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l'opérateur pratiquerait l'hystérectomie, mais il nous di qu'il estimait l’incision et le drainage suffisants, ayant déjà guéri par ce procédé deux femmes atteintes de la mème affection. Et, en effet, nous fûmes surpris les jours suivants de voir la baisse rapide de la température et l'amélioration rapide des symplômes. C’est alors que nous nous mîmes à La recherche de cas semblables pour exposer dans cette thèse l'excellence de ce procédé simple. Mais pendant que nous faisions ces recherches, nous fûümes désagréablement surpris de constater la rechute de la malade dont nous venons de parler, rechute qui nécessita une hystérectomie.

Était-ce donc, en conséquence, l’hystérectomie qu'il nous fallait préconiser ?

Après avoir voulu nous faire le défenseur de la pratique conservatrice allions-nous nous ranger parmi ses adversaires?

Mais ce n’est point avec un cas qu'on érige un principe. Aussi avons-nous relevé dans la bibliographie le plus grand nombre de cas d'abcès utérins pour lesquels diverses opéralions furent pratiquées. Nous y avons joint quelques observations inédites et avec ces documents nous avons établi une statistique.

Il aurait été préférable de nous livrer à la statistique sur des centaines de cas mais il s’agit d’une affeclion rare et nous n'avons puen réunir un plus grand nombre d’observations. Néanmoins, celles ci sont déjà assez nombreuses pourqu'on puisse, d’après elles.comparerles divers traitements. Nous avous.avec intention, éliminé de notre étude linfiltration purulente diffuse du parenchyme utérin ainsi que les abcès miliaires pour lesquels le traitement est ef doit être l’hysté-

rectotnie,

Nous ne discutons pas l'abstention. D'ailleurs, dans les cas non opérés (parce qu'ils n'avaient pas été reconnus), la mort a été la terminaison la plus ordinaire. Les cas qui ont guéri sont ceux dans lesquels l'abcès s’est ouvert dans une cavité voisine.

Parfois, par le toucher intra-cervical, lorsque le col est resté largement ouvert, il est possible d'arriver sur une tumeur fluctuante, bombant dans la cavité utérine. Nous avons vu que ce genre d’'abcès s’est plusieurs fois ouvert spontanément dans la cavité utérine ou au cours d'un toucher ou d’un curettage (Budin, Mercadé).

Ashford ayant diagnostiqué un abcès de la lèvre postérieure du col utérin l'ouvrit par le vagin et la malade guérit.

Nous pensons qu'en présence de cas semblables, abcès sous-muqueux de l'utérus, abcès de la portion vaginale de cet organe, la simple incision par le vagin pourra suflire, à condition qu'elle soit assez grande pour permettre le drainage. Si l'ahcès siège sous la muqueuse de la cavité utérine, nous pensons qu'il sera ntile de laisser un drain dans la cavité cervicale pour faciliter le drainage et de pratiquer une ou deux fois par jour des injections antiseptiques intra-utérines pour empêcher l'infection de la muqueuse utérine et la salpingite consécutive. Lawson-Tait a pratiqué l’incision par voie vaginale après dilatation du col.

En présence d'une collection postérieure bombant dans le eul-de-sac postérieur on a proposé la colpotomie. Cette pra tique ne nous semble pas recommandable, car ici, comme dans le pyosalpinx avec lequel cet ahcès est le plus souvent confondu eliniquément, celle opération est souvent insnf-

fisante el s'il faut secondairement pratiquer une opéra-

tion abdominale, on se heurtera à des difficultés opératoires plus grandes que si l'opération abdominale était primitive et, pendant le temps qui séparera les deux interventions, la malade aura inutilement été intoxiquée par sa suppuration et soumise aux dangers de complications graves.

Peut-être la gravité des symptômes généraux paraîtront-ils à certains une indication en faveur de la colpotomie contre la laparotomie. Nous pensons au contraire que la gravité des symptômes liés à la sappuration sera une indication plus pressante à pratiquer la laparotamie qui, seule, permet de bien voir les lésions, d'intervenir en conséquence et de parer ainsi à ces graves phénomènes.

