CHAPITRE V

Septicémie et complications viscérales

Septicémie. — Etiologie. — Epoque d'apparition. — Symptômes. — Marche. — Pathogénie \ importance du streptocoque. Pericardite, endocardite, néphrite, accidents nerveux.

% I. Septicémie. — Un certain nombre de complications dues aux microbes septiques, comme la bronchopneumonie, par exemple, peuvent aboutir à la mort par l'étendue ou par la profondeur des lésions qu'elles provoquent, dans un or^^ane vital, et par les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence. Mais il existe des cas où ce sont les phénomènes généraux d'infection qui prédominent, et dans lesquels la terminaison fatale est due non à une localisation inflammatoire dominante sur un orj^ane, mais à une véritable] septicémie médicale.

Celle-ci peut certainement être une des causes de la mort dans le cours de la bronchopneumonie, mais elle n'en est pas la seule, puisqu'il y a à tenir

compte de l'étendue des foyers bronchopneumoniques, des phénomènes con^-estifs concomittanls, toutes causes qui rétrécissent le champ de l'hématose, et peuvent amener l'asphyxie. Or il n'en est pas toujours ainsi, et chez les malades auxquels nous faisons allusion ici, on observe une mort rapide, quelquefois foudroyante, dans la physionomie de laquelle les symptômes d'intoxication générale dominent.

Les CONDITIONS qui régissent cette grave complication, sont variables.

Il est certain que l'âge des malades est un facteur important. C'est surtout au dessous de i ans (Hutinel 1. c.) qu'on l'observe. Cependant nous en avons vu quelques exemples en 1898, pendant les vacances, dans le service des rougeoleux, à l'Hôpital des Enfants Malades, chez des sujets de 4 à 7 ans. Les mauvaises conditions hygiéniques antérieures ou actuelles de l'enfant, l'encombrement des salles, la contagion, ont également une influence très grande. Nous en avons relevé un cas chez un superbe enfant qui avait une rougeole très intense, avec catarrhe très accusé — forme inflammatoire — et chez un autre qui eut une rhinite avec angine et j étage serohémorrhagique sans diphtérie.

Les accidents débutent tantôt pendant le cours de la rougeole et à toutes ses périodes, tantôt dans les deux ou trois jours qui suivent la chute de la température.

On observe alors les phénomènes suivants qui sont assez caractéristiques :

Une élévation de température qui dépasse le plus souvent io^;

Une altération profonde du faciès^ qu'on ne saurait mieux comparer qu'à celui qui accompagne la diphtérie associée au streptocoque^ dont elle a la marche foudroyante :

Des phénomènes nerveux d'excitation ou le plus souvent d'abattement^ accompagnés de cyanose et de dyspnée ;

Tout cela sans que l'examen le plus minutieux révèle dans les organes et dans le poumon de lésions capables de donner la clef de ces phénomènes.

A ces symptômes fondamentaux se joig-nent cependant quelques localisations septiques que nous connaissons déjà : stomatites ulcérovésiculomembraneuses, rhinites sérohémoirhag'iques, rougeur de la gorg-e, et un certain désiré de bronchite; mais on sent que l'infection générale va plus A'ite que les manifestations locales sur les muqueuses, peut-être même celles-ci ne peuvent-elles pas réagir contre l'inoculation , soit à cause de la virulence excessive du o-erme, soit à cause de l'insuffisance de leur réaction phagocy taire (terrain).

Dans tous les cas, la localisation pulmonaire appréciable pendant la vie ou après la mort, est manifestement insuffisante pour expliquer la mort : la flyspnée, qui peut élever la respiration jusqu'au chiffre de 70 ou de 100, est une dyspnée toxique. Les modifications de l'hémoglobine du sang se traduisent par des marbrures violacées sur les joues, par l'aspect plombé du visage, par la cyanose des lèvres et des extrémités.

COMPLICATIONS I)i: LA ROUGEOLE I 29

L'accélération el la faiblesse du pouls marchent de pair, celui-ci bat de i4o à i8o ])ulsations et plus; aux approches de la mort il devient irrégulier.

