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(dont une en avant, l’autre non précisée) Dans le bord utérin (segment inférieur).

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Dans la lèvre antérieure du col »

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es...

Dans la lèvre postérieure du col........ (EP) DIS DOMINIQUE. da Lt, vue 30 »

Par rapport à la paroi utérine, les abcès sont intraparen-

chymateux, en plein tissu musculaire. Exceptionnellement,

ils sont sous-muqueux avec tendance à s'ouvrir dans la cavité

utérine. Quant aux abcès sous-séreux, ils sont manifestement

en dehors de la paroi utérine et ne peuvent donc être con-

sidérés comme des abcès utérins. S

Cependant, un abcès dela paroi utérine, en évoluant, augmente de volume et se rapproche de plus en plus de la muqueusè ou de la séreuse et peut secondairement se mettre au contact direct d'une de ces tuniques et s'ouvrir dans un viscère voisin ou à l'extérieur.

Certains auteurs n’admettent pas qu'il existe de véritables collections de la paroi musculeuse, mais des collections purulentes développées dans les sinus. Hervieux remarquant qu'en effet, on a dù souvent prendre pour abcès de la ‘musculeuse, certaines suppurations des tissus, ajoute cependant : « Il ne faut pas avoir pratiqué longtemps des autopsies de femmes en couches pour reconnaître que le tissu musculaire peut suppurer lui aussi, comme les vaisseaux qu'il renferme. Par la même raison qu'il peut présenter le premier degré de l’inflammation,c’est-à-dire l’hyperhémie, la tuméfaction, la rougeur, le ramollissement, par la même raison qu’il peut être frappé de nécrobiose et même de gangrène, il peut tout aussi bien être atteint de suppuration. »

Nous concevons néanmoins très bien que les abcès utérins peuvent compliquer les suppurations des sinus (el d’ailleurs

nous rapportons quelques cas très nets d’abcès utérins

s’accompagnant de thromboses ulérines ou péti-utérines)

tandis que d’autres fois ils compliquent simplement l’endo-

métrite. Dans ce cas. ils peuvent siéger dans les vaisseaux

lymphatiques; J.-L. Championnière a voulu voir des suppu-

rations des vaisseaux lymphatiques dans tous les abcès de

l'utérus. Cette doctrine trop absolue n'est pas en harmonie

avec la généralité des faits.

‘Quoi qu’il en soit, que l’abcès siège dans le muscle, dans un sinus, dans un lymphatique, il n'y a là qu'un intérêt anatomique et étiologique sans influence sur le traitement.

Généralement, l’abcès utérin s'accompagne d’une augmentation de volume de l'utérus, mais ce n’est pas une règle absolue. Nous publions ici une observation persoñnelle d’abcès double de l'utérus avec utérus de volume à peu près normal. L'augmentation peut être très marquée : volume du poing (cas Augustein). L'’utérus peut être œdématié.

Hervez de Cbégoin a vu un épaississement énorme des fibres charnues de l'utérus autour de l'abeès dans un cas datant de huit mois.

À J'ouverture de l'utérus, on constate que la paroi de Pabcès est constituée par le parenchyme musculaire, quelquefois en partie par la séreuse ou la muqueuse. Quand il est d'origine vasculaire, la paroi lisse d'un vaisseau constitue la poche. :

Pettit et Pichevin ont décrit une cavité tomenteuse, irrégulère, d'aspect grisâtre formée par le tissu utérin.

Nous avons vu une cavité d’abcès lisse, régulière, fibrineuse.

Madlener faisant un examen histologique reconnait une

infiltration très abondante de cellules rondes entre les fibres

musculaires, le long des vaisseaux; on y trouvait des cellules ressemblant à des cellules épithélioïdes, des leucocytes polynucléaires, des mastzellen.

Le contenu de l’abcès est généralement du pus bien lié, de quantité variable, crémeux ; parfois il est d'apparence sphacélique ; dans l’abeès d’origine tuberculeuse, on trouve de la malière caséeuse.

Outre les lésions de l'utérus, il existe souvent d’autres manifestations inflammatoires qui nécessitent une interven— tion plus complète que la simple incision de l’abcès.

