ART RE
dont l'état était satisfaisant. Un traitement par le bactériophage fut conseillé et entrepris pour consolider l’amélioration. En quelques heures, le tableau clinique devint dramatique : température à 39°, pouls à 130, diarrhée fréquente, ictère, anurie. Les accidents ne cédèrent qu'à un nouveau cathétérisme. À
La sérothérapie qui nous a donné de beaux succès dans les formes les plus diverses a été ici presque toujours suivie d'échecs. du.
Cela tient à ce que les méthodes biologiques (quelle que soit la valeur respective qu'on leur accorde) se heurtent toutes à ce même écueil : persistance de la compression urétérale, c’est-à-dire de l'obstacle mécanique sans la levée du- . quel aucun résultat durable ne doit être escompté, puisque de nouvelles décharges colibacillaires trouveront en permanence une rétention pyélo-urétérale favorable à un nouvel ensemencement du colibacille. 11 suffit de jeter un coup d'œil sur quelques-unes des radiographies que nous reproduisons pour se rendre cémpte de la parfaite vanité d’un traitement chimiothérapique ou biologique dañs ces cas (Fig. 2, 3).
Ainsi que nous le disons précédemment, les méthodes générales sont impuissantes à modifier quoi que ce soit dans le jeu des émonctoires. S'il n'existe aucune lésion mécanique, c’est très souvent spontanément que la pyélonéphrite tend à guérir. Dans tous les autres cas, les méthodes générales doivent céder le pas au traitement mécanique, à moins que la température ne soit à mettre sur le compte d’une forme septicémique.
Par contre, il y aura tout intérêt à associer les méthodes biologiques au traitement mécanique.
Le traitement chirurgical est parfois formellement indiqué au cours de la gestation. Il est, en effet des formes s’accompagnant, soit d’abcès miliaires, soit de réaction périrénale june soit de lésions PARA AEUSe où l’intervention s'impose.
Il est indiqué suivant les cas de pratiquer une décapsulation, une néphrostomie ou une néphrectomie.
Le traitement obstétrical ne sera presque jamais mis en . œuvre. Il faut, laisser évoluer la grossesse dans la très ‘grande majorité des cas.
« Il est donc bien entendu, dit Devraigne, et j'y insiste, pour éviter une pratique simple mais pouvant être inefficace, que l'accouchement prématuré provoqué est un procédé d'exception, auquel on aura recours dans des formes très graves, où la vie de la malade paraît rapidement en danger, en cas d’échec des autres traitements, et en tous cas jamais quand il y aura une tumeur rénale facilement appréciable ». :
Après l'accouchement, c'est seulement à ce seul mo: ment que l'infection urinaire se révèle, après une gr sesse parfaite. Cette pyélonéphrite des suites de couches peut survenir parfois plusieurs semaines après l’accouchement. SRE
Dans tous les cas, il est indispensable de suivre la femme au point de vue urinaire, même si l’état général et l'état local sont satisfaisants.
Des examens d'urine systématiques montrent fréquemment la persistance du colibacille, sous l'influence de lésions mécaniques ou d’une infection locale persistante. Il n’est pas douteux qu’un grand nombre de colibacilluries chroniques sont consécutives à des pyélonéphrites gravidiques méconnues ou négligées dans les suites de couches.
RERO OI
Observations
à Ainsi que je l'ai dit au début de ce travail, je n’ai pu reproduire la totalité des' observations que j'ai recueillies. Je n'ai conservé que les plus démonstratives d’entre elles. Je les ai groupées suivant les formes cliniques auxquelles elles
appartiennent. } |
1° Formes aiguës
Os. I. — Colibacillurie passagère. Guérison spontanée
Mme Pior…., 26 ans.
La malade entre le 14 novembre 1927; dans le service de chirurgie urinaire de Cochin, pour cystite.
Le début des troubles” remonte à une dizaine de jours. À ce Hot est survenu un état de malaise, hvec frissons et température, l’ensemble ayant fait poser le diagnostic de grippe.
Peu après, apparition de vives douleurs à la miction, avec hématuries terminales. Augmentation du nombre des mictions et présence d’urines troubles.
A l'examen, le rein droit est un peu sensible.
L'appareil génital est sain. Les urines recueillies par sondage contiennent : des cellules épithéliales, des polynucléaires, des colibacilles. Urée sanguine : 0,34. à
La constipation est habituelle.
La malade est mise au repos, avec administration d'uroformine et prescription d’un laxatif et d’un régime alimentaire.
En quelques jours, tous les signes fonctionnels disparaissent.
Le 4 noyembre, les urines sont limpides et l’examen ne retrouve ni pus, ni microbes.
Une cystoscopie confirme la disparition complète du colibacille. Au riveau des deux uretères, les échantillons prélevés ne contiennent que quelques cellules épithéliales.
