SIXIÈME GROUPE D'OBSERVATIONS

Laparotomie. — Drainage par la plaie abdominale des collections utérines incisées voiesintra ousous-péritonéales)

Obs. 44. — Abcès de l'utérus. — Laparolomie. — Évacuation de l'abcès. — Drainage. — Guérison (J. A. Sampson, the Amer.Journ.of Obestetrics and Diseases of Women and Children, t. XI, n°3, mars 1910).

Une femme de quarante ans présente dessignes d'infection puerpérale avec fièvre, après un accouchement normal datant de huit jours. Douleurs abdominales à droite, météorisme,rétention d'urine. L'utérus, très gros, remonte jusqu'au tiers supérieur . de la. ligne ombilico- pubienne. Îlest douloureux à la pression, surtout à droite. L'utérus diminue peu à peu de volume sous l'influence du repos, de la glace et des injections. Quinze jours après, les douleurs persistant, l'intervention est décidée.

Laparotomie médiane. L'utérus est gros avec une tumeur fluctuante dans la corne droite à laquelle Sahel appendice. Annexes normales, Deuxième incision en regard de la partie moyenne de l’arcade de Fallope et l'utérus est attiré par le ligament rond.

Évacuation de l'abcès par l'incision médiane, l’abcèsse trouvant à la face antérieure de l’utérus. Drainage par l'incision latérale apres incision du feuillet antérieur du ligament large près de l'abcès.

Exameñ du pus : streptocoques purs.

Guérison. La malade accouche normalement vingt mois plus tard.

Obs. 45. — Abcès ntérin. diagnostiqué pyosalpinx, ouvert el drainé par le ventre. — Guérison. (Augustein, Abcessus parieti uleri. Diss. Leiden, 1893, résumée par A.-P Sauvé)

Femme de vingt-quatre ans, sans antécédents pathologiques, accouche le 54 septembre. Les quatre premiers jours dés suites de couches, température élevée 4o degrés, pas de douleurs abdomiinales, abdomen mou, douloureux à la pression. Le septième jour, la malade se plaint de douleurs dans le ventre

A l'examen, on constate une tuméfaction douloureuse. On applique une vessie de glace sur l'abdomen. Les douleurs dispa-

OBSÉRVATIONS 111

raissent, puis rédpparaissefit quinze jours après. Pendant ce temps là température étail restée etre 38 et 39°6 On met encore de la glace et ld malide reste ainsi jusqu'au 27 septembre: On porte alors LE diignostic de pyvsalpinix blentiôfrägique et l'on se décide à faire la laparotomie.

Au cours de cette opération, où ne constate aucüne tumeur salpingienné ni üvarientie. Il ÿ a UÜës adhérences intestinales sur le côté gauche de l’ütéfrus ; on lés détache facilement. Le corps utérin ést gros come le poing ; sa moitié droite est plus grosse et plus duré aü tôuchet, elle offre, ëñ outré, un point fluctuant. On ponctiontie. La ponction rimène dd pus ; on curettë l'abcès, on le boürre dé gaie iddolormée én ayant soin de laisser passer utie mèche à travers la paroi abdominale. Suites opératoires notmales.

17 janvier. — La malade quitié là clinique, guérie.

Obs. 46. — Abcès de l'utérus ouvert dans la cavité péritonéale. — Laparotomie. — Drainage par le Douglas, sans hystérectomie. — Fermeture de l'abdomen. — Guérison. (Arnold Lea, The Journal of Obstetrices and Gynæcology of the Brilish Empire, février 1904, p. 159.)

Mre H.., VIIl-pare, admise au Manchester Eye Hospital le 1" mai 1903, simplement pour pouvoir nourrir son enfant atteint d'ophtalnié blennorragique. Elle s'était toujours bien portée et aucun de ses autres enfants n'avait eu de l’ophtalmie Durant les derniers mois de la grossesse, elle avait eu des pertes jaunes abondantes qui ne furent pas soignées. L'accouchement fut facile et rapide ; elle fut assistée par une sage femme.

Une ophtalmie grave apparut sur les deux yeux de l'enfant, le cinquième jour. Rapidement, la cornée fut perforée et la vue de l'œil fut perdue: Durant la puerpéralité, son état demeure extellent jusqu'au douzième jour. Elle commença alors à souffrir beaucoup dans l’hypogastre, mais pouvait néanmoins se lever. Elle fut admise à l'hôpital trois semaines après la délivrance, et resta près de trois sémaines se levant chaque jour dans la salle, maïs elle affirme qu'elle avait des douleurs abdominales continuelles pen-

daht ce temps. Aucune observation ne fut prise de son état et la

température ne fut pas notée.

