CHAPITRE VI

Exploration JInstrumentale des Colibacilluriques .

Nous avons dit précédemment, qu'un nombre importaat de colibacilluries guérissaient complètement, soit spontanément, soit sous l'influence d’un traitement général s'adressant aux lésions causales extra-urinaires (repos, régime, désinfection urinaire et intestinale).

Par contre, si la colibacillurie prend un caractère rebelle, il est indispensable de chercher à connaître la raison d’être de cette colibacillurie, — chaque cas présentant une physionomie particulière et posant des problèmes différents, suivant les conditions pathogéniques dont il s’entoure.

Pour ce faire, une exploration complète de l'arbre urinaire est formellement indiquée, car la persistance de la colibacillurie est presque toujours due à une lésion du tractus urinaire, qui favorise la pullulation et la colonisation du microbe.

En effet, le rein est un organe d'élimination. I a donc tout naturellement tendance à éliminer ces éléments nocifs de l’organisme : toxines, microbes, sans se laisser contaminer.

Dans d’autres cas, l’infection passant par le rein lèse ce dernier. Il s’agit de reins qui, à ce moment-là, sont dans de

mauvaises conditions pour lutter contre l'infection, et cet. état de moindre résistance est presque toujours dû à une lésion des voies excrétrices qui favorise le développement d'une infection qui serait passée inaperçue chez un sujet normal.

Sans doute est-il toujours essentiel d'instituer un traitement général sérieux, mais, dans les formes persistantes, c'est une erreur thérapeutique que de s'acharner à poursuivre ces seules lésions causales extra-urinaires. Une exploration complète des voies excrétrices est indispensable.

La persistance de la colibacillurie ne saurait, en effet, toujours s'expliquer par la notion simpliste d’un apport régulier dés microbes, d'autant qu'il s’agit ordinairement de malades soumis à un traitement intestinal.

C'est du côté de l'appareil urinaire qu'il faut poursuivre les investigations, ainsi qu'en témoignent les lésions si fréquemment découvertes au cours des explorations endoscopiques.

Que de malades avons-nous vus, traités depuis des mois au seul point de vue intestinal, et chez lesquels une cystoscopie nous à permis de découvrir un polype, un diverticule, une lésion urétérale, une rétention pyélique, et dont le traitement a amené la disparition de Ja colibacillurie !

Faut-il en conclure que tout malade ayant une pyurie colibacillaire doive subir une exploration instrumentale? Non, sans doute. Mais nous la considérons justifiée après échec des méthodes générales et traitement des lésions colibacillaires extra-urinaires.

Les lésions qui entretiennent la colibacillurie sont de deux ordres

1°) Klles peuvent préexister à la colibacillurie et favoriser la colonisation microbienne, au cours des décharges bactériuriques.

2°) Elles peuvent être la conséquence de la colibacillurie, celle-ci créant elle-même des lésions durables au niveau du rein ou des voies excrétrices.

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L'exploration instrumentale d’un colibacillurique doit aller du simple au composé el comprend les temps suivants, pouvant se borner à l’un d'eux FA

1°) Exploration de l'urètre.

Elle sera pratiquée au moyen des explorateurs habituels, auxquels on adjoindra le passage d’un béniqué en cas de spasme.

Le le ion Ten urétral.est suffisant à entretenir une pyurie colibacillaire.

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2° Exploration de la prostate et du contenu serotal.

La prostate sera foujours examinée en raison de l’obstacle qu'elle oppose si fréquemment au libre cours des urines. Toutes lés lésions prostatiques peuvent être en cause, notamment l’hypertrophie prostatique. Les prostatites colibacillaires ne sont pas rares. Elles sont presque toujours consécutives à d'anciennes blennorragies et constituent un foyer infectieux chronique de traitement fort délicat. Parfois, des cavernes prostatiques, de diagnostic souvent difficile, constituent un foyer permanent de pullulation microbienne. |

On se basera sur les renseignements fournis par le foucher rectal, parfois trompeur, que l’on pourra compléter, suivant les cas, par une exploration endoscopique du canal : urétroscope, urétro-cystoscope de Mac Carthy.

On ne négligera jamais de palper le conténu scrotal. Les épididymites à colibacilles ne sont pas chose exceptionnelle, el il faut toujours penser à la possibilité d’une semblable infection, parfois source d'erreurs de diagnostic.

3) La cystoscopie.

a) L'introduction du cystoscope permet parfois de dépister d'emblée la cause d'entretien de la colibacillurie.

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Tel ést le cas assez fréquent des colibacilluries entretenues par un calcul, une tumeur, un diverticule (obs. +18).

b) Dans un second groupe de cas, l’endoscopie vésicale ne révèle que des lésions inflammatoires de cystite : congestion, rougeur du bas-fond, aspect suppurant. Le colibacille est en effet susceptible d'entraîner, à lui seul, des Iésions vésicales étendues. À plusieurs reprises, nous avons noté des ulcérations importantes et multiples, éveillant à tort l’idée de bacillose. A la suite d'une poussée de colibacillurie, la vessie reste parfois lésée isolément, et il est bon de ne pas méconnaître la possibilité de ces séquelles vésicales (obs. 4).

c) Enfin, un troisième groupe comprend les cas dans lesquels la vessie apparaît indemne. Il convient alors de noter l’état des orifices urétéraux, la fréquence et l'aspect des éjaculations.