Il existe de très nombreuses observations semblables. Nous n'en reproduisons pas d’autres, car elles sont, à peu
SR 2 RTE :
de choses près, identiques. Il s’agit là de poussées passagères de colibacillurie, dont la guérison est spontanée si les voies excrétrices sont saines. C’est dans ces cas que toutes les méthodes thérapeutiques font merveille. Répétons encore qu'un traitement ne fera réellement sa preuve qu’en présence d'une colibacillurie rebelle.
Cgs. II. — Colibacillurie passagère. Variations de la formule histo-bactériolo-gique chez la même malade. Pyurie et colibacillurie. Bactériurie. Pyurie aseptique. =
Mlle Germaine Font..., 18 ans, entre dans le service de chirurgie urinaire de l'hôpital Cochin, le 8 juillet 1927, pour troubles mictionnels.
Le début de la maladie remonte au 15 juin 1927. C’est de façon brusque que sont apparues des envies fréquentes d’uriner accompagnées de douleurs terminales.
Un premier examen d’urines avait été fait le 23 juin et avait permis ds constater la présence de quelques colibacilles et de nombreux polynucléaires dégénérés.
L'examen clinique ne révèle rien de particulier, sauf une habituelle constipation.
Le 9 juillet, nouvel examen d’urines.
On ne trouve que des cellules épithéliales et de nombreux colibacilles, sans PUS :
Institution d’un traitement urinaire.
Le ‘18 juillet, nouvelle modification de la formule : cellules épilhéliales, polyrlucléaires dégénérés, cristaux, pas de microbes.
Quelques lavages de vessie sont pratiqués et la malade quitte le service .au bout de quelques jours.
Cette malade fournit un exemple de Ja variation de la formule histo-bactériologique, que nous avons, d'autre part, plusieurs fois constatée.
2° Formes chroniques ,
Os. IIL -— Colibacillurie chronique, origine gravidique lointaine. Infection pyélo-rénale droite. Lavages du bassinet. Guérison. \
Mme M.., 22 ans, est vue par nous, en février 198, pour douleurs en urinant et pollakiurie. Ù Le début des troubles remonte à 1995. moment auquel il y à eu une grossesse. C’est'au 7° mois de la gestation que sont apparus les phénomènes mictionnels. Ils ont cessé à l’occasion de l'accouchement pour réapparaître quel-
ques jours après.
Depuis 2 ans, la malade éprouve quelques brûlures en urinant. Les mictions sont fréquentes, les urines Jlouches. Sur ce fond de chronicité, se greffent de
temps à autre des poussées aiguës qui obligent la malade à s’aliter. Divers trai-
tements ont été suivis Sans succès, (Lavages de vessie, vaccin anli-colibacillaire, traitement médicamenteux, ré-
gime alimentaire). i Nous pratiquons un examen des urines. Elles contiennent du pus, des cei:
lüles épithéliales, des colibacilles nombreux. En raison de la chronicité de la colibacillurie nous décidons de pratiquer une
cystoscopie. | Le 0 février 1928, cystoscopie.
Vessie de bonne capacité. La muqueuse est congestionnée, parsemée ‘de gru-
meaux purulents. À gauche et à droite, une sonde est montée à 4 cm. pour
prélèvement d’un échantillon.
A gauche, pas de culot. : ik A droite, cellules épithéliales, quelques polynucléaires altérés, colibacilles
assez nombreux.
Le 28 février, nouvelle cystoscopie.
à 2b em. Il n’y a pas de rétention. Les
Une sonde 14 monte sans difficulté éjaculations s’établissent rapidement suivant leur rythme normal. Lavage du
bassinet au nitrate d'argent au 1/200°.
$ D En mars, 2° lavage au nitrate à 1/200°.
2 =] En avril, prélèvement d’un échantillon peu de microbes. 3° lavage au nitrate à 1/100°.
droite : quelques polynucléaires,
La malade a été revue en juin 1928.
Au niveau de l’uretère droit, il n’y a ni pus, ni microbes. Les troubles mictionnels sont très améliorés, les brûlures ont presque com-
plètement disparu. Dans les urines totales, il existe encore du pus et des colibacilles en faible quantité. Des lavages de vessie, suivis d'’instillations sont
alôrs pratiqués.
Le-o2r juillet 1928, les urines totales sont à nouveau examinées. Elles fournissent un faible culot où l’on ne trouve que des cellules épithéliales et quel-
ques rares polvnucléaires, sans microbes.
} é à Ogs. IV. — Colibacillurie chronique de provenance vésicale sans infection
rénale.
Mme For.…., 48 ans, entre dans le service de chirurgie urinaire de Cochin
pour cystite chronique, le 19 mai 1995.