15 mai 1903: — Six semaines après la délivrance elle ressentit Lout d’un coup une douletr violehte dans le bas-ventre et fut prise

d’un grand frisson. La température s’éleva à 103°6 avec le pouls à 130. Je la vis tard dans la soirée. Elle était couchée, les genoux fléchis ;: son visage était anxieux. La température était à 1038, le pouls à 132 L’abdomen était extrêmement sensible et distendu audessous de lombilic. ;

Par le toucher vaginal, l’utérus était volumineux et mou, légèrement mobile, antifléchi et très sensible. Aucune tuméfaction définie n’était sentie du côté des annexes, ni dans le Douglas.

Douze heures plus tard, l’état de la malade était encore pire. La température était à 10422 F.,le pouls à 146, larespiration gênée. L'abdomen éait distendu en totalité; des vomissements étaient survenus dans la nuit et n’avaient pas cessé : ils étaient bilieux. La langue était sèche.

La laparotomie fut faite à 1 heure Dès l’ouverture de l'abdomen on constate la présence du pus autour de l'utérus et entre les anses intestinales, En séparant les anses légèrement adhérentes au fond de l'utérus, il s’écoula 4 onces environ de pus épais. Le doigt fut introduit dans la cavité d’un abcès dans la paroi postérieure de l'utérus, r pouce au-dessous du fond. Celui-ci était de forme irrégulière avec des bords épais et infiltrés, et pendant l'examen, le doigt glissa jusque dans la cavité utérine.

L'ovaire droitet la trompe étaient normaux et vraisemblablement sains. [ls avaient cependant baigné dans le pus et étaient recouverts d’un exsudat jaunâtre.

Les annexes gauches étaient normales. Quant à l'utérus, comme il parut sain, il ne fut pas enlevé On enleva l'ovaire et la trompe droits, pensant qu'ils pouvaient être infectés. Pendant toute l'opération la cavité péritonéale fut continuellement irriguée avec une solution de sérum.

La paroi postérieure du vagin fut incisée, et un large drain fut introduit par le Douglas

La cavité de l'abcès fut bourrée avec de la gaze iodoformée ainsi que la cavité du Douglas, la mèche sortant par le vagin. L'abdomen fut refermé à l’aide de crins de Florence.

. Les vomissements cessèrent presque immédiatement. La température oscilla entre 100 à ro1 degrés F. pendant quelques jours, devenant normale le dixième jour. Elle alla à la selle le troisième jour. On fit des lavages par le drain deux fois par jour pendant une semaine, puis une fois seulement. La mèche de gaze fut enlevée le quatrième jour, le drain fut raccourci graduellement, et au bout de trois semaines fut enlevé définitivement,

| OBSERVATIONS 143 EN ET Lt VA AO,

Un examen récent (28 déc. 1903) montre que l'utérus est de volume normal, antéfléchi et mobile, [ln’+ a pas de tuméfaction dans la région des annexes ni du côté du péritoine pelvien. La menstruation est régulière, non douloureuse et normale. La cicatrice abdominale est tout à fait solide.

Obs. 47. — Abcès de l'utérus. — Épanchement péritonéal. — Laparotomie et drainage. — Ouverture de l'abcès par la cavité utérine. — Guérison (Ricketts, Abscess of the uterus in puerperal septicemia. The Cincinnati Lancet clinic., t. XL, 108, p. 460).

Secondipare, vingt-cinq ans, accouchée le 12 mars. Huit jours après l'accouchement, septicémie puerpérale grave.

25 mars. — On constate dans le petit bassin, une tuméfaction à gauche. État général grave.

Laparotomie. Péritoine rouge foncé, la cavité abdominale contient environ un demi-litre de liquide ; adhérences de l'ovaire et de la trompe gauche qui ne contiennent pas de pus. On peut palper une masse située dans la paroi de l'utérus à gauche, au dessous de la trompe. On décide d'ouvrir l’abcès par la cavité utérine, et en déprimant l'utérus avec l'index et le médius de la main gauche, Ricketts ouvre l’abcès par la cavité utérine, après avoir introduit par le vagin l'index de la main droite à travers la cavité du col. Évacuation de » à 3 onces de pus. Lavage et tamponnement de l'utérus. Drainage de la cavité abdominale à la gaze iodoformée.

Soixante-douze heures après, la malade était hors de danger.

Obs. 48 à 55. — Huit cas d'abcès de l'utérus, traités et guéris par l'incision et le drainage (Noble G., Intramural abcess of the puerperal uterus. Am. med. Àss., vol. XL, VIII n° 5, 1907).