L'exploration est ensuite poursuivie.

4") Le cathétérisme urétéral,

L'examen systématique de nombreux colibacilluriques nous a montré que les lésions urétérales ou pyéliques, facteurs d'entretien de l'infection urinaire, sont d’une extrême fréquence.

L’exploration urétérale sera uni ou bilatérale, suivant qu’il y a ou non une « notion de côté ». En son absence, on s'attachera surtout à étudier le rein droit, le plus souvent lésé. Nous considérons cependant comme utile le prélèvement d’un échantillon du côté opposé.

Les renseignements recueillis sont de divers ordres.

Dans un premier groupe de cas, les prises urétérales sont claires ; le colibacille provient donc de la vessie ou de la prostate, et c'est sur ces organes que doit se porter l'effort thérapeutique.

Dans un second groupe de cas, les urines sont troubles de l’un ou des deux côtés. En ce cas, les sondes vont explo-

rer le canal excréteur jusqu’au bassinet. Elles peuvent y parvenir sans encombre ou noter la présence d’un élément pathologique. Il peut s'agir d'un rétrécissement de l'uretère, d'une infection ou d’une rétention pyélique, soit enfin de lésions rénales.

a) Les rétrécissements de l’uretère. — L'étude des rétré-

cissements de l’uretère dans leurs rapports avec les infections urinaires, et notamment avec les colibacilluries, est du plus haut intérêt. Les notions concernant les rétrécissements de l’uretère se sont rapidement enrichies grâce aux travaux contemporains de Montsarrat, de Rathbun, de Bottomley, de Livermore, de Hunner enfin, qui en a réuni 2.000 cas. Ce dernier auteur fait rentrer toutefois dans ce groupe des cas très disparates.

.. Plusieurs éléments d'ordre clinique et thérapeutique plaident en faveur de l'existence de ces rétrécissements : conslatation d’un obstacle en un point précis, retrouvé à plusieurs reprises, à quelques semaines ou à quelques mois de distance ; considérable amélioration ressentie par les malades après dilatations de l’uretère (disparition de la température, des douleurs, éclaircissement des urines) ; apparition parfois très caractéristique‘des troubles peu après une intervention juxta-urétérale (hystérectomie) ; enfin, résultats de l’urétérographie qui nous a montré des images de sténoses qui ont été retrouvées identiques à plusieurs semaines de distance (Fig. 4).

Nous pensons cependant qu'il faut, à côté des rétrécisse: ments de l’uretère, faire une large place au spasme chronique, d’ailleurs lui aussi justiciable de dilatations.

Si les rétrécissements de l’uretère présentent un intérêt clinique de premier ordre, leur symptomatologie est parfois frustée ou aberrante. |

Ils peuvent simuler une affection toute différente: (appendicite, annexite). Nous avons observé plusieurs malades, opérés d’appendicite sans obtenir aucun soulagement,

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et dont les douleurs ont radicalement disparu après dilatation urétérale (obs. 19, 23).

En dehors des cas où La sténose préeriste à la colibacillurie (rétrécissements congénitaux, mécaniques, traumatiques) et en constitue le facteur d'entretien, 1l peut se produire des rétrécissements de nature inflammatoire, consécutifs à la colibacillurte. |

Le rétrécissement congénital est de siège variable : il prédomine au niveau du collet de l'uretère, de l’uretère intramural, äu méat. Ce rétrécissement, parfois très serré, est propice à l'infection et à la rétention.

Les rétrécissements mécaniques sont consécutifs à une conrpression extrinsèque (grossesse, tumeur abdomino-pelvienne, cancer’ utérin) ou à un vice de potion (coudure, torsion, ptose rénale).

Les rétrécissements traumatiques sont consécutifs à une chute, à une plaie pénétrante, à une intervéntion chirurgicale. Ces rétrécissements post-opératoires sont très importants. Nous laissons de côté les rétrécissements consécutifs à une blessure directe de l’uretère et ne comprenons dans ce groupe que les rétrécissements par péri-urétérite.

La cause de ces rétrécissements réside, soit dans la réaction adhésive ou rétractile consécutive à l’extirpation de lésions pelviennes très adhérentes, soit surtout à la coudure ou à la compression qu'exerce une ligature trop proche de l’uretère au niveau de l’utérine ou du pédicule utéro-ovarien. ,

Nous avons examiné un grand nombre d’hystérectomisées présentant de la colibacibacillurie, des douleurs lombaires, parfois de la température. On trouvera plus loin les plus typiques de Ces observations (obs. 6 et 24 à 30). Nous sommes arrivé à la conclusion que beaucoup de ces malades sont atteintes de sténoses de l’uretère, ainsi qu'en témoigne l'apparition des trouble après l'intervention, la constatation d’un obstacle, et la disparition des mêmes troubles, parfois presque immédiate, après dilatation urétérale. La sonde se

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heurte à un obstacle en deux points d'élection : à 3 ou 4 cm. en une zone correspondant à la base du ligament large et à $ où 10 cm. au niveau du pédicule utéro-ovarien. La colibacillurie demande parfois un temps assez long pour régresser, mais les douleurs lombaires cèdent très vite.