Les accidents remontent à 1917. À cette période, la malade à présenté de la
dysurie avec pollakiurie. k
Les phénomènes ont cessé spontanément au bout d’une semainé, pour réapparaître trois mois après. Les poussées sont devenues de plus en plus fréquentes et, en 1918, les douleurs et les troubles mictionnels deyiennent continuels.
Des instillations, des lavages de vessie ont été pratiqués sans succès. Lorsque la malade entre dans le service, un examen d’urines fait conStater la
présence de quelques polynucléaires, de cellules épithéliales, de nombreux colibacilles.
Les mictions sont fréquentes, toutes les demi-heures environ.
Il n’y a pas de douleurs lombaires et les reins ne sont pas perceptibles.
Azotémie : o gr. 36. Constante d’'Ambard : 0,095.
En raison du caractère chronique de la colibacillurie, une cystoscopie est décidée. Celle-ci est pratiquée le 28 mai 1925; la vessie est pâle et suppurante, parsemée de grumeaux purulents. Il existe quelques ulcérations au niveau du bas-fond. À droite et- à gauche, les sondes urétérales prélèvent des échantillons. À l'examen histo-bactériologique, on ne note, tant à droite qu’à gauche, ni pus, ni colibacilles.
On est donc en présence d’une cystite colibacillaire chronique, reliquat d’une infection ascendante ou descendante. L'appareil génital est indemne. Il existe, par contre, un état de constipation chronique entrecoupé de débâcles diarrhéiques. Il s’agit là d’une séquelle vésicale survivant à l'infection initiale, comme cela se produit dans la tuberculose urinaire. «
Le traitement consista en étincelage des zones ulcérées, puis en lavages au nitrate, deux fois par jour. Instillation de Ibeu de méthylène au bout de quelques jours. æ R
Suites : La malade à été revue en novembre 1925. Les urines sont à peine louches. Elles contiennent, quelques polynucléaires altérés, mais pas de colibacilles. Les mictions sont normales et non douloureuses.
3° Formes fébriles
Os. V. — Colibacillurie fébrile à forme pseudo-grippale
Mme Marie Tr.…., 56 ans, entre à l'hôpital Cochin pour fièvre et douleurs lombaires, le 27 mai 1925.
Le début des troubles remonte à une semaine. La malade se plaint de douleurs sourdes dans la région lombaire droite, sans irradiations. La fièvre oscille entre 39° et 4o°. On note, en outre de la céphalée, de la constipation, quelques troubles digestifs. L'ensemble réalise un tableau de grippe. Un sondage recueille des urines limpides, L'examen n'y décèle ni pus, ni microbes.
L'état persiste tel jusqu’au 3r mai. À ce moment, la température baisse progressivement: et apparaissent des brûlures à la miction et de la pollakiurie (près de 20 fois par 24 heures).
Un nouvel examen d'urines fait constater la présence de nombreux polynucléaires, de nombreux colibacilles.
Le 4 juin, la température est à 37°. Un régime et un traitement. urinaire sont institués et, lorsque la malade quitte le service le 13 juin 1925, les urines sont à peine louches.
En résumé, cette observation très démonstrative met en valeur le cycle évolutif de l'infection hématogène : phase sanguine (fièvre, signes généraux, ab-
Lg
sence de signes urinaires); phase urinaire (chute thermique, signes mictionnels, colibacillurie).
Ogs. VE — Sténose ‘urétérale gauche post-opératoire. Colibacillurie. Rétenlion rénale fébrile. Dilatation de l’uretère et lavages du bassinet. Guérison.
Mme L.…., 4o ans, rentre le 17 juillet 1927 dans le service de chirurgie urinaire 4 T'hôpital Cochin PoUE douleurs lombaires gauches violentes et fièvre élevée 4192.
L'histoire. de la maladie est la suivante ::
Le 10 décembre 1924, la malade a subi une hystérectomie totale pour salpingite bilatérale. En janvier 1925, apparition progressive de douleurs lombaires gauches.
En février, 1926, est survénue une crise très violente, accompagnée d’une fièvre élevée. Un cathétérisme urétéral gauche fut alors pratiqué et ameua une complète sédation des douleurs et une rapide défervescence.
La crise qui justifie l'admission de la malade à l'hôpital remonte à cinq semaines. 3
Avant l'intervention chirurgicale, la malade’ n’avait jamais présenté de troubles semblables.
Lorsque nous pratiquôns notre premier examen, le r7 juillet 1927, nous notons la présence d’une énorme masse lombaire gauche, douloureuse.
