CINQUIÈME GROUPE D'OBSERVATIONS

Hystérectomies abdominales.

Abcès de l'utérus. — Hystérectomie. — Guérison,

Obs. 34. — A. Pettit et Pichevin, Abcès de l'utérus. Semaine gynécol., 1896, p. 98-100.

Femme de trente-cinq ans, réglée à treize ans, qui, depuis cette époque, a toujours présenté des troubles menstruels. Avant son mariage, elle avait tantôt de l’aménorrhée pendant trois ou quatre mois, tantôt des pertes abondantes qui duraient douze où quinze jours. Ces métrorragies amenèrent un état chlorotique très manifeste, quand la malade eut dix-sept ans.

A dix-neuf ans, Mme X... se maria. Trois ou quatre mois après, elle eut un écoulement sanguin peu abondant, mais continu. Les ménorragies furent aussi abondantes et revinrent tous les trois ou quatre mois.

En 1885, cette femme a une grossesse et un accouchement nermaux. Les suites de couches sont très simples.

Cinq mois après ce premier accouchement, Mme X... fait une fausse couche de six semaines.

En août 1887, elle a une nouvelle grossesse. Accouchement régulier.

Autre accouchement plus laborieux que les précédents en juillet 1889. Pas d'accidents puerpéraux.

Les règles deviennent régulières et peu abondantes.

En 1892, Me X... commence à rendre par le vagin des glaires et du pus. Ce n’est qu’à l’occasion de fatigucs exagérées qu'elle ressent de la pesanteur dans le ventre. En même temps, la quantité de pus s’écoulant par le vagin était augmentée. Les règles restent régulières et non douloureuses.

Cet état persiste pendant trois ans. -

En janvier 1895,des troubles dysménorrhéiques réapparaissent. Jusqu'au mois de juin, les douleurs pendant la menstruation persistent, mais il n’y a aucune souffrance, aucune perte dans l'intervalle des périodes intermenstruelles.

Au mois de juin, deux ans après la cessation de ses règles, celte malade éprouve dans le bas-ventre des douleurs intolérables. Un praticien fait une opération sur la nature de laquelle il a été impossible d'avoir des renseignements et parle à la malade d’un abcès de l’utérus, lors du départ de cette femme.

Mn X... reste trois semaines au lit et perd constamment du pus et du sang par le vagin.

Cette femme se plaint de douleurs dans le ventre, comme au mois de juin, et de plus, souffre en allant à la selle.

Au mois d'octobre, M°e X... a une hémorragie utérine abondante. On porte le diagnostic de fausse couche et la malade entre à l'hôpital quelques jours après.

Examen : Utérus volumineux, dépassant la symphyse de deux travers de doigt et en latéroposition droite avec légère antéflexion.

Le col est un peu entr'ouvert, kystique, ét la matrice est mobile.

À gauche de l'utérus se trouve une masse ovaro-salpingienne de la grosseur d’une petite orange, douloureuse à la pression et assez lisse. A droite existe une tuméfaction plus petite, moins sensible à la palpation et sans bosselures. On porte le diagnostic d'utérus fibromateux avec lésions inflammatoires des annexes.

L'hystérectomie est pratiquée par l’un de nous. On enlève aisément l'utérus ; les deux masses latérales sont extraites assez faci-

lement, à gauche l’épiploon est adhérent sur une assez large surface. Guérison.

Les pièces sont examinées immédiatement.

L’utérus présente un développement considérable au niveau de la corne droite. Il existeune masse proéminente du volume d’un œuf occupant le fond et développée aux dépens de la corne gauche. La tumeur qui fait saillie par en haut s'incline à droite, de sorte que l'utérus en totalité semble être en déviation droite.

La corne gauche est un peu accentuée.

On croit à première vue que la corne gauche est occupée par un fibrome que l’on sectionne de haut en bas. On tombe dans une cavité contenant une certaine quantité de pus et séparée de la séreuse péritonéale par une épaisseur de 1 em. 5 environ de parenchyme utérin. L’abcès, du volume d’une petite noix, s'ouvre daps la cavité utérine et est indépendant du trajet pariétal de la trompe gauche. Cette cavité esttomenteuse, irrégulière et d'aspect grisâtre. Les parois formées exclusivement par le lissu utérin se confondent avec le reste du pareuchyme. En aucun point, on ne trouve trace de fibromyome.

Le pus n’a pu être soumis à l'examen bactériologique. Nous n'avons pris aucune précaution antiseptique pour ouvrir l'utérus. Les deux masses latérales étaient formées par des kystes dermoïdes suppurés.

L’esamen histologique ne permet pas de doutes sur Ja nature de la pièce ; on est en présence d’un véritable abcès de l'utérus caracterisé par l'existence d’une collection purulente limitée par une accumulation considérable de globules de pus; l’ensemble de ces formations s’est développé aux dépens du parenchyme utérin dont il a pris finalement la place.