On observe également des érythèmes infectieux fuo-aces ou permanents, que nous connaissons déjà, et qui accompag-nent également les formes graves de la l)ronchopneumonie.

Des vomissements alimentaires ou bilieux, de la diarrhée grisâtre, de l'albuminurie complètent le tableau morbide.

La marche de ces accidents est en général siiraiguë, et la mort se montre dans les deux ou trois jours qui suivent, précédée de coma et de sueurs agoniques. Lorsqu'elle est moins rapide, oi\ assiste alors à Téclosion de localisations septiques diverses, parmi lesquelles il convient de mentionner des foyers bronchopneumoniques, de l'endocardite, des otites, des panophtalmies septiques non suppurées, etc. Cette évolution subaigiie de la maladie retarde la mort et permet quelquefois d'espérer la g-uérison, ou bien la mort peut être la conséquence des lésions viscérales consécutives.

Les lésions trouvées à Tautopsie sont celles des septicémies en général : sang noir, poisseux, dissous; rate g-rosse; foie infectieux, jaunâtre, graisseux (Hutinel, 1. c), avec parfois des hémorrhag-ies punctif ormes, etc. Les poumons ne présentent pas de graves lésions ; les bronches sont congestionnées, recouvertes d'nn exsudât mucopurulent ; quelquefois les plaques de Peyer de l'intestin sont tuméfiées.

L'agent de ces septicémies semble être le plus

souvent le streptocoque (Hutinelj, cependant le pus des bronchioles renferme quelquefois le pneumocoque et les staphylocoques. On n'a pas fait dans ces cas d'ensemencement des différents viscères.

Quant à la pathogénie de ces cas, elle nous échappe. On peut certainement invoquer la virulence exaltée du streptocoque par association avec la rougeole ; mais il faut faire aussi la part à la nature des sujets frappés, chez lesquels, soit du fait de leur jeune âge, soit du fait de multiples conditions de déchéance, la réaction phagocy taire des muqueuses ne se fait pas ou se fait mal.

Ce qui semble acquis^ en effet, c'est que la porte d'entrée de l'infection ou de l'intoxication se trouve sur les muqueuses de la bouche, du nez et des voies aériennes.

Le pronostic et la prophylaxie de ces accidents redoutables découlent de la description que nous venons d'en faire; nous croyons inutile de répéter ce que nous avons dit à propos de l'étiologie.

^11. — Péricardite et Endocardite. — Nous croyons devoir ranger ici, comme un corollaire de la septicémie, jusqu'à nouvel ordre, les complications de la rougeole sur les séreuses cardiaipies. Signalées par les anciens auteurs comme des trouvailles d'autopsie, elles sont considérées par eux comme assez fréquentes. Cette opinion coïncide peu avec les faits observés dans les rougeoles simples, du moins, et en tout cas on ne peut qu'être frappé de la façon dont Rilliet et Barthez, Barthez et Sauné en [)arlenl , en les [)résentant comme

COMPLICATIONS DE LA ROUGLOLE l3l

des lésions qu'on ne soupçonne guère pendant la vie, leur symplomotologie propre étant perdue au milieu des signes de la bronchopneumonie concomittante. M. Hutchinson (i) en a récemment publié quatre cas : deux s'étant manifestés par un souffle mitral systolique au deuxième jour de Téruption ; deux aux quatorzième et quinzième jours. Mais ces cas ne sont pas sans réplique. On relève deux fois la bronchopneumonie, une fois des antécédents rhumatismaux — dans les ascendants il est vrai — une fois une rougeole très grave.

Cette commmunication a été le point de départ d'une discussion dans laquelle MM. Cheadle^ Sturges, Lee ont affirmé la rareté de l'endocardite morbilleuse.

Nous croyons donc, tout en gardant une réserve prudente, et en tenant compte des qualités pathogènes de l'agent infectieux de la rougeole, qu'il y a lieu de supposer que les lésions endocardiaques sont dues à une infection surajoutée accidentelle.

Dans tous les cas, cette endocardite n'a pas été suivie dans ses suites, et il est difficile de dire si Ton peut ranger ou non la rougeole dans les infections dont on est tenu de se préoccuper dans les antécédents des cardiaques.