En raison de la température élevée, nous portons le diagnostic de rétention rénale. D'autre part, les urines retirées par sondage sont troubles et la malade accuse quelques troubles mictionnels. Les douleurs sont si vives qu’un cathétérisme d'urgence est pratiqué. La vessie est saine. À gauche, la sonde 14 bute à 8 cm. La’sonde 12 bute au même niveau. En insistant, on franchit l’obstacle et Î’on monte à :5 cm. On évacue, en ROUES pressées, une rétention louche de 25 cm3. La sonde urélérale est laissée en place et est retirée le lendemain.
Progressivement, la température descend et atteint 37° le 22 juillet (Fig- 1). Les douleurs ont complètement cessé, mais le rein gauche est toujourrs perceptible.
Le 25 juillet, l'examen des urines montre la présence de cellules épithéliales, de polynucléaires, de bâtonnets à Gram négatif. Azotémie = 0,44.
Le 26 juillet, on passe les sondes 12 puis 14 et l’on fait un lavage du bassinet au nitrate à 1 p.. 200. LE
Le 28 juillet, séparation d'urines. On prélève un échantillon du eôté droit qui est clair et l’on fait une division : uretère gauche, vessie, rein droit.
UG. | VRD.
Volume 13,9 3 Urée (concentration) 9,88 #0 9,88 Urée (débit) 6,133 0,029 +
Examen histo-bactériologique A droile, pas de culot. s | 4 A gauche, cellules épithéliales, quelques polynucléaires, j
En fin de division, nouveau lavage du bassinet gauche. La malade quitte le service le 7 août 1927.
Suites. — La malade à été revue le 9 décembre 1927. L'état général est bon. I n’y à pas de fièvre, pas de douleurs lombaires, pas de troubles mictionnels. Examen des urines totales : mucus. Examen d'un échantillon de l'uretère gauehe : pas de culot.
4° Formes hématuriques ? Ogs. VII. =— Pyélonéphrite hématurique
Mme M..., 22. ans. :
La malade rentre à l'hôpital le 8 mai 1927, au cours même d’une hématurie abondante. Une précédente hématurie était survenue huit mois auparavant sans qu’un diagnostic étiologique fût posé.
L’hématurie actuelle est à caractère total et ne cesse pas par le repos.
Il n'y a pas de troubles de la miction, pas de douleurs lombaires, pas de fièvre. L'’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents obstétricaux. Il n'y à
7 pas de constipation.
Un examen d’urines donne les résultats suivants : culot hémorragique important après centrifugation ; présence de nombreux cocci et bâtonnets à Gram négatif. 5 La culture montre la présence de colibacilles et de staphylocoques. Une cystoscopie exploratrice est faite dans le but de reconnaître le côté hématurique. Les deux zones urétérales sont boursouflées et œdémateuses. Ejaculations louches à droite, sanglantes à gauche.
Il n’y a ni ulcérations, ni granulations.
Le 15 mai, le sang a complètement disparu.
On fait alors une nouvelle cystoscopie, pour exploration fonctionnelle. Des sondes 14 montent à droite et à gauche sans difficultés, à 25 cem., et ne vident
pas de rétention. 7 RD. RG.
Volume ; 5 cm.3 1,9 Urée (concentration) 6 g. 60 5,63 Colibacilles rares abondants
La maladé a été traitée au moyen de six injections intra-veineuses d’uroformine. Le 31 mai 1927, un dernier examen d’urines ne constate que la présence de muceus et de cellules épithéliales.
; Oss. VHL ee hématurique
Mme B..., 52 ans, entre à l'hôpital le 15 juin 1927, pour hématurie, Celle-ci remonte à un mois et demi ct s ‘accompagne de vives douleurs lombaires droi-
= 96 = tes. L'hématurie est à caractère total et se calme sans disparaître sous l’influence d’un repos absolu.
Il n’y a pas de troubles mictionnels, pas d’antécédents urinaires. La malade a eu huit grossesses normales. Il existe une légère constipation. ,
Un examen histo-bactériologique d’urines fait constater la présence de colibacilles abondants sans réaction cellulaire.
Le 24 juin, une cystoscopie est pratiquée. La vessie est d'aspect normal. Les orifices urétéraux sont de découverte facile. À droite, une sonde 14 monte à 25 cm. À gauche, une sonde r4 bute à l'entrée. Seule, une 12 peut monter à 25 cm. é
RD" RG.
Volume 105 cm.8 32 cm.3 Urée concent. EE) 10 g. 4o Chlorures conc. TADILL 12 g. A6 , Histo-bactériologie Sang Sang Nombreux Quelques ; colibacilles colibacilles
Le lendemain du cathétérisme urétéral, les urines deviennent limpides. Le 3 juillet, un examen histo-bactériologique fait constater l'absence totale de colibacilles.
O8s. IX. — Pyélonéphrile hémalturique. Cathétérisme urétéral. Guérison (Observation communiquée par notre ami le D' Pérard).