La collection purulente est bornée par une couche dense de petits leucocytes d’une épaisseur variable et pouvant atteindre 1 millimètre. Les parties immédiatement sous-jacentes, vers la périphérie, sont constituées par des lacs de pus qui fusent autour des glandes utérines profondément altérées. Une troisième couche est constituée par des glandes utérines considérablement dilatées et séparées les unes des autres par une faible quantité de tissu utérin qui s'est infiltré de nombreux éléments inflammatoires. Cette disposition donne aux coupes dans cette région un aspect presque aréolaire.

Ces glandes présentent encore ici de profondes altérations : Jumière comblée par un coagulum abondant ; épithélium le plus

souvent détruit. En quelques rares points seulement on constate la présence des éléments glandulaires.

Plus près de la périphérie, modifications beaucoup moins sensibles : cellules embryonnaires, épaississement des parois vasculaires.

Dans les couches les plus centrales, cellules de 20 y avec cytoplasme et noyau bien développé.

Les auteurs les considèrent comme des cellules déciduales.

Obs. 35. — Abcès de l'utérus. — Endométrite. — Périmetrite. — Hystérectomie abdominale. — Guérison.{(B. Penrose, Am.

Journal of obstetrics, 1896, I, p. 673-681.)

M. S.., vingt-quatre ans, admise à l'hôpital des femmes de Philadelphie, le 12 novembre 1895, à cause d’une appendicite aiguë. Sa température était au moment de l'admission 100°5 K. ; pouls 104. M

À cette époque, elle était enceinte de trois mois et demi. L’appendice fut enlevé à l’aide d’une incision latérale. L’abdomen fut drainé avec la gaze. La guérison fut très facile. Deux jours après l'opération, la malade pouvait s'asseoir dans son lit, l'incision abdominale étant fermée. Au moment de l’ablation de l’appendice, l'utérus, la trompe et les ovaires furent trouvés normaux.

Dix-neuf jours après l'opération, avortement. Le chirurgien de l'hôpital, D' Bloom, enleva avec le doigt le placenta adhérent. Le soir du troisième jour après l'avortement, la température monta à 104°%4 F. Je fis un examen digital de la cavité utérine et trouvai une masse de tissu placentaire. J'administrai des douches intrautérines de sublimé(1/4000), trois à six fois par jour. Le cinquième jour après l'avortement la malade eut un violent frisson avec température à 105 degrés KF. Je fis immédiatement la cœliotomie et enlevai l'utérus au point de sa jonction vaginale. Voici ce qui fut trouvé : les intestins étaient fixés (au moyen d'adhérences très récentes) au bassin ; derrière l'utérus il y avait une accumulation de pus fétide (3 onces) enkysté par l’utérus, l’épiploon et les intestins qui adhéraient. Les tubes et les ovaires étaient masqués par les intestins adhérents et ne pouvaient être ni vus ni palpés. Le tissu utérin était tellement mou que l'utérus fut amputé avec les ciseaux fermés qui le traversaient comme du fromage. En séparant les adhérences de la face postérieure de l'utérus, un doigt traversa avec très peu d’eflort la paroi utérine postérieure. Des

Fr

igatures à la soie furent placées sur les artères ovarienne et utérine, et l'utérus fut enleve à la jonction vaginale,

La cavité résultant de l'ablation de l’utérus fut bourrée d’une grande quantité de gaze stérilisée, qui sortait par l'angle inférieur de l’incision abdominale. Un drainage vaginal à la gaze fut également fait.

Immédiatement après l'opération, la malade se releva considérablement. Dès qu'elle fut revenue à elle, elle dit à sa nourrice qu'elle sentait que quelque chose qui l’empoisonnait était enlevé. Sa guérison après l'opération fut très satisfaisante.

Deux jours après l'hystérectomie, l’incision faite pour l'opération de l’appendicite se rouvrit et du pus commença à s’en écouler. Ceci dura plusieurs jours. Cependant la région de l’appendice avait été examinée au moment de l’hystérectomie et aucune communication ne fut trouvée entre le pus du bassin et l’appendice vermiculaire ; les intestins n'étaient pas, non plus, adhérents à l’appendice, excepté au voisinage immédiat de l’incision abdominale.

La malade fut guérie complètement six semaines après l'hystérectomie. Elle partit chez elle avec l'incision abdominale et la plaie vaginale complétement fermées.

Examen des pièces. — Alexamen macroscopique, l'utérns présentait les signes de gravidilé de trois mois. Les préparations faites avec la sécrétion de la cavité utérine révélèrent un grand nombre de staphylocoques et quelques streptocoques. L'utérus mesurait 12 cm. 5 de longueur, 10 €im. 5 dans chaque diamètre au fond, 6cm. 3 dans le diamètre de l’orifice interne. Le péritoine, excepté sur une petite portion de la face antérieure et supérieure du fond de l'utérus, était complètement détruit. A la face postérieure, la paroi musculaire était quelque peu déchirée et en un endroit perforée. Là, juste au-dessous de la corne utérine gauche il yavait un espace aréolaire mesurant 5 et 4 centimètres de côté et recouvert d'une pseudo-membrane ; c'était probablement la paroi d’un abcès, A la section, la paroi ie était très molle ; jaune clair et épaisse de 2 cm. 5. La surface interne de lutérus était irrégulièrement recouverte, çà et là, de portions de tissu placentaire, fortement adhérent. A la face antérieure du fond, il y avait une masse lacérée de tissu placentaire, tellement adhérente qu'on ne pouvait l’arracher sans endommager le issu musc ulaire.