En 1895, j'ai lu un rapport sur ce sujet devant l'Association chirurgicale et gynécologique du sud, dans lequel je détaillais 4 cas traités par l’incision et le drainage. Quatre guérisons.

Depuis cette époque j'ai eu 4 nouveaux cas.

Obs. 46 et 47. — Deux cas d'abcès de l'utérus opérés par laparotomie. — Incision des abcès et drainage. — Guérison (D: Grégoire, obs. inédites).

M. Grégoire a opéré deux femmes présentant un abcès de l'utérus.

Dans ces 2 cas, il à pratiqué la laparotomie. l'incision des ahbcès et le drainage par la plaie opératoire abdominale.

Les deux opérations ont été suivies de guérison. Les observatons n’ont pas été publiées.

Obs. 58. — Abcès de l'utérus avec prosalpinx et abcès d'un

opaire. — Curettage de l'abcès utérin. — Drainage.— Guérison. (George H. Noble, Southern Surgical and Gynœcological Association, Saint-Louis, 9 nov. 1897, ir Medical Record).

Cas d’origine puerpérale:

Opération pratiquée à la fin de la seconde semaine. Une trompe purulente et abcès4le l'ovaire gauche. Annexes draites normales,

Abcès de l’utérus du volume d’un citron : incisé, euretté, caulerisé à l'acide carbonique. La cavité s’étendait de la ligne médiane à la racine des aunexes gauches. :

Drain dans le Douglas. Guérison.

Note. — On ne dit pas ce qu'il advint des annexes. IL est probable que lhystérectomie n'ayant pas été pratiquée, on

fit l’ablation des annexes gauches.

Obs. 59. — Vaste abcès de l'utérus.— Ponction et excision d'une partie de la poche. — Drainage péritonéal. — Guérison. (Guido Cavazzani, Grandi ascessi parenchimatosi dell'utéro (Obs. I), Atti del R. Istituto Veneto di scienze lettere ed arti, t. IX, série VIL, 1897-1808.

S. A... dix-huit ans, réglée à quatorze ans; puis les règles furent suspendues pendant les trois années suivantes avant le début de la maladie actuelle ; celle-ci a débuté par de la fièvre, des douleurs abdominales, du météorisme, de l'anorexie, des vomissements, de l'augmentation de volume du ventre, du ténesme vésical, des mictions fréquentes et autres troubles qu’elle ne se RDA pas bien.

Après une période aiguë, les symptômes s'’amendèérent, mais il persiste une tuméfaction dans le bas-ventre et des souffrances qui depuis lors ne l'ont jamais abandonnée Elle resta trois mois à l'hôpital et retourna chez elle incomplètement guérie, présentant

des diarrhées profuses ; pendant très longtemps, elle eut des alterpatives d'amélioration et d'aggravation. puis, la fièvre apparaissant de nouveau, elle fut contrainte à rentrer une deuxième fois à l'hôpital, le 3 mai 1897.

Ilexiste une tuméfaction abdominale, particulièrement accentuée dans la région médiane inférieure, qui est très proéminente, surtout quand la malade est couchée. A la palpation, l'abdomen est mou, élastique, mais on trouve un corps arrondi, à surface lisse, commençant à trois travers de doigt de l’ombilic et s'étendant jusqu'au pubis.

Il n’est pas possible de séparer celte masse des organes abdominaux et pelviens, elle estabsolument immobile. Le toucher rectal permet de reconnaître que le petit bassin est occupé.

La douleur exquise de la péritonite manque à la pression, mais les régions déclives dans le décubitus dorsal sontun peu mates et donnent en plus la sensation de flot superficiel qu'on ne doit pas confondre avec le flot de la tumeur. La température oscille entre 38 degrés et 3905, avec rémissions intermittentes.Je fais le diagnostie de collection purulente enkystée.

6 mai 1897. — Laparotomie sous-ombilicale.

On voit aussitôt dans le fend un corps sphérique, rappelant par sa couleur, sa forme, son volume, un utérus gravide de six mois. 11 était recouvert d'une lame péritonéale épaissie, de couleur rosée, légèrement adhérente, recouverte çà et là d’exsudats fibrineux à divers stades d'organisation. Tout autour, les anses intestinales étaient adhérentes. Parmi ces exsudats les uns étaient constitués par des franges en forme de cordon termihiées par des vésicules remplies de liquide séreux ; l'une d'elles un peu plus volumineuse contenait du pus.

La partie latérale et postérieure était très adhérente aux anses intestinales, si bien qu'il était impossible de passer la main derrière la tumeur et dans le pelvis, pour en retrouver le point d'origine ; on fut donc obligé d'agrandir la plaie abdominale.

