CHAPITRE II

Les complications morbilloseptiques sur les muqueuses du tube digestif

Stomatites. — Formes anatomiques et clininiqiies. — Rapport de la stomatite avec la septicémie. — Etiologie. — Contagion. — Description.

Angines.

Entérites. — Entérites cholérif ormes . — Entérites dysentér if ormes.

Stomatites. — On ne saurait mettre sur le même plan toutes les variétés de stomatites qui peuvent se montrer à la suite de la roug^eole. Les unes qui ne sont que la prolong-ation ou l'exag-ération de la stomatite érythémateiise avec ou sans exsudats pultacés, de la période d'état de la rougeole, n'ont pas grande valeur dans le tableau

symplomatique. Qu'on la considère comme un reliquat du catarrhe morbilleux, ou comme une manifestation infectieuse associée, il est certain qu'elle est peu virulente; elle disparaît rapidement, et n'a aucun retentissement sur l'état général ou sur les ganglions.

Il n'en est pas de même d'autres variétés de stomatites qui prennent anatomiquement les formes ërosive, ulcéreuse, uésiculopustuleuse, pseudomembraneuse (i). Celles-ci sont g-raves par la nature et par l'étendue des lésions locales qu'elles provoquent, et qui amènent des troubles fonctionnels dont il faut tenir compte ; mais elles sont graves, surtout, parce qu'elles se montrent la plupart du temps accompagnées de phénomènes généraux, les plus menaçants, et des sig-nes de la septicémie terminale (2). (Voir plus loin ce mot).

Dans tous les cas, elles sont dues à des infections surajoutées et leur gravité dépend naturellement de plusieurs facteurs, parmi lesquelles il convient de signaler :

a. La virulence du. microbe en jeu.

b. Sa généralisation possible : dans ce cas la stomatite n'est que la porte d'entrée du microbe septique.

c. Le terrain sur lequel celui-ci se développe.

d. La nature et la gravité des complications coexistantes de même origine.

La plupart du temps, ces manifestations mor-

(1) Abstraction faite de la diphtérie. Voyez ce mot,

(2) Hulinel et Glaisse, Revue de Médecine, mai 1893.

bides sont dues au streptocoque très virulent (Hutinel), d'autres fois aux staphylocoques (Sevestre) comme dans les stomatites impétig-ienuses. Dans ce dernier cas, la virulence semble être moins grande : mais la lésion staphylococienne peut servir elle-même de porte d'entrée à la septicémie ou à la diphtérie.

Qu'il en soit ainsi ou non, la stomatite n'est pas un épisode banal, puisqu'elle peut permettre la septicémie précoce dont elle constitue l'unique porte d'entrée (Hutinel. 1. c.) en dehors de toute lésion pulmonaire concomittante.

C'est surtout chez les enfants très jeunes, audessous de deux ans, qu'on observe ces formes g-raves. Celles-ci frappent de préférence les enfants qui ont été surpris par la roug-eole dans de mauvaises conditions hyg-iéniques : mal nourris, mal soig-nés, atteints d'impétigo, de suppurations cutanées, cachectiques soit du fait d'affections gastrointestinales, soit du fait de tuberculose, de syphilis, de rachitisme.

La contagion joue un rôle certain, ainsi que l'encombrement des salles d'isolement : un enfant infecté qu'on introduit dans ces conditions parmi les autres est sûrement l'occasion d'une contamination plus ou moins générale. Il en est de même pour ceux qui sont atteints d'impétigo contagieux. Il en résulte, de temps à autres, l'explosion d'épidémies qui sévissent dans les pavillons d'isolement.

Les phénomènes locaux sont en général très marqués et occupent les lèvres, la langue, la mu-

queuse buccale; ils s'étendent parfois au pharynx, au nez.

