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Abcès multiples de l’utérus (d’après J. L.-Championnière)

(Obs: 24)

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Obs. 25. — Abcès utérin s'accompagnant de Lymphangite Purulente, collection du ligament large (non opéré). — Mort. (J.-L. Championnière, Lymphatiques utérins et lymphangite utérine. Thèse de Paris, 1830, p. 24.)

Pièce recueillie, dans le service de M. Denos, à Saint-Antoine, par P.-L. Championnière, sur une femme morte le 31 octobre, quarante et un jours après l’accouchement, Il y avait un abcès utérin très volumineux en arrière, au niveau du corps et du col, produit par la dilatation d’un gros lymphatique, il y avait en outre, d’autres lymphatiques purulents très bien conservés, de la péritonite généralisée et une collection purulente du ligament large.

Obs. 26. — Pelvipéritonite et abcès multiples de l'utérus, de l'ovaire, de la vessie et du tissu cellulaire peloien. — Pas d’opéralion — Mort. (J.-A. Sampson, The American Journ. of Obsterics and Diseases of Women and Children, t. XI, n° 3, mars 1910.)

Femme de vingt-six ans, atteinte d'infection puerpérale grave à la suite de manœuvres abortives et chez laquelle Sampson à l'autopsie, trouva une pelvipéritonite purulente, enkystée à la partie supérieure par des adhérences épiploïques et intestinales, avec de nombreux abcès dans l'ovaire, la paroi utérine, la paroi vésicale et le tissu cellulaire pelvien.

A l’examen du pus : streptocoque et colibacille.

Obs. 27. — Abcès de l'utérus el thrombo-phlébites. — Pas d'opération. — Mort. (J. Andérodias et Loubat, Revue mensuelle de gynécol., d’obst. et de péd., 1912, p. 428.)

X..., vingt-six ans, ménagère, entre dans le service d'isolement de Canolle. le 4 octobre 1911, ayant fait un avortement chez elle deux jours auparavant. Ê

Les antécédents sont peu chargés : de père inconnu, elle a sa mère en bonne santé. Elle même n'aurait eu que la rougeole et la coqueluche dans son jeune âge. Réglée depuis l’âge de seize ans, elle a toujours eu des règles irrégulières, douloureuses, peu abondantes et durant trois à quatre jours.

Elle a déjà eu quatre grossesses : les trois premières se sont succédé rapidement de vingt-deux à vingt-quatre ans, et se sont terminées à terme, sans accidents; ses trois enfants sont actuelle-

ment bien portants. La quatrième grossesse, survenue à l'âge de vingt-cinq ans, s'est terminée au bout de trois mois par un avortement de cause imprécise. Aucune des suites de couches na été compliquée. |

C'est du 1oau 14 avril 1911 que la malade a eu pour la dernière fois des règles normales comme apparition, durée et abondance de l'écoulement. Puis elle présenta quelques vomissements, des picotements du côté des seins, tous symptômes habituels de sesautres grossesses si bien que, ne voyant pas venir ses règles, elle ne douta pas que pour la cinquième fois elle était enceinte.

20 août. — A la suite de fatigues, dit-elle, la malade eut une perte de sang assez abondante. et, à partir de ce moment-là, elle ressentit par intermittence des douleurs abdominales sans caractères bien précis, tandis qu'elle continuait à perdre du sang, mais en très petite quantité.

Le 2 octobre icinqg mois après le début de la grossesse), sans qu'on ait pu établir exactement pour quelle cause. la malade ressentit des douleurs plus violentes, de’ véritables contractions utérines, bientôt suivies de l'expulsion du fœtus vivant. A ce moment-là, notre malade se trouvait sans secours médicaux, et c'est le mari, ancien infirmier, qui donna les premiers soins, sectionnant et liant le cordon. Une sage-lemme assista à la délivrance, qui aurait été spontanée. Dès le deuxième Jour des couches, la sage-femme constata une notable élévation de la température et, sur le conseil d'un médecin, envoya sa cliente à l'hôpital.

Le 4 au soir, dès son arrivée dans le service, elle a un frisson assez intense, avec élévation thermique à 38°9:la face est vultueuse, la langue sèche, la soif est vive. La palpation de Fabdomen ne révèle qu'une légère sensibilité hypogastrique. Les lochies sont un peu fétides. Le toucher montre un col complètement ferme, surmonté d'un utérus du voiume du poing, mobile.

Pendant trois jours, l'etat général semble s'améliorer : la malade n'a plus de frissons, la température ne présente qu'une légère ascension vespérale, la langue est toujours un peu sèche. Légère douleur spontanée à l'hypogastre, plus marquée à droite.

Le quatrième jour, après une ascension thermique à 354, on se décide à explorer la cavité utérine, les luchies étant particulièrement fétides.

Le 9, anesthésie au chlorure d'éthyle, dilatation par les bougies de Hegar, toucher intra-utérin, qui montre la vacuité de la cavité utérine ; c'est à peine si Le doigt ramène quelques débris altérés au

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niveau de la surface d’insertion placentaire, Après lavage intrautérin à l'eau iodo-icdurée, on fait un badigeonnage des parois utérines avec un tampon trempé dans la teinture d'iode pure. Le soir, la malade a encore un frisson, la température, monte à 39°2. Pouls roo.

La température continue à s'élever par la suite et bientôt oscille entre 40 et 41 degrés ; les frissons, de plus en plus violents, deviennent quotidiens. La langue est sèche, rôtie. La malade présente du délire ; par intermittences, elle a de la diarrhée noirâtre.

