SEPTIÈME GROUPE D’OBSERVATIONS
Cas pour lesquels après incision et drainage abdominal des abcès, il fallut secondairement pratiquer l’hystérectomie
Obs. 64.— Abcès multiples de l'utérus. — Incision et drainage. — Amélioration. — Deuxième opéralion : Abcès de l'ovaire Hystérectomie. — Guérison. (J. A. Sampson, The American Journal of Obstetrics and Diseases of Women and Children, t. XI, n° 3, mars 1911).
Une femme de vingt-six ans entre à l'hôpital trois mois après un accouchement terminé par extraction manuelle d'un enfant mort. Fièvre, douleurs abdominales. A l'examen, on trouve une masse volumineuse, occupant la partie droite du pelvis qu’elle déborde en haut. L’utérus est immobile et adhère à cette masse. La base des ligaments larges est indurée. Les culs-de-sac sont normaux.
Première opération. — L'épiploon est épaissi, adhérent à la paroi abdominale antérieure et à la vessie en avant de l’utérus. Ce dernier est enchässé entre la vessie, l’épiploon et les anses grêles. En le libérant, on ouvre différents foyers purulents enkystés, dont l'un communique avec la vessie.
Abcès sur la paroi utérine dont l’un au niveau de la corne
AN
Abcès de l'utérus (V. obs. 65).
EX second abcès pour lequel on pratiqua lhystérectomie.
FL
: Cicatrice du premier abcès ouvert.
En haut Au-dessous :
gauche. Incision des abcès apparents. Drainage par l'incision médiane de la paroi.
A l'examen de la paroi : streptocoque.
A la suite de cette intervention, amélioration sensible de l'état général et de l’état local.
Deuxième opération (un mois après). — Les organes sont libres, sauf l'ovaire droit adhérent à l'intestin et à l'épiploon el abcédé. Les veines ovariennes droites sont thrombosées. Hystérectomie sus-vaginale. Ablation bilatérale des annexes. Ligature du pédicule tubo-ovarien droit au niveau du détroit supérieur. Drainage abdominal. Guérison.
Obs. 65.— Abcès de l'utérus.— Laparotomie. — Incision. — Drainage. — Rechute. — Nouvelle laparotomie (Autres abcès). — Hystérectomie. La malade quitte l'hôpital en voie de guérison. Observation personnelle (Service de M. le D" Picqué).
B... G... femme D... C..., vingt-quatre ans,née le 9 mai 1889. à D... (Nièvre), domiciliée à L... (Nièvre). Sans profession. S'occupe de son ménage.
Bons antécédents héréditaires et collatéraux: les père et mère sont en bonne santé (soixante-huit et soixante-quatre ans).
Trois sœurs et un frère bien portants Ses trois sœurs sont mariées et mères de famille.
La malade à perdu seulement deux frères, morts en bas âge.
Son mari jouit d'une bonne santé.
Pas d'antécédents morbides personnels.
Au moment de son entrée à l'hôpital, (août 1913), est mariée depuis onze mois. Enceinte pour la première fois, aussitôt après son mariage.
On ne relève aucune affection génitale dans son passé. Elle n’a jamais cu d'affection abdominale douloureuse. de troubles menstruels, de pertes blanches, avant ou pendant sa grossesse. Seulement, à la fin de la gestation,elle aurait eu quelques petites pertes jaunes, tachant le linge.
L'accouchement (1) de ectie farnime à été long et laborieux, du lundi matin au mercredi soir, 9 juillet, où elle mis au monde un gros enfant de 8 livres. Il n’y eut pas d'application de forceps.
1. Tous les renseignements précédents et ceux qui suivent jusqu’au moment de l'entrée à l'hôpital, nous ayant été fournis
par la malade, ne sont peut être pas d’une exactitude absolue, |
DSi
L'accouchement fut aussitôt suivi d’une hémorragie très abondante avec syncopes qui nécessita la délivrance artificielle immédiate. ,
Seconde hémorragie, deux ou trois heures après la délivrance. Des lavages intra-utérins furent ensuite pratiqués deux fois par jour pendant une semaine. et les jours suivants furent remplacés par des injections vaginales.
La malade souffrait du ventre, surtout à droite.
Ce n'est que dix jours après son accouchement (19 juillet), qu'on pense à prendre sa température qui, jusqu’à son entrée à l'hôpital (20 août), varia entre 3808 et 4o degrés lorsqu'on ne lui donnait pas de cachets.
On lui fit un abcès de fixation au niveau du flanc gauche. Cet abcès s’ouvrit spontanément au bout de trois jours.
10 août. — Les médecins qui soignaïient la malade, firent venir en consultation un confrère qui prescrivit des injections de térébenthine (?) (2 cuillères dans un bock de 2 litres).
Elle n’ent jamais de vomissements, mais de fréquentes nausées. Jamais elle n’eut de ténesme vésical ou rectal.
Jamais de frissons.
Elle continue à nourrir son enfant pendant trente-trois jours.
20 août 1913, (quarante-troisième jour du post-partum), la malade entre à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le D: Picqué, salle Élisa Roy.
Température 39 degrés. Pouls 105.
Le facies ne donne pas une trop mauvaise impression.
Le ventre est souple, mais très douloureux à l'examen.
À {a palpation, on sent l’utérus remontant notablement audessus du pubis, et qui ne présente pas sa fermeté normale, mais semble mollasse.