Mme C..., âgée de vingt-neuf ans, salle Lallier, lit 8, entre à l’hôpital le 3 mars 1926 pour une hématurie abondante, apparue le 28 janvier 1926. Gette hématurie, d'apparence totale, s’est installée spontanément et s'accompagne de caillots. Son abondance est considérable, donnant à l'urine une coloration noirâtre. Il n'existe aucun autre SaPÈnSe aucune douleur, aucune élévation thermique.
Antérieurement, le 10 mai 1924, cette malade a subi une néphrectomie droite pour tuberculose à forme hématurique.
La guérison s’est maintenue parfaite, sans aucun incident, at au jour où s’est produit cette hématurie, qui l’amène actnellement à l'hôpital.
La palpation du rein est négative. La cysloscopie montre une vessie saine ; au niveau de l’orifice urétéral gauche, on observe des éjaculations franchement sanglantes.
Malgré les antécédents et la présence de caillots, on pense à une néphrite hématurique.
Un traitement médical purement symptomatique est d'abord institué, injeélions répétées d'anthéma, puis injections intraveineuses de chlorate de calcium, à la dose de o gr. 5o, jusqu’à concurrence de 2 gr. 5a. Ce traitement n’amène qu'une légère diminution de l’hématurie.
On décide de pratiquer un cathétérisme thérapeutique de l’uretère gauche. Une sonde est montée jusqu’à 25 centimètres dans le bassinet. Nous y injec-
tons quelques centimètres cubes d’une solution de nitrate d'argent à 1 p. 100 3 puis, nous retirons immédiatement la sonde.
Le soir même du cathétérisme, les urines reprennent leur coloration normale.
Leur examen histo-bactériologique donne le résultat suivant : Pus abondant ;
Nombreuses cellules épithéliales ;
Innombrables bactéries (colibacilles).
L'hématurie est définitivement arrêtée et la malade quitte le service quelques jours après.
OBs. X. — Pyélonéphrite gravidique à forme hématurique rebelle. Persistance de l'hématurie malgré le cathétérisme urétéral et l'accouchement (Communiquée par M. le D' Devyraigne).
Les accidents ont débuté en décembre 1927, au 6° mois d’une grossesse jusque-là normale.
Une hématurie indolore, abondante, totale, est Hrabnent survenue, àccompagnée de douleurs lombaires droites et de quelques troubles mictionnels.
Un examen d’urines fait constater la présence de colibacilles.
Un cathétérisme thérapeutique est alors décidé.
Cystoscopia : vessie saine. Une sonde est mise en place dans l’uretère droit et est laissée à demeure. L’hématurie diminue sans disparaître complètement. On retire la sonde et la malade quitte le service, très améliorée.
La malade revient le 10 mars 1928, pour une nouvelle hématurie, présentant des caractères identiques à la précédente. On hésite à pratiquer un nouveau cathétérisme. la malade étant au voisinage du terme. Malgré un régime sévère et le repos le plus complet, on.ne note qu’une faible diminution de l'hématurie.
Le 7 mars, l'accouchement s'effectue normalement, mais l’hématurie persiste.
La malade sort le 5 avril.
5° Formes chirurgicales
Oss. XI. — Pyélonéphrile gravidique. Abcès corticaux du rein et azotémie éleoée. Echec du cathétérisme urétéral. Mort malgré décapsulation et sérothérapie intensive.
- Mme B.., 24 ans, est en traitement à la clinique Baudelocque pour hate fièvre, vomissements. La malade est enceinte de 4 mois. Dès le début de la gestation, sont apparus des troubles mictionnels, de la päleur, de l’amaigrissement. Devant la persistance des troubles, la malade est passée, le 18 mars 1928, dans Je service de Chirurgie Urinaire de Cochin.
Per
ere 9° STE
On est en présence d’une femme cachectique et fébrile. L'examen décèle, au niveau de la région lombaire, l'existence d’une masse volumineuse, peu -mobile, peu douloureuse, On porte le diagnostic de pyélonéphrite avec rétention rénale et possibilité de réaction périrénale.
Le 19 mars, une cysloscopie est pratiquée :
À droite, en position inclinée, on trouve une rétention louche qe commence à 15 cm. On monte à 20 em. et on laisse la sonde en place. Rétention de 30 cm3 environ. | j À
À gauche, en position déclive, à 10 cm., quelques gouttes pressées, puis on monte à 15 cm. La malade est remise en position horizontale. À ce moment,, on évacue, par gouttes pressées, une rétention de 20 cms. Les sondes urétérales
sont laissées en place pendant 9 Heures.
Résultats de la séparation d’urines
RD. RG Eee Volume 2 cm3,5 14 em | Urée (concentration) 10:00 07 108 Bactériologie cellules épithéliales ; polynucléaires ; id.
- nombreux colibacilles.