I III. Néphrite. — Les auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence des altérations rénales à la suite de la rougeole ; les uns considèrent celles-ci comme une excessive rareté; les autres, au con-

(1) Royal médical and chirurgical Society, 14 avril 1S91.

traire, estiment que la roiio-eole frappe le reia comme les autres maladies infectieuses. C'est ainsi que Henoch sio;-nale la fréquence de la néphrite parenchymateuse avec tuméfaction trouble des épithéliums, et cite les travaux de Reimer qui l'aurait constatée 12 fois sur 5i cas. Mais il s'agit de constatations anatomiques, et, en réalité, il est exceptionnel qu'elle se manifeste par les sig-nes cliniques qu'on lui attribue ordinairement. Des faits de ce ti;-enre ont cependant été observés par Reyer et par Kassowitz (i). Et Malmstèn, cité par Henoch, aurait observé des exemples de néphrite hémorrha£;-ique dès les premiers jours de la rou^-eole. M. Bouchard rang;-e la roug-eole parmi les causes des néphrites infectieuses. La réalité de cette complication dans la convalescence est d'ailleurs mise en doute par Barthez et Sanné en se basant sur ce fait que nous ne possédons pas d'observations probantes dans lesquelles on ait suivi le malade depuis sa roug-eole jusqu'à sa néphrite. Dans la plupart d'entre elles, en effet, les malades sont venus réclamer des soins pour leur néphrite, et c'est sur les renseignements fournis par les parents qu'on a pu faire rétrospectivement le diagnostic de rougeole. Sans parler de la confusion possible avec la scarlatine, il y a encore à relever cette particularité que ces néphrites graves, se sont montrées surtout dans les rougeoles avec complications septiques : bronchopneumonie, pemphigus cutané, (Henoch,

(1) (Estcrr. Jalirli. 1". Po'diatrik 1874. 1. .S().

COMPLICATIONS UK LA KOUGEOLK l33

p. 552). Malg-ié ces réserves, Henoch en a publié 3 cas, avec aiiasarque, œdème pulmonaire, survenus 3 semaines après une roug-eole soig-née par lui-même. L'autopsie montre dans les deux reins des lésions de néphrite parencliymateuse, et dans un cas de néphrite hémorrhag-ique.

Quoi qu'il en soit, on peut dire cependant, que la néphrite profonde, totale, est une exception à la suite de la roug^eole pure, et qu'il y a là une différence radicale avec ce qui se passe après la scarlatine. Cependant le rein n'est pas indemne non plus, puisque des observations, que nous avons déjà citées, de L. Guinon et d'Auclair, ont montré la fréquence de Talbuminerie dans la roug-eole ; mais aussi son peu d'abondance, sa fug-acité. Nous rapportant donc à ce que nous connaissons de l'action superficielle et peu durable du parasite morbilleux, il est probable que la lésion rénale est habituellement légère, passagère, g"uérissable, insuffisante pour déterminer les g-rands symptômes de l'insuffisance rénale, et que les quelques observations qu'on possède de néphrite grave sont dues, soit à une virulence exceptionnelle des germes morbilleux, soit à des infections surajoutées. Ces réserves faites, il est légitime de s'enquérir de la rougeole dans les antécédents d'un malade atteint de mal de Bright.

Une conséquence pratique découle de ce que nous venons de dire, c'est qu'on ne doit pas attendre l'apparition des gros signes du brightisme aigu pour se préoccuper de l'état de la dépuration urinaire chez les rougeoleux ; mais qu'on doit

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rechercher de propos délibéré la présence on non de l'albumine dans leurs urines. Je renvoie à ce que j'ai dit, ailleurs, au sujet des caractères cliniques de cette albuminerie (i).

Il est difficile de se prononcer sur la nature des accidents iirémiques sig-nalés par d'anciens auteurs (Ranoë, J. Frank, Willan), et qui se sont montrés dans la convalescence, avec fièvre, ag-ilation, rétraction du ventre. En l'absence de phénomènes o-raves dans le cours de ces accidents qui se sont prolongés jusqu'à huit jours, peut-on songer à de l'anurie hystérique?