Fréquemment, on constatela présence de lésions annexielles graves; salpingite suppurée uni ou bilatérale.

Autour de l’abcès, l'utérus est congestionné, œdématié, et mème dans les abcès localisés, comme dans toutes les collections pelviennes, le péritoine de la région est épaissi, enflammé, et on peut voir des adhérences aux organes voisins, et particulièrement au rectum, compliquer l'intervention.

Ces adhérences pourront cloisonner le bassin et localiser un abeès ouvert dans la cavité péritonéale ou être cause de son ouverture secondaire dans le viscère adhérent.

Si la malade n’est pas emportée par la septicémie rapide,, la suppuration pourra s'étendre, donnant des péritonites suppurées, localisées ou généralisées, promptement mortelles, pelvi-péritonite, abcès de la fosse iliaque simulant l’appendicite, phlegmon du ligament large.

L'ouverture se fait également dans la cavité utérine, mais ce n’est pas toujours un mode spontané de guérison, le drainage naturel étant, dans ce cas, parfois insuffisant.

Enfin ils peuvent s'ouvrir à la paroïi,en des points variables.

Dans les abcès d’origine tuberculeuse, le péritoine peut ne pas réagir, mais, en général, il y a des lésions multiples de l'utérus : ulcérations de la muqueuse utérine, fongosités qui, lé plus souvent, s'étendent à la presque totalité de la cavité.

Les autres organes génitaux présentent des manifestations tubérculeuses. Il est rare que l'utérus soit seul atteint de

- tuberculose. D'une statistique de Brouardel sur la tuberculose génitale de la femme, nous relevons les cas où il y a atteinte de l'utérus (il ne s’agit d’ailleurs pas spécialement d’abcès,

mais de lésions tuberculeuses quelconques) et nous voyons

que :

L'utérus'est-seul A Het RP RE 5 fois L'utérus'et les trompes... fs li re 8 — L'utérus, les trompes et les ovaires. .... 6 — L'utérus et lès ovaires 240 M rene 3 — L’utérus, les trompes et le vagin........ 1 — L'utérus ete Nain D EE Re 1 —

D'autre part le même auteur signale que sur 45 cas de

tuberculose génitale, il y avait :

Propagation au péritoine.............. 22 fois Dégénérescence des ganglions mésenté-

FIQUES AE 0 REINE NN MENe 6 — (Ce chifire d’après Brouardel serait infé-

rieur à la vérité).

Lésions pleuro-pulmonaires...:....... 4o — Lésiôns intestinales TVR RENE 6 — Lésions rénales. MR EME RE 3 — COxa PTE ASS SOS TEEN RAR 2 — Carie vérlébrale, 2704 meer — Carié Costa TE ERA ERRERNs Er Lt — Localisations méningo-cérébrales. ..... II —

Dans un cas, Cornil a constaté la généralisation tuberculeuse. |

Nous verrons que la multiplicité et la gravité des lésions qui accompagnent l’abcès utérin tuberculeux jouent un rôle

sur le choix du traitement à lui appliquer.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Les collections suppurées dela paroi utérine sont très rares, ce qui explique que certains auteurs n’admettent pas leur existence.

Ces ahcès surviennent à différents âges. Mais, le plus souvent d’origine puerpérale, ils apparaissent de préférence pendant la vie génitale de la femme. On peut en constater l'existence chez de jeunes filles vierges, particulièrement au cas d’abcès tuberculeux ; ils peuvent survenir, au contraire, chez certaines femmes âgées ; tel est le cas, cité par Mercadé, chez une femme de soixante-et-un ans.

Presque toujours les collections suppurées du parenchyme utérin sont des abcès chauds succédant à des métrites aiguës.

Ils peuvent exister en dehors de la puerpéralité, mais c’est une extrême rareté. Howship a publié un cas d'abeès contenant plus de 30 grammes de pus, développé dans les parois utérines à la suite d’une phlegmasie. Scanzoni a cité un cas analogue. Bird déclare avoir rencontré un abcès utérin. L'examen post mortem montra que l'utérus n'était pas gravide.