Donc, au point de vue macroscopique, l'uté rus présentait une

J.-E. Roy 7

cellulite presque généralisée et propagée au tissu péri-utérin, puis des abcès en rapport avec la face postérieure de la corne utérine gauche et du tissu placentaire adhérent.

Au microscope, des sections furent faites sur chaque partie de l'utérus, y compris la paroi musculaire, le tissu placentaire et la paroi de | abcès. Dans toutes les parties de la paroi musculaire entre le corps et le fond furent trouvées,parmi les faisceaux musculaires, des petites collections de eelluies infiltrées, rondes et menues ; ce symptôme était plus marqué vers la surface péritonéale et placentaire. £xcepté au voisinage du tissu placentaire et de la paroi de l’abcès, pas de tendance à la formation des abcès. Ges abcès sont du type miliaire, à la phase la plus récente de la formation. Le tissu musculaire des vaisseaux sanguins présente une dégénérescence hyaline considérable. En dehors de cela, rien d'intéressant au point de yue pathologique. Le tissu cervical est normal.

Toutes les sections entre le corps et le fond furent préparées. Elles montrèrent une infection staphylococcique de tous les tissus. Les microbes étaient distribués dans la plus grande partie de la paroi utérine, mais surlout vers la surface péritonéale et placenture. De cela, ilrésulte qu'il y avait ici une périmélrite puerpérale infectieuse aiguë! avec formation d'abcès, métrite et endométrite, le tout d'origine staphylococcique.

L'infection commença-t-elle par le péritoine ou par l’endothélium? Je ne pourrai le dire. Ou bien se propagea-t-elle de la région de l’appendice ? On ne peut pas dire non, d'autant plus qu'après l'opération de l’appendicite la température était toujours élevée; mais d'autre part avant l'avortement il n’y avait aacun symptôme inquiétant quon aurait pu attribuer aux organes pelviens.

Au moment de l'hystérectomie, la malade était dans des condiuons fort critiques. Pouls était à 150. Je fis l'opération à la lumière du gi, persuadé que le lendemain aurait élé trop tard.

Obs. 36. — Abcès dans la paroi d'un utérus fibromateux. — Hystérectomie. — Guérison. (L. Picqué et Ch. Liné, Soc. obst. de Paris, 21 décembre 1905.)

Me ..., âgée de trente-sept ans, entre dans mon service de l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, n° 10.

Antécédents héréditaires. — Mère morte du mal de Bright. Père âgé de soixante et onze ans, bien portaut,

Antécédents collatéraux.— Un frère mort de pleurésie, un frère bien portant, une sœur bien portante.

Antécédents personnels. — A eu la rougeole dans son enfance, n’a jamais été malade à part une grippe en 1891; a un fils âgé actuellement de douze ans ; l'accouchement s'est très bien ie les suites de couches furent normales.

La maladie actuelle remonte à trois mois, jamais la malade n'avait souffert du ventre, pas de troubles de compression, pas de difficultés pour uriner ou aller à la selle. La malade accuse seulement une légère pesanteur dans le bas-ventre depuis trois mois. Jusqu'à cette époque les règles avaient été très régulières,ne durant pas plus de quatre ou cinq jours ; dans l'intervalle des règles jamais de métrorragies ni d’écoulements leucorrhéiques. Il y; a cinq mois, la malade vit ses règles disparaître. en même temps qu'elle éprouvait des nausées qui persistèrent durant deux mois. Cet état nauséeux s'accompagnait souvent de vomissements glaireux le matin.

Les seins étaient douloureux et augmentaient de volume, mais la malade ne peut dire s'il y avait du lait. Se croyant enceinte. elle ne fit aucune attention au volume du ventre; elle dit bien que vers le deuxième mois elle avait senti du côté droit une petite tumeur de la grosseur d’un œuf, tumeur dure qu'elle prit pour l'embryon.

À la fin du troisième mois, hémorragie utérine que la malade estime du volume d’un verre et trois jours après, aouvelle hémorragie avec caillots, expulsion du fœtus. La malade est amenée dans mon service, température 39 degrés, pouls très bon. Le col utérin est entr'ouvert, pas d'hémorragie; on traite la malade par des injections très chaudes.

La nuit suivante expulsion du placenta presque en totalité. Les jours suivants, la température s'élève, on fait un premier curettage, la température tombe aussitôt, mais remonte le lendemain matin ; nouveau curettage qui ramène des débris placentaires.

A ce moment le diagnostic de fibrome nest pas douteux; il existe une grosse masse qui remonte à 4 travers du doigt au-dessus de la symphyse, irrégulière, dure et bombée. L'examen de la cavité utérine montre que celle-ci est augmentée, symptôme qui a peu de valeur en raison de la fausse couche, c'est alors qu'on discute l'opportunité del'hystérectomie.

La température, malgré les lavages utérins et les deux curettages, se maintient toujours au-dessus de 38 degrés ; on décide alors