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tumeur latéro-utérine, petite, douloureuse, qui augmente rapidement. Il continue le traitement institué dès le commencement. mais ne formule pas de diagnostic. La tempéralure, pendant quinze jours oscilla entre 38 et 39 degrés.
Je suis appelé en consultation le 98 octobre.
Je trouve une malade très affaiblie, au teint jaunâtre, émaciée, sous-fébrile (37°8). À un examen rapide, je perçois une tumeur de la grosseur d’un œuf d'autruche, mobile, douloureuse, fluctuante, accessible autant par l'abdomen que par le cul-de-sac vaginal antéro-latéral gauche, déviant l'utérus à droite. La sensibilité abdominale m'empêche de serrer de plus près le diagnostic. Avec réserves, je formule le diagnostic d’abcès du ligament large, et conseille une intervention immédiate, et le transport de la malade à la clinique gynécologique de la Faculté, réservant pour ce moment un examen plus approfondi.
Le 2 novembre j'opère, assisté par le Dr Bottaro, chef de clinique gynécologique, et M. Calcinardi, interne. L'examen! fournit les renseignements suivants : col mou, entr'ouvert, saigne facilement, écoulement jaune gommeux, strié de sang. Corps volumineux, mou,douloureux, 11 centimètres,cavité déviée à droite, assez mobile, descend avec facilité.
A gauche, tumeur bien limitée, de la grosseur d’un œuf d’autruche, accessible au-dessus de l’arcade de Poupart, accessible également par le cul-de-sac antéro-latéral; ses mouvements se communiquent à l'utérus, dont elle est séparée à peine par un petit sillon dans la région juxta-cervicale; plus haut elle semble former corps avec lui; fluctuation nette, mobilité de la tumeur, pas de plastron abdominal, pas d’empâtement des culs-de-sae. La tumeur a plutôt l'apparence d'un kyste du ligament que d’une tumeur inflammatoire, mais la marche clinique nous fait affirmer le diagnostic d'abcès du ligament large.
Opération. — En faisant fa dilatation avec les Hégar, malgré la prudence de leur application, un d'eux file brusquement dans la profondeur et donne la sensation d’une perforation de l'utérus. La muqueuse est à peine fongueuse, mais l'utérus est très friable, il se déchire à la moindre traction de la pince de Museux.
Incision circulaire dun vagin sur le col ; la vessie se décolle facilement, le tissu cellulaire vésico-utérin est absolument sain. A mesure que la libération progresse, la tumeur devient plus mobile et plus indépendante de l'utérus ; quand son pôle inférieur est
94 LES COLLECTIONS SUPPURÉES DE LA PAROI UTÉRINE SOON CR D EE EUR PRE UN PRE EE EE pe pe PE pe
accessible, je ponctionne avec le trocart Laroyenne, puis je fends largement la poche. Une grande quantité de pus jaune, bien lié, sans odeur, s'écoule de la cavité. Lavage de la cavité et exploration digitale qui démontre la texture aréolaire de ses parois.
Redoutant la possibilité d'une perforation utérine, je décide d'achever l'opération par une hystérectomie vaginale, profitant pour cela de l'incision vaginale que je complète sur les côtés avec deux autres perpendiculaires d’un centimètre de longueur.
Je poursuis le décollement en avant et en arrière, ouverture du Douglas; partout le tissu péri-utérin est absolument sain. La bascule de l'utérus est rendue difficile par la friabilité de son tissu qui rend impossibles les tractions. Hémisection antérieure. Au niveau de l’isthme l'incision tombe en plein dans une cavité purulente, pleine d’un liquide gommeux strié de sang. À mesure que la sec- Lion avance, de nouvelles cavités sont ouvertes soit avec les ciseaux, soit au moment des tractions. Toutes les cavités sont en . plein tissu utérin, la plus grande occupe le fond de l'organe. Ouverture du cul-de-sac antérieur et bascule de l'utérus. Placement de deux pinces sur les annexes droites et de trois sur les gauches en dehors de la cavité de l'abcès.
Des deux côtés les annexes sont absolument saines.
Après l'opération, on fait à la malade une injection sous-cutanée de 500 centimètres cubes de sérum artificiel pour relever le cœur qui faiblissait légèrement.
La température ne dépasse pas 37°8 les trois premiers jours ; l’apyrexie fut complète après.
Le 23 novembre, le péritoine était complètement fermé. A la place de l'abcès du Hgament large il restait une petite cavité de la grosseur d'une noix qui bientôt fut comblée.
La malade quitta l'hôpital au commencement de décembre, absolument guérie.
Obs. 33.— Abcès ulérin du volume d'une noïiselte, quatre petits abeès miliaires, an abcès du ligament large. — Hystérectomie vaginale. — Mort (Faure et Mouchotte, thèse de Mouchotte:)
F... A.., femme D.., primipare. Accouchement spontané, à terme, le 3r mai 1902. Durée du travail, deux heures trente. 6 juin. — La femme a de la fièvre. Facies rouge, pas de céphalée.
Douleur à la pression au niveau de la zone utérine. Quinine, Injection vaginale au permanganate.