Les abcès à gonocoques succèdent généralement à l'accouchement. Cependant la blennorragie peut causer des abcès utérins en dehors de la puerpéralité. C’est ainsi que

J.-E. Roy 2

Menge à rapporté une observation d'abcès à gonocoque survenu six semaines après le coït infectant.

Quoi qu'il en soit, les métrites qui précèdent les abcès utérins sont, dans la grande majorité des cas, liées à la puerpéralité ou à l'avortement. ils apparaissent pendant les jours qui suivent la délivrance, au début du second septénaire, dit Murat, quoique, rarement, on ait conslaté leur présence au bout de quelques semaines ou de quelques mois.

Les infections génitales antérieures à Faccouchemient ou l'avortement joheñit ut rôle impottdhl, et, eñ première ligne, il faut citer la blennorragie.

Il est très fréquent de noter dans l’étiologie des coections suppurées de la paroi ütérine, li pratique et parfois la réptition de manœuvres variées avant le début de l’accouchement où au cours de cet accouchement et de la délivrance : (touchers répétés, dilatation artificielle; version, forceps basiotripsie, délivrance artificielle). ILest plus difficile de relever l'existence de manœuvres ävañt l'avortement, mais on doit aussi les supposer dans les cas d'abcès post-abortam.

Il faut signaler, à côté du traumatisme obstétrical, les traumatismes oôpératoireS ou autres qui ünt pu être cause d'äbeès utérin: mälade opérée pour ut préläpsus et qui présentait des ulcérations: du col (Küsuicr), discission bilatérale du col (Fritseh).

Kuss incrimine une prédisposition spéciale aux abcès utérins : infection Secotidaire d'hématomes dus à des déchi-

-rures ou ruptures musculaires.

Mercadé pense que les abcès de l’utérüs peuvent être con-

séeutifs aux kystes de cet orgäne et, dans la formation de ces

kystes, il fait jouer ün rôle aux débris embryonnaires

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE 23

wlliens et plis fürénent mullébiéns. fl egt possible, en effét, que certains abcès de l'utérus soient dus à là suppurätion de kystes embryônnaires, tidis nouûs féroné remarquer que ces kystés qui, süivänt Mercadé lui-même, Sont Sürtôut d’originé wolllienne, ont pour siège la portion sus-ÿäginalé du col sürtout, él, moins fréquemment, les bords de l'utérus, principalement âu niveau des cornes.

Or, nous verrons que, dans la plupart dés observatiohg:Un trouve les collections suppurées du parenchyme utérin danéla région du fond et, souvent, sur les faces de l'utérus, localisalions qui ne sont point celles des kystes wolffiens.

Nous savons cependant que les kystes muüllériens peuveñt siéger dans le parenchyme de ces régions, mais il serait étrange que ces kystes, plus rares que les kystes wülffiens, soient ceux qui donnent le plus souvent naissance aux abcès du parenchyme utérin.

Nous pouvons dône admettre l’origine embryonnäire de certains abcès consécutifs aux kystes, mais nous ne pouvons généraliser cette origine.

D'ailleurs l'existence de ces kystes émbryonnaires n’est pas indiscutable et si Klein et Recklinghausen les considèrent comnie des kystes wolffiens, Kossmann comme des kystes mullériens, Pick, Meyer, Blount comme des invaginations fœtales de lépithélium péritonéal, Chiari, Schauta,Gottschalk, Opitz, Ribbert, Franqué les considèrent comme des formations inflammatoires.

Signalons les autres kystes très rares de l'ütérus susceptibles de s’enflammer et de suppurer.

Les œufs de Naboth ou kystes folliculaires du col, pour

Fritsch, seraient, avec les fibromes gangrenés, les seules causes d’abcès utérins.

Nous ferons remarquer que les œufs de Naboth, grâce à leur situation. ne pourraient donner naissance qu'aux abcès du col, les plus rares.

Les kystes muqueux n'apparaissent guère qu'après la ménopause, ce qui ne cadre pas avec l’époque habituelle

d'apparition des abcès.