Tantôt, ce sont des lésions diphtéroïdes siégeant sur la face interne des lèvres, de préférence. Elles affectent la forme d'exulcérations superficielles, ovalaires, saignantes au moindre contact, recouvertes d'exsudats d^aspect pseudomembraneux, grisâtres, peu épais, adhérents. Lorsqu'on les arrache, on les déchire en lambeaux, et, au dessous, la muqueuse est rouge, saignante, se recouvrant de croûtes noirâtres Sur les parties exposées à l'air.

Tout autour la muqueuse est enflammée. Quelquefois ces ulcérations se réunissent en une bande unique qui tient toute la longueur de la lèvre inférieure de préférence. Ces ulcérations sont très douloureuses.

Tantôt, ce sont des fissures siégeant surtout à la partie moyenne et aux commissures de la lèvre supérieure à fonds grisâtres, à bonds indurés. Les lèvres gonflées saignent au moindre contact : des ulcérations ne tardent pas à se montrer sur la peau de la face externe des lèvres, principalement au niveau des commissures, où elles se recouvrent de croûtes noirâtres, dont l'arrachement s'accompagne de suintement sanguin.

Des lésions inflammatoires et ulcéreuses se rencontrent également, mais plus rarement, sur la langue. Le pharynx lui-même présente de la rougeur, les amygdales sont tuméfiés, on y trouve des points blancs dans les cryptes. Enfin on peut observer des otites suppurées, du j étage nasal séreux ou purulent.

L'haleine peut être fétide, la dijg-lutilion et la succion difficiles et douloureuses. Les g-an^lions sont peu engorgés.

Gomme nous l'avons dit déjà, ces stomatites où Ton retrouve les caractères de la stomatite ulcéromembraneuse, de l'aphteuse, de Timpétigineuse, sont surtout intéressantes par ce fait qu'elles sont souvent chez les petits enfants un signe précurseur de complications septiques plus graves. Chez les enfants plus âgés et chez les adultes, leur pronostic est moins sombre, et la guérison survient en général en 8 ou lo jours. La nature microbienne reconnue peut donner des indications précieuses : C'est ainsi que les stomatites à staphylocoques sont moins graves ; la stomatite impétigineuse de M. Sevestre guérit en 8 ou lo jours. Au contraire, les stomatites à streptocoques ont un pronostic plus réservé en tenant compte, bien entendu, de l'âge du malade.

On distinguera cliniquement la stomatite impétigineuse à staphylocoque, de la stomatite ulcéromembraneuse, par le siège presqu'exclusif de celle-là à la face interne des lèvres (i).

Comme suite des fissures des lèvres, on observe quelquefois, notamment aux commissures, la formation de cicatrices.

M. Caubet (th. Paris 1889) a relevé un certain nombre de cas de stomatite aphteuse vraie, à la suite de la rougeole. Enfin on a signalé le muguet.

(1) Voir Comhy. Eev. des mal. de l'Enf. 1888, et Sevestre Soc. Méd. des Hôpitaux. 20 juin 1891.

Les stomatites dont nous Aenons de parler, et, en particulier, les stomatites impetiçineuses, s'accompag-nent en général de phénomènes semblables du côté de la muqueuse nasale. Il en résulte un aspect analogue à celui que M. Comby a décrit (France Médicale 1887) dans l'impétig-o vulgaire de la face ( i ) , mais qui peut se développer chez des enfants hospitalisés ne présentant aucune trace d'impétigo à leur entrée dans les salles. Des cas de ce genre peuvent donc se développer par contagion.

La muqueuse du vestibule est enflammée, ulcérée, les ulcérations arrondies ou ovalaires, ou confluentes, sont recouvertes d'un putrilage pseudomembraneux. Un écoulement mucopurulent s'écoule du nez, et peut enflammer secondairement la lèvre supérieure.

Cette rhinite peut se propager à toute la cavité nasale.

Dans d'autres cas plus graves, la muqueuse nasale est violemment enflammée ; la surface cutanée du nez est rouge, le nez est gonflé. Il s'écoule une sérosité sanguinolente abondante, ij'état général est inquiétant. Ce ne sont là que des aspects particuliers de la septicémie ou de la diphtérie.

