CHAPITRE VI

De la Gangrène dans la Rougeole. — Fréquence. — Siège. — Marche. — Causes prédisposantes et pathogénie. — Gangrènes en particulier: — Noma.

— Gangrène de la vulve. — Gangrène de la peau.

— Gangrène pulmonaire.

C'est surtout dans la lecture des anciens auteurs du commencement de ce siècle, qu'il faut chercher les documents nécessaires pour se faire une idée des complications g-rang^réneuses dans le cours de la rougeole. A ce moment, elles se montraient avec une redoutable fréquence, surtout dans les milieux hospitaliers. Depuis la seconde moitié du siècle environ, c'est-à-dire depuis le moment où Rilliet et Barthez s'élevèrent avec tant d'énergie contre les méthodes thérapeutiques alors en honneur, et où ces observateurs, à la saignée et à la diète, substituèrent la médication tonique et réparatrice, on put assister à une véritable disparition de la gangrène consécutive à la rougeole.

COMPLICATIONS DK LA ROUGEOLE l4l

Cependant, quelque rare qu'elle soit, elle s'ofFre encore à Tobservation des médecins ; et si dans certains milieux on a cru remarquer, à juste raison, que sa marche était moins malig-ne qu'autrefois, elle constitue, néanmoins, une complication redoutable, et le plus souvent mortelle.

A ce titre, elle mérite donc encore plus qu'une simple mention historique.

De nombreux travaux lui ont été consacrés depuis la thèse remarquable de M. Tourdes (i). Ceux de Rilliet et Barthez, d'Oyon, etc., sont particulièrement à signaler.

La gangrène post-morbilleuse peut se montrer sur différents points du corps, sur l'un de ceux-ci ou sur plusieurs à la fois; mais elle occupe de préférence la bouche^ d'où elle peut s'étendre au pharynx^ au larynx] les or y ânes génitaux externes^ avec expansion dans les régions voisines ; le poumon ; certaines parties des organes des sens comme la peau du nés, des paupières, du pavillon de l'oreille ; enfin, elle peut se montrer sur lapeau de l'abdomen et sur la peau du bras.

La gangrène, dans ces cas, présente des caractères généraux qu'on rencontie habituellement à des degrés divers dans tous les cas. Ce sont : un début insidieux ; une marche extrêmement rapide, parfois foudroyante, amenant en quelques jours des pertes de substance énorme ; une guérison exceptionnelle, laissant à la suite des cicatrices

(1) Tourdes. — Thèse de doctorat. Strasbourg, 1848.

lli'2 COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

variables ; une terminaison le plus souvent funeste, et rapidement funeste.

Anatomiquement, elle revêt presque toujours la forme humide, représentant assez nettement le type d'une g-ang-rène par mortification cellulaire primitive, sans oblitération artérielle : — g-aiij^^rène cachectique primitive de Bazin.

Parmi les conditions qui favorisent le développement de la g-ang-rène morbilleuse, il en est deux qu'avec tous les auteurs, il faut mettre au premier rang. Ce sont :

I" La misère physiologique des malades frappés ;

2'^ L'encombrement des salles où les rougeoleux sont soignés (Oyon).

Mais ce sont là des causes prédisposantes, et il importe de ne pas diminuer le rôle pathogène dans ce cas de la rougeole elle-même ; celui-ci est d'autant plus remarquable que la rougeole est une maladie de courte durée, peu grave en apparenee, et que cependant la gangrène v est beaucoup plus fréquente que dans certaines maladies à caractères inverses, et qui altèrent plus profondément la nutrition générale du malade. C'est là un fait fondamental.

Quoiqu'il en soit pour l'instant, on doit noter que l'apparition de la gangrène ne semble pas liée à forme clinique de la maladie et qu'on l'a vu se développer aussi bien après les rougeoles les plus bénignes (ainsi que l'a observé M. Oyon, aux Enfants Assistés) qu'après les formes plus sévères ou compliquées (ainsi que l'avaient avancé Rilliel et Barthez).

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE f 1^6

Mais si, laissant de côté provisoirement les causes locales qui provoquent l'apparition de telle ou telle forme de gang^rène, on passe en revue les causes générales qui la déterminent, on est ramené aux deux conditions que nous avons vues plus haut : d'une part : la débilité par vice d'alimentation, ou par défaut de soins hygéniques, d'air ou de lumière ; la scrofule, la misère, les chagrins, auxquels M. Oyon ajoute, non sans raison, le passage de la vie nomade et au grand air, à la vie sédentaire et confinée des casernements (i) ; d'autre part, l'encombrement des salles où sont soignés les rougeoleux, et le défaut d'aération de celles-ci.

Il faut lire, dans la thèse d'Oyon. la description des salles d'isolement des rougeoleux à l'hôpital des Enfants assistés, pour comprendre l'importance qu'il attribue à ces questions d'hyo-iène dans le développement de la gangrène. Il incrimine l'isolement des rougeoleux, comme étant un facteur d'ao'OTavation du pronostic o'énéral de la maladie. Il compare la statistique des Enfants assistés, où l'isolement se fait, avec celle des hôpitaux Sainte-Eugénie et de la rue de Sèvres, où les rougeoleux sont dans la salle commune. Par une coïncidence intéressante, il arrive, ainsi qu'on le voit, aux mêmes conclusions qu'aujourd'hui à l'hôpital des Enfants Malades.

On est moins fixé sur la cause même de la gangrène, sur sa nature et sur les agents microbiens qui la provoquent.