On ne signale pas de cas d’abeès utérin dû à la suppuration d’un kyste hydatique. Sur 18 observations de kystes hydatiques de l'utérus que nous avons lues, aucune ne s'est terminée par suppuration quoique deux aient coïncidé avec une grossesse (Gunzburg, Tissier et Desfosses), la dernière de ces observations signalant d'ailleurs la rupture utérine.

D'autre part, comme l’a dit Devé, « les kystes hydatiques des organes pelviens sont le plus souvent secondaires. Les kystes primitifs constituent l'exception ». C’est dire que siun abcès utérin eût été dù à la suppuration d’un kyste hydatique,

on aurait vraisemblablement relevé la coexistence d’un abcès

du foie ou d'un autre organe, ce qui n’est mentionné dans

aucune observation.

D’autres kystes exceptionnels de l'utérus peuvent être l'origine d’une suppuration localisée, (kystes sanguins).

Mercadé rejette l'existence des kystes dermoïdes de l'utérus. Cependant Pettitet Pichevin ont publié une observation, que. nous rapportons, d'abcès de l'utérus coexistant avec deux kystes dermoïdes suppurés du même organe. Il est possible, ot on peut supposer, que l’abcès n'était lui-même qu'un kyste

dermoïde dont la suppuration était plus avancée, d'autant

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE Je

que l'histoire clinique de cette malade remontait à plusieurs années.

Le rôle des kystes dans l'étiologie des collections suppurées du parenchyme utérin doit être assez restreint.

- Mais, d'autres tumeurs prédisposent certainement aux abcès. C’est particulièrement le cas du fibrome qui suppure surtout au cours de la grossesse ou dans les suites de couches où d’avortement. Nous avons déjà rappelé l’opinion de Fritseh qui pense que les abcès de l'utérus ne sont que des œufs de Naboth dégénérés ou des fibromcs gangrenés. Il y à là une évidente exagéralion, mais il n’en est pas moins vrai que certains fibromes peuvent suppurer et donner lieu ainsi ’à des abcès du parenchyme utérin. Nous en avons d'aileurs recueilli quelques observations dans la littérature médicale.

A.-P. Sauvé pense que l'agent infectieux est porté directement au point où se développera l’abcès. Si cette étiologie peul parfois être invoquée, on doit reconnaitre qu'il n'en peut être toujours ainsi, par exemple dans les abcès utérins : des filles vierges.

Dans la majorité des cas, quelles que soient les causes prédisposantes anatomiques ou personnelles, que la métrite causale soit puerpérale (c’est la règle), ou non (c'est l'excep-. tion), l'abcès surviendra par propagation de linflammation endométritique, souvent à la faveur d’une plaie utérine, (mais pas toujours comme ie pense Mercadé), par voie veineuse ou par voie lymphatique.

Bernutz et J.-L. Championnière en font dans tous les cas des abcès des lymphatiques. « On peut rencontrer dans la paroi de la matrice, dit Championnière, tous les intermé-

diaires entre les lymphatiques dilatés par le pus et ce qu'on

appelle les abcès de l’utérus : vaisseau bosselé, dilaté : vaisseau oblitéré en deux points rapprochés, distendu et déformé par le pus; ampoule volumineuse enfin, dont l'origine ne peut être rapportée à un vaisseau lymphatique, qu'à cause de certains caractères. »

Malgré l'autorité de ces auteurs, la présence, dans certains cas, de phlébite et de thrombose utérines, sont bien en faveur également d'une origine yeineuse. | |

Quelquefois les abcès utérins sont de véritables thrombosinusites suppurées. Andérodias et Loubat ont trouvé chez la même malade, 3 abcès utérins et de la thrombo-phlébite des veines épigastriques, utérines,utéro-ovariennes, du ligament rond et du plexus hypogastrique du côté droit. X

Les abcès secondaires, propagés par voie sanguine, sont des plus rares.Le plus souvent,ce sont des abcèstuberculeux.