On a insisté à juste titre (voir thèse de Wermeille ) sur les rapports de ces rhinites, même bénignes, avec la bronchopneumonie. Néanmoins elles guérissent en 8 ou 10 jours.

(1) Voir une thèse de M. Wermeille 1894. Stomatite et rhinite im,pétigineuse dans la rougeole. Paris.

Nous devons sig^iialer enfin, chez les scrofuleux et peut-être chez les syphilitiques héréditaires, Texistence possible à la suite de la roug-eole, du coryza chronique et de Tozène.

II. — Angines. — Nous n'avons pas g-rand'chose à ajouter en ce qui concerne les ang-ines postmorbilleuses. Si on en excepte la diphtérie, dont il sera question plus loin, et les causes d'inflammation pharyng-ée qui accompagnent les stomatites g-raves, on pourrait dire, paraphrasant un mot de Trousseau, que la rougeole n'aime pas la g"orge. En fait les ang-ines sont dans ces conditions, des accidents survenus au hasard d'une contagion, et ne méritent pas une description spéciale. On notera simplement la roug-eur de la g"org-e dans le cas de complications buccales ou aériennes, et on y retrouvera le microbe pathogène, le streptocoque le plus souvent.

L'angine gang-réneuse est une complication exceptionnelle.

III. — Entérites cholêrif ormes . — Entérocôlite. — On peut observer certainement la persistance des phénomènes intestinaux de la période d'état, et les considérer, jusqu'à preuve du contraire, comme une manifestation plus profonde du catarrhe morbilleux lui-même. Encore faut-il qu'ils ne dépassent pas un certain deg-ré en intensité et en durée. Et dans ce cas, ils g-uérissent rapidement, sans laisser de suite.

Il n'en est plus de même lorsque ces phénomènes diarrhéiques revêtent un aspect ou une g-ravité

particulière, qui permettent de les rattacher à des types cliniques connus, et dont l'élément causal nous est révélé. Dans ces cas, on peut se demander s'il n'v a pas coexistence d'infections étrangères à la rougeole. L'intestin, décapé par le catarrhe morbilleux, deviendrait un terrain propice au développement de microbes pathogènes accidentels ou autochtones, absolument comme les bronches le deviennent vis-à-vis ceux de la bronchopneumonie.

Ces réflexions, en dehors de l'entérite tuberculeuse, s^'appliquent aux diarrhées cholériformes et aux dysenteriformes qui se montrent quelquefois dans le cours ou dans la convalescence de la rougeole. Elles trouvent encore leur justification dans ce fait que ce sont là des complications peu communes, et qui se sont montrées de préférence dans certaines épidémies, ou qui ont coexisté avec des phénomènes du même genre observés chez des sujets non atteints de rougeole.

On a invoqué, pour en expliquer l'apparition : l'abus des purs^ations, l'ingestion d'aliments indigestes, de crudités, de fruits. Il est certain également qu'on les observe plus souvent chez les débilités, chez les cachexiques, chez les surmenés, dans les rougeoles anormales.

Laveran père nous a laissé la relation d'une épidémie qui sévit au Val-de-Grâce en 1860 (Gazette hebd.) et dans laquelle, au moment de la convalescence, la plupart des malades présentaient brusquement des symptômes cholériformes auxquels un grand nombre succombaient : cette épidémie, très meurtrière, emporta près de la moitié des malades.

COMPLICATJOiNS DE LA ROUGEOLE Il3

Je n'ai pas retrouvé de relation semblable depuis, et tout porte à croire qu'il y a eu là une infection accidentelle. Dans tous les cas, il y a un rapprochement intéressant et sug-g-estif avec la bronchopneumonie, infection habituelle dans nos hôpitaux. On n'a pas relevé, à ma connaissance, dans les dernières épidémies de choléra, que des accidents de ce g-enre aient frappé les morbilleux hospitalisés ou non.