7 juin. — Soif vive.
8 juin. — Température soir 39 degrés. Injection vaginale au permanganate.
9 juin. — Température 39 degrés. Frissons.
10 juin. — Température 38%. Constipation. Glace sur le ventre. Lavements. Quinine. Injections vaginales au permanganate. |
11 juin. — Douleur abdominale à la pression (région hypogastrique).
12 juin. — Soif vive. Fièvre persistante. Quelques vomissements noirâtres.
13 juin. — La femme est amenée à l'hôpital Saint-Antoine à 11 heures du matin, dans le service du D' Monod. Tempéra- -ture 398. Pouls 132. Utérus gros, mou, douloureux au palper et toucher combinés ; culs-de-sac libres, souples, non douloureux. Col fermé, mou Hystérométrie : 12 centimètres. Le doigt pénètre dans l'utérus et sent, sur la face antérieure de la cavité utérine, des rugosités qu'il ne peut complètement détacher. La curette ramène alors ces débris ovulaires adhérents, non fétides. Injection utérine au permanganate. Mèche de gaze stérilisée.
Température soir, 38° ; pouls 120. La malade se trouve mieux. Sérum 1.000 grammes.
Examen du sang. — Après le curettage :
Nash 3.596.000 ÉARPO ANA. 80 Dr 12.000 MÉRLPE cE 14 Gr 0,87 Pense 6 Eos (o) 14 juin. — Température matin 3692; pouls 130, petit. L'état
général s’est aggravé. Langue rouge, sèche. Teint terreux. Conjonctives subictériques.
La région utérine (hypogastrique) est toujours douloureuse à la pression. Depuis le matin, il existe même à ce niveau des douleurs spontanées, une sensation de pesanteur. Sonorité généralisée, Pas de matité dans les flancs.
11 heures, — Battement des ailes du nez. Oppression., Assoupissement.
Malgré le subictère, M. Faure est d'avis de pratiquer Fhvsté-
rectomie, l'opération lui paraissant être la seule chance de sauver la malade.
Anesthésie commencée à midi moins 4. Hystérectomie vaginale commencée à midi 2 et terminée à midi 12. Grâce à l'emploi de pinces à kystes, l'utérus très friable s'est laissé facilement et raptdement abaisser. À l’incision du cul-de-sac vaginal s’est écoulé environ un petit verre à liqueur de pus non fétide.
Après l'opération, la femme demeure faible : éther, caféine, oxygène.
Examen du sang (l'après-midi) :
Napou 3.450.000 Ed." PO Re Base 10.000 Mare 10 Ge NL 0,88 LV AR NE Éos tr, RPNNEO 15 juin. — Mort à {4 heures, matin.
Examen macroscopique de l'utérus. — La cavité utérine a été
bien nettoyée par le curettage ; en avant et surtout à droite existent des fausses membranes jaunâtres.
La face péritonéale postérieure de l'utérus est congestionnée et présente quelques adhérences rougeâtres qui ont été rompues lors de l’abaissement de l'organe pendant l'hystérectomie.
Ovaire et trompes gauches adhérent ; l'ovaire est kystique et le pavillon tubaire très congestionné. A la coupe, la trompe paraît très vascularisée.
Près du bord droit de l'utérus, à 1 em. 5 au-dessous de l’inser- , tion tubaire, en plein parenchyme utérin est un abcès du volume d'une grosse noisette et renfermant un pus concret. Cet abcès est formé de plusieurs loges dont la plus grande a la dimension d'un gros pois.
Examen microscopique. — La paroi utérine (dans le voisinage de labcès) présente des lésions énormes. On voit sur la coupe quatres petits abcès miliaires développés aux dépens de veines atteintes de phlébites suppurées. Sur certaines, la paroi veineuse à complètement disparu. Sur d’autres. on la retrouve à la périphérie de l’abcès et on reconnait la disposition concentrique des fibres musculaires de la paroi qui sont dissociées par l'infiltration leucocvtaire. Tout autour, le tissu utérin est le siège d'infiltration œdémateuse intense; les fibres musculaires dissociées sont tuméliées et nécrosées. Ces lésions sont analogues à celles du phlegmon
diffus. Le long de la surface interne et dans les abcès, on trouve un coccus disposé en belles chaînettes de 8 à 10 éléments. Ce coccus ne prend pas le Gram.
Ligament large près du bord utérin. —I{nfiltration leucocytaire autour des veines et deslymphatiques. Uu petit abcès dans lequel on retrouve le même coccus que ci-dessus.
Opposition à l’autopsie.
Note. —- Des quatre observations de ce groupe, trois se sont terminées par la mort, ce qui constitue une mortalité de 75 0/0.
La complexité des lésions, dans chacun de ces cas, ne pouvait permettre la simple incision des abcès.
Ici, l'hystérectomie était l'opération de choix. Mais il est probable que la voie abdominale aurait été bien préférable. (V. la note sous l’obs. XXXI). La voie abdominale aurait permis des interventions plus sûrement complètes que la voie
vaginale.
