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d'intervenir, la cavité utérine étant vide. L'hystérectomie subtotale est pratiquée par le procédé habituel. Suites très simples, la malade guérit rapidement. L'examen dela pièce montre l'existence d'un gros fibrome à apparence sphacélique dans Ia paroi antérieure. Entre celui-ci et la paroi utérine, on constate une nappe purulente très étendue.
Le point sur lequel il me paraît nécessaire d’insister en terminant, c’est la production d'une collection purulente au voisinage d’une cavité utérineé non infectée, et le cas me paraît intéressant à retenir pour apprécier les indications de l’hystérectomie au cours des accidents puerpéraux. Dans notre cas, nous sommes intervenu non pas pour parer à des accidents qui nous paraissaient bénins dans un cas où nousétions en droit de penser à l'évacuation totale de la cavité utérine, mais pour remplir l'indication opératoire qui me parait formelle en présence d’un fibrome utérin.
Obs. 37. — Abcès de l'utérus et annexite bilatérale. — H)stérectomie. — (ruérison (Schwartz, Compies rendus Soc. d'Obst. de Gynéc.etde Péd. Paris, 6 avril 1903).
Femme de trente-cinq ans, atteinte depuis quelques : années déjà, à la suite de grossesses et de métrites, de lésions bilatérales des annexes. Cette femme présentait un signe qui me frappa beaucoup sans que je puisse l'interpréter : il existait au niveau du fond de l'utérus par le palper, soit uni, soit bimanuel, un point douloureux très net à la pression.
Ce point douloureux existait aussi spontanément.
Je pensai à une douleur due à des annexes adhérentes et pratiquai l'hystérectomie abdominale avec ablation bilatérale des trompes et des ovaires malades, dont elle guérit, Les annexes contenaient des foyers de suppuration. L’utérus était augmenté de volume et présentait, au niveau de son fond et à droite, une bosselure fluctuante, grosse comme une noisette très forte. Celle-ci, incisée, laissa écouler du pus jaune, épais, analogue à celui d’un abcès chaud. Il ne s'agissait pas de lésions tuberculeuses. L'abcès était en plein muscle utérin, mais dans le voisinage de la porton interstitielle de la trompe droite.
Obs. 38. — Double abcès de l'utérus. — Communication d'un de ces abcès avec un abcès du ligament large. — Hystérectomie.
— Guérison (Penrose, Bilateral abscess of the uterine walls \The American Journal of obstetrics, 1895, vol. XXXII, p. 292.)
Femme de vingt-deux ans, Russe, multipare, malade depuis la naissance de son enfant, il y a huit semaines.
Accouchement diflicile, nécessitant une application de forceps. Trois jours après l'accouchement, elle commença à souffrir dans le bas-ventre et présentait de la fièvre surtout nocturne. A son entrée à l'hôpital elle accuse une douleur de la fosse iliaque gauche.
Pendant trois jours la température oscille éntre 10203 et 100°K. Pouls 100 à 130.
Examen local. — Col déchiré. Masse solide remplissant la région ovarienne gauche.
Operation. — Laparotomie. Intestins adhérents au fond de l’utérus et aux faces antérieure et postérieure du ligament large gauche. On détruit ces adhérences et on trouve un abcès contenant environ une drachme, sur le côté droit de l'utérus au-dessous de la corne, en plein parenchyme. On trouve un abcès plus petit, sur le côté gauche de l'utérus communiquant avec un abeès du ligament large gauche qui communique lui-même par un trajet avec le muscle psoas.
Frompes semblent saines. Ablation utéro-annexielle. Après la section du ligament large, on presse surle psoas et on voit s'échapper du pus. Lavage de la cavité pelvienne. Drainage. Guérison, deux semaines.
Examen des pièces. — Les trois diamètres de l'utérus sont 8,1 ; 7,3 ; 3 centimètres. Paroi musculaire jaune semble en dégénérescence graisseuse. Au-dessous (ie chèque corne, un abcës ; le gauche plus volumineux a détruit en partie le parenchyme utérin. Péritoine des faces antérieure et postérieure de l'utérus normal. Trompes présentent salpingite subaiguë avec épaississement de leurs parois : quelques kystes folliculaires,.
Obs. 39. — Pibrome uiérin. — Avortement. — FEndométrite déciduale. — Abcès central du fibrome. — Hystérectomie abdominale. — Guérison. (Carle et Gatti, Policlino Roma, 1805, citée
in thèse Guéry.) Malade âgée de trentre-sinq ans, entre à l’hôpital de Turin le 23 février 1894,
Réglée à quinze ans. A dix-sept ans fièvres intermittentes.