Du côté de l’abdomen, on note à peine une légère défense de la paroi, pas de douleur nette, spontanée ou provoquée. Le toucher montre un corps utérin un peu gros,pas très mobile,les culs-de-sac sont assez souples.

Comme traitement, on place de la glace sur le ventre et on fait des injections répétées d'essence de térébenthine pour déterminer des abcès de fixation, les 11, 15, 19 et 23 octobre. Une seule injection, la troisième, est suivie d’une réaction assez intense avec induration des tissus, mais sans aboutir à la suppuration.

Le 16, la malade a un frisson extrêmement violent avec élévation à 41 degrés suivi de collapsus grave; l'huile camphrée la ranime. Les 17, 19, 21, 26 et 29, on fait chaque fois une injection intra-veineuse de 10 centigrammes de collargol.

Malgré tout, l’état infectieux persiste et s'aggrave, les frissons se reproduisent fréquemment, laissant la malade très fatiguée. Le pouls ne descend plus au-dessous de 120, la malade est prostrée avec, de loin en loin, quelques phases d’excitation, la langue est sèche, la respiration est fréquente. Cependant, lorsqu'on examine cette femme, on relève peu de lésions cliniquement appréciables,

“sauf peut-être du côté de l'utérus, où, en finale, on décèle de l'empâtement du cul-de-sac droit avec fixité plus marquée de l'utérus.

La malade meurt le 29 octobre, vingt-cinq jours après l'avortement, vingt-trois jours après le début apparent des phénomènes infectieux.

Autopsie. — Dès l’incision de la paroi abdominale, on constate à droite, au-dessous de l’arcade crurale, entre les muscles droits et le péritoine, au niveau des vaisseaux épigastriques, une infiltration noirâtre, purulente par places du tissu cellulaire, avec thrombose des veines épigastriques.

Dans la cavité péritonéale, il y a peu de liquide séro-purulent, un peu d'exsudat fibrineux du côté des annexes droites, où L'épi-

J.-E. Roy ü

Va 2 à ÿ S0 LES COLLECTIONS SUPPURÉES DE LA PAROI ÜTERINE

ploon adhère de façon lâche L'utérus du volume du poing, est libre à gauche, où les annexes sont flottantes. Il est fixe à droite, où l’on constate un cordon induré partant de la corne droite, longeant la trompe et remontant avec l’uretère abdominal!: c'est la veine utéro-ovarienne, thrombosée jusqu'au milieu de son parcours. L'utérus étant enlevé avec les annexes droites, on se rend compte que la veine du ligament rond du côté droit, très dilatée est gorgée de pus et que cette phlébite suppurée s'étend aux veines utérines droites et de là au plexus veineux hypogastrique, en sorte qu'il existe comme une éponge purulente descendant sur le bord droit du vagin. Pas de phlébite aux membres inféñeurs.

L'utérus ouvert en avant sur la ligne médiane, présente, au niveau de la coupe, un abcès du volume d’une petite noix, creusé en plein tissu utérin, au niveau de l'union du corps avec le col; la cavité s'étend davantage cependant sur le col. Deux autres abcès, gros comme des pois, sont mis en évidence par des coupes au niveau du corps.

Le poumon droit, très congestionné, présente un petit abcès superficiel sur sa face postérieure. Autres organes peu touchés.

Examen microscopique.— L'examen des parois de l’abcès a été pratiqué par M. le Dr Pierre Nadal: « Dans toute son épaisseur, la paroi utérine présente des modifications importantes, indice d'un état inflammatoire très accentué. En partant de la région interne, on trouve d'abord une zone infiltrée d’une façon très diffuse et contenant de normbreux vaisseaux dilatés et gorgés de sang. Un certain nombre d’entre-eux sont thrombosés. Des placards fibrineux se rencontrent présque dans les interstices tissulaires. Les fibres lisses de la musculature sont dissociées, parfois même émiettées, et leur coloration est plus pâle. Enfin, en coupe, l’on voit des foyers de nécrose totale, où aucun élément de tissu n'est reconnaissable. Un peu plus loin, on rencontre des infiltrations caractérisées par l'abondance des polynucléaires, indiquant un état suppuratüf diffus. De loin en loin, on trouve des petits abeès d’une netteté parfaite. Enfin, les régions les plus saines dans les zones tout à fait externes présentent encore des lésions de dégénérescence très marquée des fibres de la musculaire.

En somme, on trouve dans cette partie de l'utérus :

1° D'énormes foyers de désintégratioà totale bordée par une zone de réaction inflammatoire et congestive des tissus :

> Des foyers moins brutalement frappés, qui se résclvent en

collections purulentes ;

3° Des zones présentant tous les degrés de l'inflammation banale {présence de cellules géantes anormales dans certains de ces abcès ».

Le processus infectieux a été si aigu qu'il n’a guère. permis aux tissus de réagir. : :

Note. — Les observations XXIV à XX VII traitent de cas terminés tous par la mort etil est possible qu'il en eût été de même si une intervention eût été pratiquée. L'intervention eût cependant, peut-être, amené la guérison.

En résumé, les cas non opécés (obs. VII à XX VII) se sont tous terminés par la mort, sauf l’abcès sous-muqueux de l'observation XVII.

La mort aurait été fatale, mème si la malade eût été opérée chez la cavitaire de l'observation XXI.

Nous concluons que, sur 0 cas de collections suppurées pour lesquels aucune opération ne fut prauquée, on relève :

1 guérison ;

x était inévitable ; 19 morts | 14 auraient pu être évilées , dont : 4 n'auraient peut-être pas été évitées par uneinter-

vention.