Des deux côtés de la tumeur on trouva les trompes et les ligaments ronds, si bien qu'on en conclut que la tumeur siégeait dans l'utérus. On fit une ponction : il s'écoula un pus crémeux, jaune, inodore. On attira ensuite les parois de la tumeur jusqu à l'incision abdominale et on ouvrit l'abcès ; il s’écoula alors 2 litres

de pus.

On put ensuite s'assurer que la tumeur était endo-utérine, et qu’elle se continuait dans le corps et dans le col utérin,

La paroi qui entourait l'abcès, d'une épaisseur de 6 à 8 millimètres, de structure fibreuse compacte, lisse à l'extérieur ,rugueuse à l'intérieur, présentait l'aspect macroscopique d'une paroi d'utérus gravide. L'abcès siégeait donc dans le mésomètre et avait séparé, disséqué les couches interne et externe.

Une partie de la poche fut excisée, le moignon fut suturé et drainé. Drainage péritonéal.

En deux mois la cavité de l’abcès se rétracta. Guérison.

Cette observation démontre clairement, dit l'auteur, la possibilité d'un abcès parenchymateux de l'utérus puisque ce dernier a été constaté par la vue et par le toucher.

Elle démontre également que l'abcès peut succéder à une métrite aiguë, évoluer lentement et durer presque un an sans tendance à se rompre dans aucune direction.

Obs. 60. — Perforation utérine au niveau d'un abcès. — Autre abcès incisé après laparotomie. — Drainage .— Guérison. (0 bservation inédite du service de M. le D' Picqué.)

Mme M..., vingt-six ans, boulevard de Clighv, n° ..

Abcès de Putérus et perforation utérine

A: — Abcès qui fut incisé et curetté par l'opérateur. B. — Perforalion utérine au niveau d’un abcès. C. — Ulcération due probablement à l'ouverture spontanée d’un abeès.

Entre le 23 janvier 1907,salle Chassaignac, à Bichat, Au cours d’un curettage pratiqué, Le 25 janvier, pour accidents

consécutifs à l'avortement, l’interne sent la curette pénétrer très profondément, l'injection d’eau oxygénée faite dans l'utérus ne revient pas. Le ventre se ballonne immédiatement. Disparition de la matité hépatique. Pouls filant. M Picqué pratique de suite une intervention d'urgence.

Opération. — Dès l’incision de la paroi, des gaz et de l’eau oxygénée mousseuse sortent du ventre. Celui-ciest épongé systématiquement dans toutes les régions, y compris la région hépatique.

+ L'utérus est mis à découvert.

Au milieu de sa face postérieure : longue déchirure verticale de 3 centimètres environ. Suture par deux fils de catgut.

Au niveau de la corne utérine et sur le premier segment de la trompe, ulcération, due probablement à l'ouverture antérieure d'un petit abcès. Le stylet ne pénètre point dans l'utérus : un seul point de suture au catgut.

Le long du bord latéral droit de l'utérus, on constate un abcès qui soulève le feuillet péritonéal, au niveau duquel existe une coloration jaunâtre et de la fluctuation.

Incision, évacuation, curettage.

Drainage de celte cavité. Mickulicz dans le Douglas. Guérison.

Note personnelle. — Nous avons revu cette malade sept ans après l'intervention (janvier 1914). Elle est en parfaite santé.

Obs. 61.— Abcès de la corneuiérine et abcès paramétritique.— Laparatomie. Drainage vagino-abdominal. — Guérison. (Drôse, Ueber die Aufsuchung und Eroffnung vereiterter parametritischer. Exsudate surch. Incision besiw. Laparatomie. Archie für Gynäk., Bd. 62, 1901, d’après Franqué.

Primipare, dix-huit ans. Accouchementspontané. Le troisième jour frisson et 388 de température; lochies d’une odeur pénétrante. Présence de streptocoques dans le sécrétions ; lavage de l'utérus avec de l’alcool.

Le huitième jour abaissement critique à 36°5 ; pouls encore accéléré. Bon état général.

Le seizième jour, sans cause apparente, élévation de la température, présence de gonocoques dans les sécrétions. La fièvre continue.

Le vingt-troisième jour on constate, à gauche de l'utérus, une tumeur du volume d’une pomme, dure, un peu sensible et bosselée ; =

J.-E. Roy 8

Le trente-quatrième jour empâtement jusqu'au niveau de l'ombilic et derrière l'utérus.