Depuis deux ans les règles viennent irréguülièrement ; tantôt tous les vingt-cinq, tantôt tous lés quirisé joursiet durent de sept à huit jours. Pertes blanches, Constipation habituelle. Depuis deux avis: aussi, la malade commence à remarquer, dans là région Suspubienne et plutôt du côté gauche,le développément d'une tumeur du volume d’une grosse pomine ; elle ressent sürtout aux époques menstruelles, des douleurs de la région lémibäire.
10 janvier 1894.— Après un intervalle menstruel de viigt-cinq jours commenté tout à coûp une métrorragie considérable qui va continuer avec des accalmies et des recrudescences, jusqu'à la fin de février. Pendant tout ce temps, la malade est affaiblie et a souvent de la fièvre.
Dans la soirée du 22 février, les pertes deviennent plus abondantes avec expulsion de gros caillots noirâtres.
Le lendemain on transporte la malade très affaiblie à l'hôpital, les pertes s’arrêtent spontanément.
Examen de la malade : A la palpation abdominale on constate une tumeur arrivant à l’ombilic, globuleuse, de surface lisse, de consistance plutôt molle. À l'exploration vaginale on sent une tumeur dépendant de l'utérus et un col mou, assez dilaté pour donner passage à deux doigts. On pense à une fausse couche ; la malade accuse, en effet, depuis quelques mois des nausées, des vomissements, des éblouissements, des modifications du côté des seins.
On porte alors le diagnostic d'endométrite déciduale suivant un avortement dans un utérus atteint de fibrome.
Le 93 février 1894, on fait un eurettage qui ramène des débris divers que le microscope rmoutre être des villosités choriales, du tissu glandulaire et des cellules de pus.
Malgré le curettage, la température qui oscillait entre 39 degrés et 4o°5 descend d'abord à 3805, mais reste les jours suivants à 38°5 le matin et 39 degrés le soir.
En présence de cette fièvre persistante, de la persistance aussi d’une grosse masse ütérine et d’un écoulement vaginal iiuccopürulent, on se décide à intervenir. Le professeur Carle pratique l’hystérectomie abdominale totale ; il trouve une masse solide, irrégulièrement ovalaire, très volumineuse, dépendant de l’utérus, non aüliérente aux organes vüisins.
Après l'opération la température descend à là normale et s'y
iäintient, La malade se sent de suite sotilagée et quitté l'Hôpital viügt-six jours après l'épération.
Examen de la tumeur.— La tumeur a l'aspect d’un aterus gravide de sept mois, elle est dure dans sa partie postéro-latérale droite, elle est molle et fluctuante dans la partie antéro-latérale gauche.
Le museau de tanche est mou et dilaté, sa muqueuse lisse, La cavité utérine, située sur le côté droit de la tumeur est allongée et dilatée, sa surface est lisse et dure, elle présente un polype attaché au fond et deux petits HDiones intérstitiels. La masse néoplasique est développée dans la partie antéro-latérale gauche de l'utérus, là où on sentait la fluctuatioh. Si on incise aû point ramolli, à une profondeur de 2 centimètres, on arrive dans une cavité sphérique, du diamètre d'environ 12 centimètres, d'où coule un pus verdâtre, très fétide, contenant des débris sphacélés La partie postérieure de la tumeur a l'aspect ordinaire des tumeurs fibreuses. Les parois de l’abeës ont une épaisseur de 2 centimètres en avant etune épaisseur minima de 1 cm. » en arrière,le séparant de la cavité utérine. Annexes droites normales. Ovaire gauche kystique.
Examen histologique et bactériologique. — Culture de pus: Staphylococcus pyogènes albus.
La paroi de l'abcès est formée d'une membrane pyogène, épaisse de 1 centimètre le tissu musculaire, situé immédiatement au-dessous, est infiltré de cellules purulentes et en voie de nécrose ét de liquéfaction. La traine mustulaire qui sépare la cavité de l'abcès de celle de l'utérus est formée de tissu musculaire en dégénérescence nécrotique, riche en vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques: la lumière de ces vaisseaux, surtout des vaisseaux sanguins, est souvent oblitérée par une substance amorphe, décolorée, par des cellules de pus et des microcoques longeant la paroi du vaisseau.