Cliniquement, la sténose se manifeste après une période de latence variable : quelques mois à quelques années.

Alors apparaissent, progressivement, ou de façon paroxystique, des douleurs lombaires relevant de la distension pyélique, de la fièvre et très souvent unetinfection urinaire à colibacilles. [l faut, en présence d’une ancienne hystérectomisée, se plaignant de souffrir dans la région lombaire, ou ayant des urines infectées, toujours penser à la possibilité d’un rétrécissement de l’uretère. Une de nos urétérographies reproduit une &@e ces sténoses post-opératoires (Fig. 2). La prédominance de l'infection par ïe coli, au détriment d'autres germes, s'explique par la prépondérance habituelle du microbe dans les infections urinaires. Il est rencontré, sur les statistiques d'ensemble, dans 80 % des cas, environ. Nous ne rapportons plus loin, que des observations de sténoses post-opératoires avec infection colibacillaire. Nous avons rencontré de nombreux cas sans infection ou avec infection non colibacillaire. Ces cas sortent du cadre de notre travail.

b) La rétention pyélique. — La rétention pyélique constitue un facteur'essentiel de pullulation colibacillaire et met le rein en état de moindre résistance vis-à-vis de l'infection.

On notera avec soin, au cours du cathétérisme urétéral, à quel niveau s'organise l'écoulement de l'urine.

L'importance de la rétention varie de quelques em? à 100°, et plus. L'aspect de l'urirre est, tantôt à peine louche, tantôt franchement trouble.

Parfois, la sonde évacue une rétention limpide ou presque limpide, devenant trouble au moment où s’écoulent les dernières gouttes.

Frc. 4. — Colibacillurie entretenue par une sténose urétérale. Apparition des troubles 6 mois après une hystérectomie pour fibrome.

En 1, pénétration de la sonde opaque dans l’uretère droit. En 2, rétrécissement de l’uretère. En 3, fuseau de distension sus-strictural. En h, sonde urétérale.

Il ne s’agit pas là d’une fausse sténose ni d’une fausse distension, relevant de l'évacuation rythmée de l’uretère. Le même aspect à été retrouvé sur 3 radiographies faites à plusieurs semaines de distance. Butée de la sonde urétérale au niveau du point rétréci.

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Les renseignements fournis par ce cathétérisme urétéral ne sont pas absolus, en ce qui concerne le diagnostic d’une rétention pyélique.

D'une part, un rein peut, au cours d’un cathétérisme, se mettre en polyurie et simuier l'évacuation d’une rétention,

D'autre part, une rétention peut ne pas s'évacuer s'il s’agit d’un bassinet « forcé », distendu et atone.

Les renseignements fournis par le cathétérisme urétéeal

doivent donc être parfois validés par une exploration radiologique du bassinet (pyélographie ou pyéloscopie).

Signalons cependant qu'en dehors de toute rétention, une infection peut rester cantonnée au niveau du bassinet ou des calices, ainsi qu'en témoignent les heureux résultats des lavages du bassinet.

c) Les lésions colibacillaires du rein. — Dans un certain nombre de cas, c’est au niveau même du parenchyme rénal — par où l'infection a le plus souvent envahi l'appareil urinaire — que la colibacillose crée d'importantes lésions.

La sonde urétérale peut évacuer une urine très purulente, parfois du pus à l’état de pureté. Il s’agit alors d’une pyonéphrose colibacillaire. La distension du rein n’est pas sans retentir gravement sur la fonction sécrétoire de l’organe et sans en altérer les éléments nobles.

Dans d’autres cas, le cathétérisme ramène des urines colibacillaires, bien que l’on n’ait constaté ni lésions basses, ni lésions urétérales, ni rétention pyélique. I faut aïors envisager

a) Un apport régulier el persistant de colibacille par voie sanguine.

b) La persistance de l'infection, soit au niveau ou autour des glomérules, par où le colibacille pénètre dans l'appareil urinaire, soit au niveau du bassinet, en dehors de toute rétention. a

c) La présence d’abcès corticaux du rein donnant lieu à des décharges colibacillaires (voir page 49).

PEL 5° Exploration des fonctions rénales.

Elle peut suivre nos instrumentale ou y être associée.

Les temps divers en sont :

a) La division des urines pour apprécier le fonctionnement comparé des deux reins ;

b) L'exploration globale au moyen (suivant les cas) de l'azotémie, de la constante d’Ambard, de la polyurie aqueu-. se expérimentale, de la phénolphtaléine.

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