Le »2 mars, une prise de sang fait constater l'existence d’une azotémie extrèmement élevée (2 gr. 02).
Le 23 mars, on rémet en place deux sondes urétérales qui n’évacuent pas de rétention. À droite et à gauche, il y a toujours pus et colibacilles.
Le 24 mars, on fit un examen radioscopique qui montre : à droite et À gauche, faible respiration. Sinus normaux. Les mouvements de l’hémithorax droit sont moins amples que ceux du côté opposé. à
Le 27 mars, l’azotémie s'élève à 2 gr. 39.
Le 29 mars, en présence de l’azotémie qui monte, de l’inefficacité des sondes urétérales à demeure, de l’état cachectique de la malade, on porte le diagnostic d'infection de la corlicalité et notre maître décide d'intervenir à droite, en raison de la moindre amplitude de l’hémidiaphragme droit.
Après légère anesthésie générale au chlorure d'éthyle, lombotomie droite. Rein relativement soudé aux parties Voisines, sans œdème. Incision de la capsule propre et décapsulation. On note un rein parsemé d’abcès ; les uns ont ka grosseur d’une tête d’épingle, en amas ; un petit groupe forme une masse jaune verdâtre de la dimension d’un gros pois. La lame du bistouri ouvre une série de ces minimes abcès.
Mise en place de compresses imbibées de sérum physiologique.
L'examen d’un frottis montre la présence de pus et de nombreux colibacilles. Le 1% avril, la malade présente un début de travail et est transportée à la Maternité: Elle en revient le 4, après un accouchement prématuré sans incidents.
Une prise de sang montre que le taux de l’azotémie s'élève à 5 gr. 20.
Des injections, à dose élevée, de sérum anticolibacillaire sont pratiquées.
Elles entraînent une légère amélioration. Puis l’état continue de s'aggraver et
la malade succombe le 10 avril 1928. Une dernière azotémie était de 5 gr. 48.
O8s. XII. — Colibacillurie rebelle. Abcès corlicaux du rein droit. Pyonéphrose gauche ayant nécessité la néphrectomie,
M. M..., âgé de 24 ans, entre à l'hôpital Cochin le 25 juillet 1924 pour une hématurie abondante dont le début remonte à 3 jours. }
On apprend par l'interrogatoire que le malade a eu, il y a 4 ans, une blennorragie compliquée de cystite et ayant guéri en quelques mois. Depuis lors, les urines étaient toujours troubles et les miclions étaient, de temps à autre, plus fréquentes. On apprend en outre que le malade a présenté, vers l’âge de dix ans, des manifestations vésicales (brûlures à la mriction, urines troubles). L'hématurie qui à provoqué l'entrée à l'hôpital est une hématurie abon- dante, à caractère total. Les mictions sont fréquentes. Le toucher rectal ne perçoit rien d'anormal au niveau de la prostate.
Constante d’Ambard, 0,099 ; Polyurie aqueuse expérimentale, 88, 72, 94, 70.
Un examen histo-bactériologique constate la présence de cellules épithéliales, de cocei à Gram positif, de nombreux colibacilles. La radiogriphie ne fait pas constatér d’ombres anormales. +:
Lcs explorations diverses donnent les résultats suivants : Azotémie, o gr. 52
L’hématurie cesse rapidement sous l'influence du repos, mais le malade fait plusieurs ascensions thermiques, cédant d’ailleurs après mise en place d’uné sonde à demeure. L’azotémie s'élève le 29 août à r gr. 5o et retombe le 10 sep-
tembre à o gr. 48.
Plusieurs tentatives de cystoscopie sont suivies d'échecs, en raison de la
très faible capacité vésicale. ;
D'octobre à décembre 1924, plusieurs séries de sérum anticolibacillaire sont praliquées, sans résultat appréciable. Les considérables lésions que devait découvrir l'intervention expliquent cet échec.
- En janvier 1925, devant la persistance de la pyurie, devant la réapparilion :
de la fièvre et l'impossibilité de pratiquer un cathétérisme urétéral, on décide d'intervenir chirurgicalement.
L'intervention a lieu le 21 janvier 1925, et est dirigée contre le rein droit qui s’est montré sensible au cours de ces dernières semaines.
« Pétite incision, ultérieurement agrandie. Le rein est gros. Son pôle inférieur est gros. el bosselé. À ce niveau, on note la présence d’une cicatrice déprimée. Une décapsulation est effectuée pour examiner la œorticalité. On note alors la présence de trois noyaux saillants, de coloration noirâtre, à centre jaunâtre. Ces noyaux sont excisés. Le reste du rein présente un aspect granité. Suture parigtale avec drainage ».
Les suites opératoires sont simples et la température revient à la normale. Les urines restent troubles cependant, malgré un traitement vésical régulier.