Le trente-septième jour, laparotomie. On trouve l'utérus saillant sur la ligne médiane, l’épiploon enflammé et épaissi adhérent au fond de l'utérus. Pendant le décollement ils’écoule du pus derrière l'utérus ; dans la corne gauche, au niveau de l'origine de la trompe, existait un abcès qui était en train de s'ouvrir à travers la musculaire et la séreuse. Cul-de-sac postérieur libre.

Nettoyage. Drainage à travers le vagin et l'abdomen. Tamponnement du.foyer purulent avec de la gaze. Drainage d'un abcès paramétritique. Guérison.

On ne peut pas conclure de cette observation, dit Franqué, si c'était une infection slreptococcique, gonococcique ou mixte : le pus de l’abcès n’a pas été examiné. :

L’abcès de l'utérus n'a pas été diagnostiqué, n'ayant pas déterminé de troubles jusqu'au vingt-troisième jour.

Obs. 62. — Abcès de la corne utérine droite. —- Laparotomie. — Évacuation de l’abcès par voie sous-péritonéale. — Drainage. — Guérison. (J.-A Sampson, The Arnerican Journal of Obstetrics and Diseases of Women and Children,t. XI, n° 3, mars 1910.)

Une femme de vingt-huit ans ayant accouché depuis six semaines (extraction au forceps d’un enfant mort) a de la fièvre et souffre de douleurs abdominales à gauche.

Laparotomie médiane. Annexes normales sauf quelques adhérences. Dans la corne utérine gauche, il existe une tumeur fluctuante à laquelle adhère le côlon sigmoïde. Nouvelle incision de la paroi au-dessus de la partie moyenne de l’arcade de Fallope. Sampson passe à travers les muscles, refoule le péritoine et, par l'intermédiaire du ligament rond, attire la corne utérine au niveau de la plaie.

L’abcès est ainsi incisé par voie sous-péritonéale, évacué et drainé. l'ermeture de la plaie médiane, Les drains sont retirés progressivement. Guérison.

A l'examen du pus: streptocoques purs.

Obs. 63. — Double abcès de l'utérus. — Péritonite diffuse. — Laparotomie. — Curettage des abcès. — Drainage. — Mort. (Lepage, Comptes rendus Soc. d’obst., de gyn. et de péd. Paris, 9 mars 1903.)

(KR

Il s’agit d’une femme qui, trois jours après un accouchement normal, présente une ascension de température : 38 degrés le matin, 394% le soir avec douleurs abdominales.

Pendant quatre jours consécutifs. grandes oscillations. Douleurs de la fosse iliaque droite. Pression au niveau du fond de l'utérus indolore. Las de fétidité des lochies, ni frissons.

Diagnostic : appendicite. Traitement.

Douleurs disparaissent, Température tombe en hypothermie pendant sept jours, puis frissons et poussées fébriles pendant deux jours.

Toucher vaginal. Utérus douloureux. Puis tendances syncopales sans SÿYnCOpes vraies.

Refroidissement avec douleurs dans le bras et l'épaule droite. Ballonnement du ventre.

Pouls 100. Température 38 degrés.

Diagnostic : perforation de l’appendice.

Opération le lendemain (Walther). Laparotomie latérale droite, Péritonite diffuse, fausses mewbrances sur les anses intestinales, la trompe, l'ovaire, le bord supérieur de l'utérus sur lequel font saillie deux abcès en forine d’haltère. Curettage des abcès. Nettoyage du foyer de péritonite. Large drainage. Mort le lendemain soir. las d’autopsie.

Les résultats fournis par l’incision des collections suppurées de la paroi utérine, leur évacuation et leur drainage par voie abdominale sont particulièrement intéressants et satisfaisants.

Sur 20 cas rapportés ci-dessus, un seul s’est terminé par la mort et il est probable que celle-ci fût survenue quel que fût le procédé employé. l'opération ayant été pratiquée en pleine péritonite diffuse.

Nous remarquons que la multiplicité des abcès n’est pas toujours une conlre-indication à la simple évacuation avec drainage (Obs. LX).

Si nous rapprochons des 20 cas de ce groupe les deux

observations suivantes, nous voyons que si après l'évacuation,

d’autres accidents se produisent, on a encore la ressource de pratiquer secondairement une hystérectomie.

En résumé, les 22 castraités par l’incision ont fourni : 1 mort, 19 guérisons, 2 récidives traitées par l’hystérectomie avec guérison.

De tous les procédés employés, l'incision a donné les plus beaux résultats, puisqu’en ne tenant pas compte des deux récidives guéries par un autre procédé, on a une mortalité de 5 o/o et, en en tenant compte, une mortalité de 4 1/2 0/0. Il

est juste d'ajouter qu’il s'agissait généralement de cas simples.