On a proposé de traiter les abcès utérins par l'hystérectomie vaginale. Ce n’est pas une pratique recommandable. En effet, aujourd'hui, on ne doit plus craindre l'ouverture de la cavité péritonéale pour les opérations utéro-annexielles même dans le cas de suppuration. Avec une bonne protection du péritoine, les pyosalpinx peuvent sans danger être opérés par le ventre. Il doit donc en être de même pour les abcès de l'utérus. Nous avons eu la bonne fortune de passer deux années dans le service de M. le Dr Picqué: une année comme externe, une année comme interne : dans ce service actif, nous ayons vu un grand nombre de collections suppurées pelviennes, d'énormes pyosalpinx, chez des femmes gravement infectées, présentant une température élevée, des symptômes généraux inquiétants. Ces femmes opérées par la laparotomie, à chaud, ont merveilleusement guéri. Cette année, nous nayons vu que deux colpotomies dans ce service : l’une ordonnée, l’autre pratiquée par le chirurgien de garde, en

l'absence du chef de service. Après la première, la tempé-

rature resta élevée avec de grandes oscillations, l’état général devint de plus en plus mauvais, la malade maigrit considérablement et s’affaiblit de jour en jour. Elle refusait une nouvelle intervention et ce n’est que deux mois après sa colpotomie, alors qu'elle était vraiment cachectique, qu'elle accepta une hystérectomie faite dans de bien plus mauvaises conditions que sielle eùt été immédiate et qui aboutit à la mort. Quant à la seconde femme qui subit la colpotomie, elle semblait présenter après cette intervention un apaisement des symptômes, en particulier de la fièvre. Cependant une laparotomie fut pratiquée trois jours après la colpotomie et montra une péritonite en voie de généralisation avec pus et fausses membranes sur l'intestin. La mort survint très rapidement.

D'après les résultats heureux des opérations abdominales pour suppurations pelviennes que nous avons constatés, nous pensons qu'il faut rejeter les opérations vaginales. Nous l'avons déjà dit de la colpotomie ; nous insistons encore plus pour repousser l’hystérectomie vaginale, qui, outre les inconvénients communs avec la colpotomie, présente de nombreux dangers, eh particulier la blessure de l'intestin qui peut adhérer à l’abcès utérin et qu'il sera difficile d'éviter au cours d'une opération toujours aveugle, etles hémorragies surtout tardives, extrêmement fréquentes après cette opéralion et d’une excessive gravité.

C’est dore, les abcès sous-muqueux el les abcès de la portion vaginale du col mis à part, à la laparotomie que nous donneronñs la préférence comme voie d'abord des abcès utérins. Mais ici se place encore un point de discussion

important, Faut-il se contenter d’inciser l’abcès utérin, de le

| curelter, de le drainer, où faut-il pratiquer l'hystérectomie ?

A.-W. Sée est partisan de l'hystérectomie qui donnerait d'après lui une mortalité de 35 o/o. MM. Bar et Jeannin trouvent que cette interventiou donue une mortalité beau coup plusélevée : 650/0 Mais, peut-être, l'un n’a-t-il envisagé que des abcès uniques bien localisés, les autres ont-ils fait entrer dans leur statistique les abcès multiples, les abcès miliaires, les suppurations de tout le parenchyme utérin. En fait, d’après les observations que nous rapportons, la mortalité est de o o/o pour les cas simples, de 45,45 o/o pour les cas compliqués.

. Noble, se basant sur certains cas par lui opérés, envisage comme suffisante dans certains cas la simple incision du foyer suppuratif, son curettage et le drainage.

En somme, la statistique ne semble pas devoir montrer la supériorité de l’un ou l’autre procédé: incision ou hystérectomie.

Il est cependant logique d'admettre que chez des femmes présentant un fort mauvais état général, l'hystérectomie sera plus grave qu'une opération plus courte qui supprime également le foyer infectieux ; mais, en présence d'un utérus sur lequel la laparotomie aura permis de constater plusieurs abcès, il sera préférable de pratiquer l’hystérectomie ; on n'hésitera pas à choisir cette opération si l’on constate outre l’abcès, des lésions annexielles surtout bilatérales.