En avril, après une période d'amélioration de quelques mois, le malade entre à nouveau dans le service par suite de la reprise de troubles mictionnels et d'importantes poussées fébriles. Cette fois-ci, le rein gauche est augmenté de
AOO ES
volume et se révèle douloureux, spontanément et à la pression. La vessie est toujours inexplorable. Une intervention sanglante sur le rein gauche est alors décidée le 8 avril 1925. EN
« A l'intervention, le rein est transformé en une vaste hydronéphrose flasque qui se laisse décoller sans difficultés. La poche gargouille comme de l’intestin et est libérée prudemment. L'uretère a le calibre d’un gros doigt. On à voulu se rendre compte de la cause même de l’hydronéphrose en la cherchant. sur les parties basses de l’uretère. Celui-ci, exploré au doigt, jusque dans le petit bassin, devient plus petit à ce niveau. L'’uretère est or et amené à l'angle inférieur de la plaie après thermocautérisation. Ligature et section du pédicule rénal. Fermeture pariétale en un plan avec drainage ». Suites opératoires simples. :
Le malade quitte le service le 30 mai 1925. Les urines sont toujours troubles et contiennent : des polynucléaires, de nombreux cocci à Gram positif, de nombreux colibacilles. Mais l’état général est bon, les mictions peu fréquentes. Il n’y a pas de fièvre. L'azotémie est de o gr. 81.
Suites : Le malade à été revu à plusieurs reprises jusqu’à à la fin de Vans
Les urines restent troubles en permanence et nécessitent un lavage de vessie par semaine. Mais l’état général est satisfaisant. Il n’y a pas de Moupies micfionnels ni de poussées fébriles.
Oss. XIII. — Colibacillurie à répétition. Intervention au cours d’une crise aiguë. Excision d’infarctus septiques colibacillaires. Guérison clinique. (Com- muniquée par M. le D' Chevassu).
M. M.., de Téhéran, 30 ans est soigné depuis longtemps pour colibacillurie. Il y a 18 mois, il a fait une première crise douloureuse avec fièvre et depuis il a eu neuf crises analogues, tantôt affectant les deux reins, tantôt unilatérales. Depuis dix mois pourtant, il n’y a pas eu de crise sur le rein droit. Une tentative de cystoscopie faite récemment a provoqué une épididymite gauche. C’est à ce moment que le malade est vu par le Docteur Chevassu, le 12 novembre 1923. =
Sous l'influence du repos au lit absolu, d’un régime alimentaire très sévère, d'antiseptiques urinaires et de laxatifs quotidiens, les urines s’éclaircissent rapidement. Le 19 novembre, elles sont même parfaitement limpides. On commence ce jour-là un auto-vaccin fait avec les urines troubles recueillies antérieurement et qui contenaient non seulement du colibacille, mais de l’entérocoque. La septième injection vaccinale est faite le 12 décembre. L'examen bactériologique des urines recueillies aseptiquement montre à ce #moment : quelques polynucléaires et une véritable culture de bâtonnets ne prenant pas lc Gram. Le 13 décembre, un certain malaise général apparaît. Le 14 décembre, le malade commence à souffrir au niveau de l’angle costo-vertébral droit, avec irradiations horizontales en avant, mais sans irradiations en bas. Pas de fréquence anormale des mictions. La température monte à 38,8 le matin. Le soir, elle monte à 39,7 et s'accompagne d’un grand frisson avec sensation intense de froid, suivie de transpirations profuses.
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Le 15 décembre au matin, le malade a 39,4. Il insiste pour qu’on voie une bonne fois quelle est la cause de ses crises qui se répètent maintenant presque tous les mois. Le docteur Chevassu accepte volontiers de pratiquer une exploration sanglante du rein droit.
L'opération est faite le jour même, à la fin de la matinée, sous anesthésie générale.
L'incision lombo-abdominale habituelle conduit sur un rein sans périnéphrite. Ce rein présente sur son bord convexe, à l'union du tiers moyen ct du tiers inférieur, une bosselure arrondie, des dimensions d’une grosse noisette, violacée à sa base, jaune grisâtre à son sommet. C’est un infarctus septique.
Exploré en totalité, le rein montre plus haut, vers son tiers supérieur, également au niveau du bord convexe, plusieurs zones jaunâtres très légèrement déprimées et qui représentent certainement la trace d’infarcturs précédents. Il n’y a pas d’adhérences spéciales à ce niveau.
Le bassinet ne semble pas dilaté. L'uretère est petit, souple et sans coudure.
On note, en outre, la présence de deux artères anormales, l’une pénétrant au bord interne du rein à la hauteur de l’infarctus récent ; cette artère! passe devant l’uretère sans le couder ; une autre artère anormale entre au bord supéro-interne du rein au niveau des infarctus anciens.