La paroi de la cavité utérine est dépourvue d'épithélium. A la surface ‘du polype se trouvent des amas de cellules purulentes et dés cocci libres ou contenus dans une cellule de pus. Le tissu conjoncetif interglandalaire est en proie à l'infiltration purulente,
Le tissu da fibrowe, en un point éloigné de l'abcès, est formé de faisceaux de fibres musculaires lisses, séparées par des stries de tissu conjonctif. |
Obs. 40. — Abcès multiples. — Hystérectomie. — Guérison (Davis, American Journ. of obsteirics,1805,1. XXXI, p. 155-161.
Température entre 38°9 ei 3793. Deux semaines après l’'accouchement, laparotomie. Hystérectomie sus-vaginale. Porro. Guérison. Abcès sous-péritonéaux dans le parenchyme.
Obs. 41. -— Abcès ducol utérin. — ÆEndométrite septique. — Hy-stérectomie. — Guérison (Mackenrodt cité par Brauserweliter in Monatsschrift für geburtsh. und Gyn.,t. VI, p. 534, 1897.)
Abcès dela lèvre antérieure du col pendant la grossesse.
Au troisième mois, avortement.
Cautérisation de l’abcès en vue d'éviter une infection.
La sécrétion du pus disparaît.
Mais onze jours après, il y a des hémorragies très abondantes.
Curettage.
Bieniôt après frissons répétés et température élevée et ascensionnelle pendant trois jours. Albuminurie.
Délire.
Le soir à 11 heures, extirpation de l'utérus qui présentait le tableau éclatant de l'endométrite septique.
Deux heures après la4empérature était normale.
La guérison évolua sans incident et la malade sortit guérie.
Obs. 42. — Double abcès de l'utérus. — Phlegmon du ligament large. — Hystérectomie abdominale. — Mort. (Observation inédite, service de M. de Dr Picqué.)
Femme entrée le 21 novembre 1008.
État clinique. — Utérus immobilisé, on sent le fond ; à droite et en arrière, grosse masse annexielle, à gauche, on sent également une masse qui paraît volumineuse et independante
Diagnostic porté : Pvosalpiax doubie.
:8 novembre 1908. — Operation (D' Picqué et M. Vuillet).
À l'incision, le fond de l'utérus se présente dans la jilaie. De chaque côté, adhérenees intestino-épiploïques lâches et faciles à détacher ; à gauche du pus épais vient sourdre au niveau du bordutérin. L'on constate par la suite qu'il s’agit d’un abcès de la paroi utérine ; en arrière, dans Île cul-de-sac de Douglas, il s'écoule, au moment du détachement des adhérences, beaucoup de liquide couleur chocolat, puis de la sérosité purulente.On constate :
1° Un abcès de la paroi utérine (face postérieure) et un autre abcès du bord utérin opposé. {nfiltration purulente du ligament large. Les annexes sont elles-mêmes peu malades. L'utérus est augmenté de volume et friable. Hystérectomie par le procédé américain. On constate en arrière l’'appendice augmenté de volume et couvert de fausses membranes. On n’y touche pas. Hémostase difficile: 2 Mickuliez et un tube. Une compresse sur la tranche utérine. Décès le 29 novembre.
Obs. 43. — Abcès multiples de l'utérus et belvipéritonite. — Hystérectomie. — Mort (obs. inédite).
Malade entre le 10 septembre rg10o salle llisa Roy, à Lariboisière.
Diägnostic porté : appendicite avec plastron iliaque.
25 septembre.— Première operation (M.Villette et D' Baudet).— Incision de Roux. Abcès rétrocæcal. Calcul stercoral. Pas d’appendicectomie.
Suites.—La CHpÉAtre remonte après quelques jourseton voit apparaître peu à peu une collection vaginale qui n'avait pas été vue au début.
11 octobre.— Deuxième opération (D° Grégoire, M. Villette). — Pelvipéritonite avec abcès multiples dans la paroi de l'utérus qui est gros (mais vide). Collection dans le Douglas. Les trompes sont saines. Hystérectomie subtotale. Décès le 13 octobre.
Note. — Les résultats de l’hystérectomie abdominale sont bien plus satisfaisants que ceux de l’hystérectomie vaginale. Sur 10 cas, presque tous complexes, traités par l'hystérectomie abdominale, 8 ont abouti à la guérison, 2 à la mort. Si nous ajoutons à ces cas ceux des observations LXIITet LXIV, d'hystérectomies secondaires, terminés heureusement, nous avons une mortalité de 16 2/3 oJo, ce qui est loin du chiffre
de 75 o/o fourni par la vaginale.