I IV. — Accidents nerveux. — Fréquence. — Epoque d'apparitiou. — Polymorphisme de ces accidents. — Paralysies cérébrales, médullaires^ périphériques. — Accidents psychiques.

Nous avons décrit ailleurs (2) les accidents nerveux qui accompagnent les formes graves de la rougeole, nous n'y reviendrons donc pas ici. Il ne sera question, dans ce chapitre, que de ceux qui surviennent pendant la convalescence de la rougeole surtout, donnant naissance à des paralysies ou à des troubles intellectuels qu'on peut rattacher à une lésion des centres nerveux.

Nous sommes loin d'ailleurs d'être fixés aujourd'hui sur la nature de ces accidents qui prennent indifféremment l'aspect de maladies diverses du système nerveux.

Ces complications survenues sont d'ailleurs peu

(1; Voir la Rougeole. Kueff. édit. — pages 50 et 51. (2) Ibid.

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fréquentes^ à la suite de la lougeole, quand on les compare à celles qui suivent la fièvre typhoïde et, à plus forte raison, la diphtérie.

Sur 60 observations de paralysie dans le cours des maladies infectieuses ou à leur suite, sauf la diphtérie, recueillies dans la thèse de Schneider on n'en trouve que 7 consécutives à la roug-eole ; dans la thèse de M. Landouzy, le nombre est de 5 sur 3o environ. On peut voir par ces chiffres la fréquence relative des complications nerveuses post-morbilleuses.

D'après Rilliet et Barthez, elles seraient plus fréquentes jusqu'à la cinquième année. Mais ce fait est en rapport avec la fréquence elle-même plus grande de la rougeole dans les cinq premières années de la vie. M. Bajle, dans sa thèse, les a observées chez les adultes, soldats, et a fait remarquer justement que ces paralysies pouvaient échapper à l'observation, car elles se développent parfois très tard dans la convalescence.

C'est, en effet, l'époque de prédilection de ces accidents nerveux; sur les 29 observations de M. Bayle, il n'y en a que 5 où ils se soient montrés dans le cours de la maladie, parmi lesquelles 2 avant l'éruption (Rillet et Barthez). Il faut d'ailleurs faire quelques réserves au point de vue de la nature hystérique possible de tels accidents. (En particulier dans l'observation de M. Sorel. Soc. hop. 1880).

C'est dans les premiers jours de la convalescence qu'on les observe surtout. On les a vu apparaître jusqu'à trois mois après la maladie. Mais

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ici, le rôle étioloi^ique de la roug-eole apparaît moins nettement, si l'on ne fait que s'en tenir au fait brut.

Nous n'insisterons pas sur la description clinique des accidents nerveux secondaires à la rougeole, car ils fc^rment des tableaux disparates, n'avant aucun point de rapprochement, en dehors de la notion étioloi^^ique et des phénomènes paralytiques qui les caractérisent. Ils varient selon qu'on peut les rapporter à une lésion des centres cérébraux^ à une lésion de la moelle, à une lésion des nerfs périphériques.

Les paralysies post-morbilleuses d'origine cérébrale sont peut-être moins souvent observées. Elles consistent dans des paralysies diverses, sons forme de monoplégie, d'hémiplégie simple, croisée, avec ou sans aphasie, d'ophtalmoplégie externe et interne.

Le début de ces paralysies est en général brusque et s'accompagne de fièvre, de convulsions, de coma. Les accidents se développent très vite. Leur évolution naturelle vers la guérison, au bout de plusieurs semaines ou plusieurs mois, permettrait de leur attribuer un pronostic relativement bénin, si on n'avait si^iiaU* à leur suite certains cas de sclérose cérébrale consécutive. Bernhardt (Virchow^'s Arch. i885) en a cité une observation. Richardière (thèse de Paris i884) a relevé deux fois la rougeole dans les antécédents infectieux des scléreux (obs. de Marie et Calnieil). Dans quelques cas, la mort est surserme au bout de quelques semaines dans les convulsions.