Les abcès tuberculeux suryiennent dans nombre de cas, sans qu'il y ait aucune lésion de la muqueuse. Cornil a vu des follicules tuberculeux du tissu conjonctif « sans que l'épithélium soit tombé ». Drobroklonsky a fait des expériences qui concordent avec les constatalions de Cornil.

Cornil et Dobroklonsky ont démontré qu'il était possible que l'infection tuberculense, dans des cas semblables, se fit par voie vaginale. C'est celte voie vaginale de l'infection utérine qu'admeltaient Verneuil, Hegar et Spaeth. Mais, M. le professeur Reclus a montré depuis longtemps (1885). que les tuberculoses génitales reconnaissaient le plus souvent pour cause une auto-inoculation, et, de fait, on ne peut - admettre un contage tuberculeux direct dans les cas d'abcès utérins rapportés par Letulle et Ancarani chez deux filles

vierges.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE 27

Nous n'insistons pas sur les abcès propagés par continuité d’une suppuration voisine.

Les microbes les plus souvent rencontrés dans les collections suppurées de la paroi utérine, sont le streptocoque, le staphylocoque et le gonocoque. L’abcès tuberculeux est genéralement stérile. On a parfois rencontré plusieurs espèces

microbiennes.

S YMPTOMES

Les symptômes qui. attirent l'attention sont généralement la douleur ou l'intensité des phénomènes généraux.

Dans le cas le plus fréquent, d’abcès puerpéral, ces phénomènes surviennent dans les jours qui suivent l'accouchement, au début du deuxième septénaire, dit Murat. Dans la plupart des observations que nous avons eues sous les yeux, les symptômes sont apparus très rapidement: température élevée à 59 ou 40 degrés, après un accouchement ou un avortement. Pouls rapide 100-140, facies terreux, conjonctives subictériques, sueurs profuses la nuit, quelquefois apparition d’herpès labial, vomissements, nausées.

Fréquemment. de petits frissons se répètent pendant plusieurs jours. La douleur apparait dans l’hypogastre, soit rapiment, soit au bout d'un temps plus ou moins long (treizième jour, obs. de Sauvé).

L'examen de l'abdomen montre qu'il esl généralement souple, en dehors de toute complication telle que l'ouverture dans la cavité péritonéale. L'utérus, après l'accouchement, est resté gros et mou. La pression sur cet organe exercée à travers la paroi abdominale provoque de la douleur.

Cette douleur pent être pendant un cerlain temps le seul

symptôme d’abcès ntérin et Schwartz a rapporté l’'observa-

tion d'une femme atteinte de lésions bilatérales des annexes et qui présentait un point douloureux très nettement localisé au fond de l'utérus par le palper uni ou bimanuel. L’intervention montra que cette douleur était due à la présence d’un abcès: du fond de l'utérus et correspondait exactement au siège de cet abeès. Déjà Murat avait attiré l'attention sur la localisation de la douleur qui serait, dit-il, circonserite autour des foyers purulents : (Une douleur fixe qui répond au pubis, à la vessie et augmente par l'émission des urines, indique que l’abeès se trouve à la partie antérieure de l'utérus; la douleur répond au rectum et s'accroît lorsque la femme se livre à des efforts de défécation, si Le foyer est situé à la face postérieure de l'utérus ; une douleur pongitive entre le pubis et l’ombilic fait pressentir que le foyer occupe le fond de l'organe. »

Signalons en outre la dysurie, spécialement dans les abcès, voisins de la vessie et, dans les abcès voisins du rectum : la diarrhée ou la constipation, quelquefois des alternatives de diarrhée et de constipation.

Le ténesme rectal ou vésical est un signe fréquent.

Parfois ce sont surtout les phénomènes généraux qui attirent l'attention : prostration très marquée avec parfois température peu élevée et grande rapidité du pouls, comme dans l'observation de Brindeau.

On peut voir, au contraire, les phénomènes généraux s'apaiser. Après avoir été bruyants pendant un temps plus

ou moins long, ils diminuent et,en particulier, la fièvre tombe.

Mais la douleur persiste et déjà van Swieten attachait une :

réelle importance à sa persistance : Si dolor circa uterum

maneat perlinax, absque signis pessimis, suppuratio uteri