Si, au contraire, l'abcès est unique, sans salpingile concomitante, on pourra essayer de conserver l'utérus, d'autant plus qu'on a affaire généralement à une femme en pleine période génitale et susceptible de mener à bien de nouvelles

grossesses et qui peut désirer conserver ses organes repro-

dutleurs ; mais il faudra, dans l’épération éohservatricé, avant de refermér la paroi abdominale, biéh examirier l'utérus pour s'assurer qu'il n'existe pas un second abcès. Get exämen sera fait par l'œil et par le doigt Qui cherchera S'il n'existe poiñt en quelque dutré point de la surface utériñé une Zone Müctüianté qu'ôn inciséra où qui coftiiandera l'hystérettomie.

Lä présence dé déux äbéès n'est pas üiié coillre-indication äbsolüe à l'hystéréctornie. Nous rappelons l'OBservatiôh de la féemimé chez qui uné eurette pénétra dafis la cavité périto-

a i À : LES = LEAT : | Î S *)$ T: Es tiéalé à travers un abcès et dont la laparolomie mühträ un

second abeès qui fut incisé. Cette opération eut lieu éh janviér

ifjo7 et cette femme est aujourd'hüi én pdtfaite santé. Nous l'avons revüe en janvier 1914.

ën tout cas, il faudra, après l’incision d'u abcès utétin, pouvoir surveiller là malade. Où ne retireérd pas trop tôt les mèches ét lé drain, él on se tiehdra prèt à pratiquer üne opéralion radicale si la fièvre remonte, si les signes locaux réäppäraissenit Comme cliez la malade dé tiotre observation BXV.

Mais si l’on se lrouve dans des conditions spéciales, telles que l'éloignement, qui né perméltront pas, le cäs échéänt, dé parer rapidement à dé nouveaux äccidéhis, il faudrä prätiquér de préférèncé l'hystérectomie. On éXécütera égalemetit cèlté opération si la fenimië a älteint l’âge de la ménopause.

Signalons enfin que la lapärotomie äyant mottré la présence d'un äbeès ütérin, où pourra, dans Cértdinés circonstances, ouvrir cét abcès Par uné voie exträpérionéale, mais uoù plüs à l'aveuglé comme dans là colpotomie, sans savoir s'il il'exisie pas d’autres collecliotis. Ces brocédés lorsqu'ils seront applicables, méritent d'être réconimändés.

C'est IG procédé employé par Ricketts Qui; äyaht, par urie

PROPHYLAXIE ET TRAÎTEMENT 5 l

pläie dé laparotomie, localisé un abcès, l’ouvrit par la voie vagino-cerbicale.

C'est le procédé noï moins ingénieux de Sampson qui ayant, par là laparotomie, reconnu un abcès d’une corne utérine, fit unie nouvelle incision au-dessus de l’arcade de Fallope, refoula le péritüine et par voie sous-péritonéale Evacua ét draiña l'utérus.

Ces deux opérations furent suivies de guérison.

À quel moment convient-il d'intervenir? Sampson perse qu'il faut läisser passér là période aiguë ét attendre une accalmie des symptôiies bruyähts. Mais nous pensôtis que les dangers de l’expectation sont trop graves et qu'il est préférable d'intervenir au plus vite.

Une question se pose : L'incision dé l’abcès utérin pourrat-elle être plus tard une cause d’äccident s’il survient une nouvelle grossesse ? Y aura:t il alors dänger de tüpture ?

Il est certäin qu'un utérus présentant une cicatrice cräint plus qu'un autre là rupture. Cepeñdant, nous savons, et les accoucheurs enseignent, qu'après la césarienne, une femme peut avoir de nouvelles grossesses, que les adhérences utéropariétales ne géneront pas beaucoup lPévolution de l’utérus et qu’on ñ’observe généralement pas de rupture utérine dans les accoüchéments suivants. Il n'est d’ailleurs pas rare que la césärienne soit répétée plusieurs fois chez la même femme.