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE iSy

Les paralysies (ï origine médullaire seiiiblent avoir été plus fréquemment observées. On les a vu survenir exceptionnellement dans le cours de la maladie, principalement après les formes g-raves, dans lesquelles on a noté une rachialo-ie plus ou moins marquée. Elles sont alors ordinairement fugaces, durant de quelques heures à quelques jours, s'accompagnant de contractures et de rétraction des membres. Ces faits sont exceptionnels, et leur béni^^nité permet de les rattacher probablement au virus morbilleux, à des phénomènes cong-estifs de la moelle et de ses enveloppes. Quelquefois ils se bornent à une paralysie du rectum et de la vessie, avec rétention, durant quelques heures.

Mais le plus souvent c'est un accident de la convalescence, débutant quelquefois un mois après la rougeole. Le début en est insidieux, c'est au moment où on veut lever les malades qu'on s'aperçoit de leur impotence ; quelques malades accusent des fourmillements prémonitoires. La paraplégie est complète ou incomplète, partielle ou totale, avec ou sans troubles vésicorectaux, avec ou sans troubles de la sensibilité. Bref, si on lit les observations, on reconnaît que le type correspond à la paralysie ascendante aiguë, ou à la paralysie infantile. — Les réflexes cutanés ou tendineux sont le plus souvent abolis, enfin on observe des escarres au sacrum (un cas de M. Bayle, th. citée j ou des atrophies musculaires portant sur les muscles paralvsés.

Ces paralysies laissent moins souvent que les paralysies cérébrales des infirmités à leur suite. La guérison est, en effet, de règle dans un espace de

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temps de quelques jours à un mois; exception est faite pour celles qui prennent le type de la paralysie infantile.

Nous ne savons rien sur la nature de ces lésions. Dans un cas de Bouchut (th. de Schneider) on a noté, mais à Tophtalmoscope seulement, de la congestion cérébro-rachidienne. Il est probable cependant qu'il s'agit là de localisations infectieuses sur la moelle, et vraisemblablement d'infections secondaires. Il est à noter, en effet, que sur un nombre très restreint d'observations, on en trouve deux où les malades ont succombé à des accidents septiques généralisés ou pulmonaires, ou bien ont présenté de la diarrhée. — On a observé également la sclérose en plaques, guérissant au bout de quelques mois (Scheppens).

Dans certains cas, on a noté des atrophies musculaires symétriques, localisées aux muscles péroniers (cas de Rendu , th. de Landouzy), aux muscles de le jambe avec pied-bot paralytique. (De Holmes Coote) (i), aux muscles de Tceil, au voile du palais avec paralysie de quatre membres (Bergeron), aux deux membres inférieurs et au bras (Fiessinger) (2). S'agit-il de névrites péri^ phériques ?

Certains accidents nerveux — hémiplégie avec hémianesthésie — peuvent vraisemblablement être rattachés à V hystérie ; la rougeole en ayant été simplement la cause provocatrice. C'est également à

(1) Sclimidts Jahrbuch. t, 124.

(2) Gaz. méd. deParis, n» 19. 12 mai 1894.

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une intoxication antérieure ou à une prédisposition particulière du système nerveux qu'on doit rattacher les accès de deliriiim tremens observés chez Tadulte, ainsi que les accès de délire aigu qui éclatent parfois dans la convalescence (i).

Les causes occasionnelles de ces paralysies sont obscures. On les a vu se développer aussi bien après les rougeoles graves qu'après les roug^eoles bénigries. C'est quelquefois à l'occasion d'une fatigue, d'un surmenage chez des sujets affaiblis qu'elles se montrent. Ce sont là des causes banales.

Nous n'avons rien à dire de particulier au sujet du traitement. On doit se conformer aux indications habituelles fournies par la nature et par la marche des phénomènes paralythiques, il n'y a rien là de propre à la rougeole (2).

(1) H. Audéoud et Jaccard. — Rev. de la Suisse romande, 20 janvier 1894.

(2) Index bibl. Voir la Thèse de M. Bayle. Paris, Jouve, 1886.

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