrites, et auxquelles nous renvoyons : formes passagères, formes à rechutes, formes chroniques (d'autant plus volontiers que l’appareil urinaire sera antérieurement pathologique, formes fébriles, formes avec rétention, formes septicémir ques, formes chirurgicales, formes bactériuriques, formes hématuriques (En ce qui concerne ces dernières, il semble bien qu’on doive leur rattacher un grand nombre d’hématuries dites essentielles de la grossesse).

Ce qui a tout particulièrement attiré notre attention, c'est le fonctionnement de l'appareil excréteur du rein au cours des colibacilluries gravidiques.

A. Les lésions urétérales. — Nous avons pratiqué un nombre important d’explorations et de pyélographies pour préciser la nature des lésions urétérales au cours de la gestation.

Le mode d'action de l'utérus gravide sur l’ uretè re a donné lieu à de nombreuses controverses.

La théorie ancienne admettait, avec Bonneau, la compression de l’uretère entre l'utérus et le bassin au niveau du détroit supérieur. Bar et Cathala se sont élevés contre

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cette théorie, estimant que l’uretère est seulement refoulé.. Couvelaire a montré que l'urètère est en réalité étiré et apla-

, par suite du développement intra ligamentaire du segment inférieur.

Les lésions prédominent nettement du côté droit, ce qui tient à l’habituelle dextro-torsion de l'utérus gravide (Cou- -velaire) et aussi, pensons-nous, à la fréquence de la ptose rénale droite.

Un prélèvement systémalique d'échantillons sur de nombreuses malades nous a montré l’unilatéralité fréquente de la colibacillurie gravidique.

L'uretère est comprimé dans sa partie inférieure, ce qui à pour conséquence une dilatation de l’uretère lombaire prédominant dans le segment sous-pyélique. Les pyélographies que nous avons exécutées nous ont toujours confirmé le fait. Nous n'avons jamais constaté une diminution décalibre quelconque au niveau de l’extrémité supérieure de l’uretère.

La fréquence de ces lésions urétérales au cours de la grossesse est considérable. Si elle sont habituellement rencontrées, et particulièrement accentuées, dans les pyé-lonéphrites fébriles avec poussées de rétention pyélorénale, clles ne sont cependant pas rares dans les colibacilluries presque latentes, à évolution silencieuse, sans grosse réaclion thermique.

L'aspect de l’uretère après pyélographie est tout à fait particulier. Il est considérablement distendu et atteignait, sur un de nos clichés, le diamètre du pouce (Pig 2%

En outre, lorsqu'il existe une importante rétention pyélo-rénale, nous avons constaté, de facon presque constante, une forte sinuosité de la partie supérieure de l’uretère, en forme de boucle ou de Z, témoignant d’une atonie pyélourétérale très prononcée, Ce fait semble bien correspondre aux données expérimentales, puisque nous savons qu'un uretère lié se distend tout d'abord, puis tend à décrire des sinuosités (Fig. > et 3).

Fig. ». — Colibacillurie gravidique. On note l'énorme distension du bassinet également très distendu, décrit une sinuosité en forme de

L'uretère, syphon. (Injection au collargol) obs. 14).

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Fic. 3. — Colibacillurie gravidique. Enorme distension urétérale. Sinuosité très accentuée dans la région lombaire. (Injection de lipiodol) (obs. 17).

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De Beaufond reproduit des figures analogues. Cet auteur a également noté, au cours de ses urétéro-pyélographies en série, que « la grossesse amène des variations de fonclionnement du canal excréteur du rein portant sur la sensibilité, la tonicité et la motricité. La sensibilité étant la première atteinte réapparaît la dernière ».

L'importance de la rétention pyélo-rénale est variable ; tile va de quelques em à r00 cm? et plus. La rétention commence en général à s’évacuer lorsque la sonde urétérale atteint une hauteur de 15 cm.

Souvent la rétention est à peine louche. Parfois il s'écoule par la sonde urétérale une urine d’abord limpide, trouble ensuite à la fin de l'évacuation. |

Enlin, dans les pyonéphroses, l'échantillon recueilli peut être très trouble ou franchement purulent.

En aucun cas, la pyélcgraphie pratiquée au cours de la gestation ne nous a donné lieu à des ennuis. C'est le collargol qui nous a paru être le mieux supporté.

B. Exploration des fonctions rénales. — L'étude des fonctions rénales montre une déficience fonctionnelle habituelle du rein infecté. Dans certains cas cette’ différence est considérable (obs. 14).

Or, au point de vue thérapeutique, il est important € remarquer que le cathétérisme urétéral répété (à intervalles variables suivant ces cas) améliore la fonction du rein malade.

Il faut pratiquer, en outre, l'exploration du fonctionnement rénal global, car la comparaison entre les deux reins indique, sans plus, qu'il y a un rein plus mauvais que l’autre, mais ne renseigne pas sur l’ensemble de fonctions rénales.

L’azotémie chez la femme enceinte sera parfois l’occasion de réelles surprises. On trouve souvent des azotémies très basses (o gr. 25, o gr. 20, o gr. 11 dans un cas de M. Che-

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vassu). Il faut connaître ces azotémies basses chez la femme enceinte, car une azotémie de o gr. 4o, acceptable chez un sujet normal, indique ici une réelle déficience fonctionnelle. |

Les pyélonéphrites graves, avec grosses lésions rénales, peuvent entraîner des D tcnies très élevées (2, 3, 4 grammes).

La constante d'Ambard ne constitue pas une exploration indispensable au cours des pyélonéphrites gravidiques, et l’azotémie est en général suffisante pour apprécier le degré de la déficience rénale |

Nous étudierons au chapitre du traitement les déductions thérapeutiques qu’il convient de tirer de ces diverses explorations. |

C. Diagnostic différentiel des colibacilluries gravidique-. — Les colibacilluries survenant au cours de la gestation sont parfois l’objet de quelques erreurs de diagnostic.

Les douleurs relevant de la rétention pyélique sont à distinguer d'une appendicite, d’une annerite, d’une cholécystite, d'un début de travail.

La fièvre fera discuter le diagnostic d’ infection puerpérale, d'infection mammaire, de troubles intestinaux, de pyélonéphrite. Ge, que l'on appelait jadis fièvre propre de la grossesse semble bien correspondre à certaines infections urinaires latentes, alors méconnues.

Signalons, en outre, que les hématuries dites essentielles de la grossesse sont vraisemblablement à comprendre, pour la plupart, dans le groupe des colibacilluries hématurique. Si la malade a des manifestations urinaires, ne pas se hâter de conclure à une pyélonéphrite colibacillaire.

La grossesse ne met pas, en effet, la femme à l'abri des infections urinaires Susceptibles d'apparaître chez les femmes non enceintes.

Ainsi peuvent s’observer, au cours de la gestation, des cas de fuberculose rénale, de lithiase, de pyélonéphrites non

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colibacillaires (entérocoques, streptocoques, staphylocoques).

Ici encore, le diagnostic repose sur l'examen histo-bactériologique des urines.

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