Il est logique d'admettre que si les accidents de rupture ne sont pas à craindre après là césarienne et que les grossesses notivelles pourront évoluer sans danger, il en est de même après l’incision pour abcès utérin. Il est vrai cependant que dans le cas d’abcès ütérin, la plaie utérine ne sera pas cica-

irisée par première ititention ét qu'on äura peut-être une

5ÿ4 LES COLLECTIONS SUPPURÉES DE LA PAROI UTÉRINE

cicatrice moins solide que dans l’hystérotomie césarienne. mais d'autre part l'incision pour abcès n'intéresse pas le corps utérin sur toute sa hauteur et surtout n'intéresse pas toute l'épaisseur de la paroi utérine, contrairement à la césarienne.

Nous ne pensons donc pas qu'après l’incision pour abcès, l'utérus soit moins résistant qu'après une césarienne et soit en état d’infériorité manifeste pour supporter de nouvelles grossesses.

On a pu voir aussi l'utérus ayant subi. une rupture lors d'un accouchement n'avoir pas été suturé mais simplement tamponné et subir de nouvelles grossesses les années suivanles.

Enfin une malade de Sampson accouche vingt mois après incision de l'utérus pour abcès..

Pour terminer, disons un mot du traitement au cas d’abcès tuberculeux. Ici il y a lieu de tenir le plus grand compte de l’état général du sujet. En effet, tandis que dans les abcès inflamruatoires non tuberculeux, les symptômes généraux graves sont une indication en faveur d'une intervention, la fièvre tombant et les autres symptômes se calmant généralement après l'évacuation du foyer suppurant ou l’hystéreclomie, dans la tuberculose, la gravité des phénomènes généraux sera souvent sous la dépendance de la tubercülose généralisée ou pulmonaire, el si on a affaire à une malade déprimée, cachectique, l’abstention sera la règle, l'intervention étant suscepüble de précipiter la mort etle traitement local n’agissant pas sur les localisations éloignées, et, en conséquence, n'étant pas curalif.

Si, au contraire, on a affaire à une malade présentant un

état général satisfaisant, on interviendra.

Ici, l'hystérectomie s'impose. Nous avons vu que les abcès tubcreuleux de l’utérus sont généralement multiples et s’accompagnent de suppuralions des trompes et des ovaires, que la cavité utérine est le siège de fongosités, d'ulcérations, en un mot de nombreuses lésions Re qui nécessitent lhystérectomie.

On ne négligera point le traitement général : huile de foie de morue, iodiques, ferrugineux : l'hygiène, la suralimenta-

tion, ete... ;

Stalistique opératoire

D'après Sauvé, dans 6 cas pour lesquels on ne serait pas intervenu, il y aurait eu 6 morts. Il est permis de douter du diagnostic du sixième cas.

D'après le même auteur :

4 hystérectomies ont donné 4 morts.

6 guérisons 8 laparotomies avec draiaage de l’abcès ont donné ; RE

La statistique de Noble porte sur 19 cas :

4 trouvailles d’autopsie.

4 hystérectomies : 1 mort.

11 incisions avec drainage : 11 guérisons.

Notre statistique, basée sur 65 observations, donne les

résultats suivants :

J.-E. Roy

Observations ne relatant pas le traitement ou ses suites. ....

A'bCesS ROR ODÉTÉS THON QE CNET FRA ES

Abcès de la portion intravaginale ouverts par le

VASIN 20 De Re AUS CP EST EAN RAS A PA Hiystérectomies vaginales! en LÉ en Hystérectomies abdominales: 12... ..... do CR 10 primitives...... res ee EPP E RENE

2 secondaires après récidives dans des cas d’abord traités par l’incision.............

Incision par voie abdominale et drainage par la méme voie 159 cas 2 UEMNEeNn AN LAUR

| 1 guérison | 19 morts

2 guérisons 1 guérison

3 morts

10 guéris0nS 2 morts

8 guérisons.

2 morts

2 guérisons

1 mort

19 guérisons

2 récidives

guéries par l’hystérec tomie secondaire.