L’infarctus récent est excisé en totalité, comme on enlève une partie gâtée dans un fruit. La zone excisée saigne peu. Le rein est décapsulé dans sa moitié supérieure pour constitution de deux lambeaux capsulaires destinés à fixer le rein. Les fils sont passés le plus haut possible par voie transpleurale.
Evolution simple. La température ne retombe cependant complètement à Ja normale qu’à partir du 25 décembre.
Le fragment excisé, recueilli aseptiquement et mis en culture, a donné les résultats suivants :
Après 24 heures d’étuve, sur gélose peptonée : colonies crémeuses, blanchàtres. En bouillon, ondes noircies, à odeur fade. Bacilles ne prenant pas le Gram, presque immobile.
Les repiquages en milicux spéciaux indiquent qu'il s'agit d’un bacille très voisin du colibacille, mais qui s’en distingue par l’absence d'action fermentative sur le lactose. Il est possible que des repiquages en série modifient ce dernier caractère.
Des coupes histologiques faites sur le fragment excisé ont montré qu'il comprend à son centre un certain nombre de foyers purulents constitués par des amas de polynucléaires. A la périphérie de ces toyers, des lymphocytes se joignent aux polynucléaires et des éléments rénaux d’ailleurs fort altérés deviennent reconnaissables. La zone d'infiltration est limitée plus ou moins régulièrement par une zone congestive avec hémorragies interstitielles. Il n’a pas été possible de retrouver de microbes sur Iles coupes.
Par la suite, le malade a subi une série d'examens destinés à déceler l’origine de sa colibacillurie. L'intestin étudié au moyen de repas opaques se vide à la vitesse normale, « la seule particularité à retenir est un abaissement de l’angle splénique et du côlon descendant. Pas de stase importante dans les côlons droits. Pas d’anomalie de calibre du gros intestin. Sensibilité sur la projection du côlon ascendant » (D' Maingot, 26 janvier 1924).
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L'examen de la cavité buccale a montré « une bouche en bon état qui ne peut avoir aucune influence ficheuse sur l’état général » (D' Coustaing, ar février 1924).
Au moment où le malade a élé perdu de vue, voici ce que donnait l'examen bactériologique des urines : Cellules épithéliales. Polynucléaires. Nombreux bàtonnets immobiles à Gram négatif. :
Le malade, retourné en Perse, a envoyé de ses nouvelles le 28 décembre 1924. Il n'a plus eu de crise rénale douloureuse, et deux cathétérismes des uretères faits l’un à Paris, l’autre à Berlin, ont montré l'absence. de colibacille dans les échantillons recueillis; mais les urines vésicales contiennent toujours du colibacille. Par contre, le malade a fait une série de crises d’épididymile, avec proslatite, et il est actuellement soigné pour « dysenterie ? »
6° Formes gravidiques traitées par cathétérisme
Ogs. XIV. — Pyélonéphrile gravidique. Rétention pyélo-rénale droite. Très importantes lésions urétérales. Calhétérismes répétés. Etude du fonctionnement rénal par séparations d'urine en série.
Mme P.., 28 ans, entre, le 20 septembre 1927, dans le service de chirurgie urinaire de l'hôpital Cochin pour douleurs lombaires bilatérales. $
La malade est enceinte de 5 mois. Elle a eu précédemment une grossesse normale.
Les accidents actuels remontent à quelques jours et ont débuté de façon brusque.
L'examen met en valeur une vive sensibilité des régions lombaires, prédominant à droite. Ù
Les urines sont troubles et peu abondantes. Elles contiennent des cellules épithéliales, des polynucléaires, de nombreux colibacilles. La température est en plateau à 39°, l'état général mauvais.
Un cathétérisme est décidé. Une sonde 14 monte sans difficulté. À 18 cm., on évacue une rétention de 76 cc., presque limpide au début,
purulente pour terminer. Le rein droit est déficient.
R D RG Eau 10 F250 Urée (conc.) 6 8,64 Urée (débit) 0,060 0,198 Bactériologie Polynucléaires Pas de culot.
colibacilles
Le 9 septembre, urétéro-pyélographie au collargol (8 9%). Le bassinet es£ considérablement distendu. L'’uretère est énorme... Sur le cliché, sa largeur atteint celle d’un doigt. En outre, l’uretère présente une coudure en syphon très accusée (Fig. 2).
Nous suivons la malade de près, mais ne pratiquons pas d’autres cathété-
rismes momentanément, pour assister à l'évolution spontanée de la pyélonéphrite.
La température oscille légèrement, se maintenant aux environs de 380.
Le 24 novembre, une.reprise des douleurs nous fait pratiquer un nouveau cathétérisme. La déficience rénale droite s'affirme plus nettement.