La palpation de l'utérus est douloureuse,
Le toucher, combiné au palper, montre un utérus dont le col est encore ramolli, béant; cel utérus est gros et on sent en arrière une masse molle qui semble le porter un peu à gauche: Cette masse semble se fusionner avec l’annexe droite. Les annexes paraissent elles-mêmes augmentées de volume.
La malade n’est pas opérée dès son arrivée à l'hôpital, parce qu’elle est déprimée par un voyage assez long ; (elle arrive de la Nièvre).
Pendant la nuit, vomissements abondants,
Le lendemain matin (2r), la température s'élève à 39°%6; le pouls à 130, est petit. Le facies est plus mauvais.
Localement, pas de changement appréciable.
On intervient d'urgence. L'opération est pratiquée par M. le professeur agrégé Grégoire que nous assistons : Laparotomie, incision médiane sous-ombilicale.
On trouve un utérus un peu gros dont la paroi postérieure bombe en une saillie nettement fluctuante. Il existe donc là, en pleine paroi utérine, une collection Hquide.
On incise cette paroi postérieure, au niveau de la collection, (incision cruciale). On ouvre ainsi une poche bien limitée et l'ouve ture donne issue à du pus bien lié. Ce pus est de couleur verte, ne contient pas de grumeaux ni de frigments de tissus sphacélés. Il s’agit, sans conteste, d’un véritable abcès. Cet abcès est à limites nettes et ne communique pas avec la cavité utérine. La quantité de pus peut être évaluée à 30 centimètres cubes.
On place un drain et deux mèches au contact de Fabcès.
La suture de la paroi abdominale est pratiquée en un plan (fils de bronze). ;
Le soir, la température tombe à 38 degrés. Pouls stationnaire.
22 août. — Température 376; pouls 120. Malade affaiblie, mais bon facies, pouls bien frappé. Soir, température 38 degrés ; pouls
23 août. — Température 37°6 ; pouls 104. Soir, température 35°8; pouls 102,
26 août. — Mèches retirées. Peu de pus. \
Étant parti en vacances à la fin d'août, nous n'avons pas suivi la malade pendant tout le mois de septembre.
A notre retour, au commencement d'octobre, nous la trouvons en parfait état. La température et son pouls sont normaux. Le drain est depuis longtemps retiré et la cicatrice en parfait état. Localement, toute souffrance est disparue.
Le départ de la malade est fixé à la fin d'octobre, lorsque, brusquement, sa température remonte à 39°8 alors qu’apparaissent des douleurs dans le bas-ventre, Nausées.
22 octobre. — En présence de cette aggravation subite, notre maître, M. le D' Picqué, décide d'intervenir de nouveau immédiatement. Il est assisté de notre collègue Bloch.
Une laparotomie prudente est pratiquée. On: arrive sur des anses agglutinées et indécoliables. Un gros abcès est ouvert et drainé sans que lon puisse voir Je fond de l'utérus.
On n’essaie pas de poursuivre plus loin l'intervention.
La douleur et la température persistant, M. Picqué pratique une troisième intervention (assistants MM. Liné et Roy).
Incision de la cicatrice ; on pénètre dans le péritoine: deux anses grêles adhèrent très intimement au niveau du trajet.
Libération très difficile.
Les anses sont alors protégées.
Le fond de l'utérus est mis à découvert. Adhérences à la face postérieure de l'utérus.
Libération très difficile des deux annexes qui retiennent l n tes rus très profondément.
L'annexe gauche est libérée la première. Ligature de l'utérine de ce côté.
Section à l'américaine.
Le pédicule droit est lié ainsi que l'artère utérine.
Suture du pédicule utérin.
Deux Mickuliez.
Examen de la pièce. — Au niveau de la face postérieure de l’utérus, dans la moitié inférieure du corps, abcès entouré d’une coque fibrineuse. Cet abcès est bien limité, n’est pas ouvert à l'extérieur et ne communique pas avec la cavité utérine.
Au-dessus de cet abcès, on voit encore la trace de l’incision du premier abcès.
Annexes paraissent saines.
Suites opératoires. — La malade entre en convalescence. La fièvre disparaît, le pouls est normal. La malade reprend des forces et s’achemine vers la guérison, mais, pour raisons personnelles, quitte | hôpital sans être complètement rétablie, malgré les conseils qui lui sont prodigués.
Note. — Cette observation semble plaider en faveur de l'hystérectomie immédiate au cas d'abcès utérin. Au cours de la deuxième opération, on a trouvé un abcès entre les anses intestinales qui ne communiqueil pas avec le second abcès utérin, non encore ouvert dans l’abdomen lorsque fut pratiquée la troisième intervention. Nous supposons que
les symptômes fébriles et douloureux furent alors peut-être
la conséquence de Ha suppression trop rapide du drainage après l’incision du premier abcès. |
En tout cas, le deuxième abcès nécessilait une intervention nouvelle.
Nous voyons d’après les deux cas précédents (obs. LXIV et LXV)que la possibilité d'un deuxième abcès futur et ignoré ne doit pas faire pratiquer d'emblée l'hystérectomie.
D'ailleurs nous avons rapporté ci-dessus des cas de collections multiples guéries par lincision sans hystérectomie.
Les deux dernières observations citées ici montrent qu’en cas de récidive, on aura toujours la ressource de pratiquer l'hystérectomie, après avoir lout fait pour garder à la femme ses organes reproducteurs (D'ailleurs la malade de notre dernière observation désirait vivement conserver son utérus
et ses ovaires dans l'espoir d'une maternité nouvelle),