Dans tous les cas, le traitement doit être celui du choléra.

Les accidents dysenteriformes sont peut-être plus fréquents. Trousseau avait sig-nalé, dans la période d'état de la maladie, « une diarrhée <( g"laireuse et sang-lante, causée par une véritable (( colite, qui dure un jour ou deux ». Des faits de ce g-enre ont été observés par M. Dieulafoy; et un de ses élèves leur a consacré sa thèse (i).

Ces accidents dysentériques, plus souvent observés que les cholériformes, pourraient provoquer les mêmes remarques que celles que nous avons émises à propos de ceux-ci. Relevons simplement encore leur fréquence plus grande dans certaines épidémies — en particulier celle de 1798 à Paris, et dont on trouve une relation dans le Dictionnaire de 1820; celles de Prag-ue en 1764 et 1765 (Mag-erskack, cité par Macryj ; celles d'Epinal en i852 (Mémoires de l'Académie de Médecine); celles de Bicêtre en i853, etc. (Voir Macry. Th. cit., pag-es 16, 17, 18, 19.) — Il résulte de la lecture de ces épidémies que les phénomènes dysenteriformes ont été observés sous toutes les latitudes.

(1) Macry. Colite dysenteriforme au cours de la rougeole. (Th. doet. Paris, 1888.)

Il4 COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

Dans nombre de relations, il est question de coexistence d'accidents intestinaux dans un pays frappé par la roug-eole — constitution médicale. — Dans d'autres, le nombre des morbilleux frappés est bien sug^erestif. Exemple : Epidémie de Saint-Loup (Mém. de l'Académie. T. XIX), sur 307 cas, 189 ont présenté des phénomènes dysenteriformes, etc.

Les troubles dysenteriformes ont paru plus fréquents dans les épidémies de rougeole estivale, chez les sujets ayant présenté des troubles dig^estifs antérieurs, chez les cacheciques, les surmenés( i ), dans les pays du midi, en Grèce, en Orient, dans les pays où règne la dysenterie ; ils sont exceptionnels chez les enfants.

Les lésions intestinales, dans ce cas, sont représentées par des ulcérations très petites (12 à i millième) sièg"eant sur le jgros intestin, et en particulier sur rS iliaque et sur le rectum et par des fausses membranes de 3 à 4 millimètres d'étendue, quelquefois plus s^randes. Les follicules lymphatiques sont tuméfiés, ainsi que les g^anîjlions mésentériques. (Macrj.)

Les accidents intestinaux se montrent au moment de la convalescence, rarement plus tôt.

Ce sont des symptômes dysentériques qui dominent : endolorissement sur le trajet du gros intestin, en particulier dans la fosse iliaque gauche, épreintes, selles liquides fétides, avec des fausses

(Il Cjt fait s'applique surtout aux soldats en campagne. Les armées américaines en turent particulièrement atteintes, pendant la guerre de sécession.

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE Ii;>

membranes, et surtout du sang- plus ou moins pur, plus ou moins mélang-é. Exceptionnellement l'iiémorrhagie est inquiétante par sa quantité.

La guérison rapide est la règle, sauf chez les sujets cachectiques où des accidents peuvent prendre une marche chronique sans tuberculisation.

Le pronostic serait donc relativement favorable, si ces phénomènes dysentériques n'accompagnaient parfois des épidémies de rougeole grave, ou ne se montraient concurremment à d'autres localisations infectieuses : bronchopneumonie, laryngite, gangrène.

Dans certains cas (M. Lévy, épidémie de Metz. Gaz.Méd. 1847) on a relevé, parmi les causes Tabus du tartre stibié. Quoi qu'on pense de la nature de ces accidents, en l'absence d'examen bactériolog-ique, on peut néanmoins rapprocher les lésions intestinales de celles que Coyne a décrites dans le larynx, et qui ont pour origine l'ulcération des follicules clos.

IlO COMPLICATIONS UK LA ROUGEOLE