(1) M. Oyon observait à l'hôpital des Enfants trouvés.

l44 COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

On se trouve en présence de deux hypothèses : ou bien elle est due à l'agent virulent de la rougeole, ou bien à des organismes étrangers. A l'appui de l'une ou Tautre hypothèse, on peut invoquer des arguments anatomopathologiques, cliniques, bactériologiques ; et il nous paraît, jusqu'à nouvel avis, qu'ils sont sinsi-ulièrement en faveur de la première.

La clinique nous montre l'extrême fréquence de la gangrène à la suite d'une maladie de courte durée, comme la rougeole, qui n'a pas entrainé à sa suite des désordres de dénutrition analogues à ceux qui suivent, par exemple, les grandes pyrexies, et dans lesquelles cependant la gangrène est loin d'être fréquente. On sait également — Oyon. Sanné — que la gangrène se montre aussi souvent dans les rougeoles simples que dans les rougeoles compliquées, contrairement à ce qu'avaient écrit Rilliet et Barthez, et que selon la remarque de M. Sanné, on sait l'excessive rareté de la gano-rène dans ces états morbides^ en dehors de la rougeole. Enfin, M. Oyon a montré que la gangrène était aussi souvent contemporaine de l'éruption que postérieure à elle.

Les arguments anatomopathologiques se trounent dans les recherches de Catrin, de Coyne, sur les lésions de la rougeole. Nous y avons déjà insisté (i). Rappelons seulement, dans la peau, les lignes de nécrose de coagulation, la mortification

(1) Voj'ey. La Rougeole. Bil. Gharcot-Debove.

COMI'LICATIONS I)K LA KOUGEOLK l45

(les cellules malpighiennes ; sur le larynx, les ulcérations nécrobioliques, etc.

Ces faits montrent que la lésion fondamentale résultant de l'action des virus morbilleux, est une action nécrosique. Que dans ces circonstances, la i^ang-rène se montre spontanément, par suite d'un processus naturel, spécial à la roui^^eole, ou qu'il suffise d'une infection étrang-ère quelconque pour la faire apparaître, peu importe : si le fait fondamental reste bien en évidence.

Les arg-innents tirés des examens bactériologiques sont encore de peu de valeur, en raison de l'absence à peu près complète de ceux-ci.

Jordan (the Lancett. 1887) a observé des microorg-anismes circulant dans le sang des sujets atteints de noma. Localement, d'après M. Grancher, on ne trouve pas d'organisme au niveau du foyer gangreneux ; mais dans la zone périphérique de l'escarre — ■ zone de défense — on rencontre une flore nombreuse au milieu de laquelle on hésite naturellement à faire un choix: microcoques, streptocoques, zooglées, bacilles, spirilles, vibrions, etc.

Plus importantes, peut-être, au point de vue qui nous occupe, sont les constatations microscopiques faites par M. Morel dans les poumons, et dont nous avons parlé à propos de la bronchopneumonie. (Voy. page 5i et suivante.)

La présence de ces îlots pulmonaires, d'apparence mortifiés, au niveau desquels il n'y a pas de signes d'irritations du parenchyme, tandis qu'à la périphérie, il existe une infiltration lencocytique excessive, mériterait une attention toute spéciale ;

l46 COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

d'autant plus, qu'à ce niveau on ne trouve pas de bactéries vulg^aires, mais un bacille indéterminé ; les tissus périphériques étant au contraire riches en microbes pyoseptiques.

Quoi qu'il en soit de la théorie, les conditions prédisposantes sont assez certaines, pour que la prophylaxie en tire tout son profit ; c'est-à-dire, que le meilleur moyen de faire éviter aux malades cet accident, c'est de les nourrir, de les tonifier, et lorsqu'ils sont hospitalisés, d'éviter l'encombrement, le défaut d'aération et de lumière, et, si malgré ces soins, apparaît un cas dans la salle, d'isoler immédiatement le malade des autres.

Parmi les çanj^rèiies morbilleuses, un des types les plus caractéristiques et le plus fréquent est représenté par le noma. C'est lui qui vous servira de g-uide dans la description des g-angrènes morbilleuses.

I. — Noma. Les chiffres concernant la fréquence du noma varient selon qu'on consulte les auteurs un peu anciens, ou les modernes. En i844i Blache et Guersant le considérèrent comme une compHcatioii fréquente, et sévissant à l'état endémique dans les services hospitaliers. En 1862, Barthez écrivait : « la gangrène complique « fréquemment la rougeole; elle se développe à la « suite de toutes les espèces, normales, anormales, (( [jrimitives ou secondaires. »

En r848, M. Tourdes (i), sur 98 cas de noma

(1; Th. de Strasbourg. — Sur le noma.

qu'il avait réunis, eu relève 89 d'ori;^ine morbilleuse, et M. Brouardel en trouvait plus lard 43 cas pour 100 rougeoleux à l'hôpital des Enfants-Assistés.

Que l'on compare ces chiffres à d'autres plus récents, et l'on trouve que dès 1872, Sostrat (i) avait pu passer plus d'un an dans un hôpital d'enfants sans en rencontrer; qu'Oi/on n'en avait pas vu un cas à l'hôpital Sainte-Eugénie en six mois, tandis qu'à la même époque l'hôpital des Enfantsassistés en était infecté.

Tous les auteurs actuels s'accordent à reconnaître que la gangrène de la bouche n'est plus qu'exceptionnellement observée, en particulier dans le milieu nosocomial, et M. Cadet de Gassicoiirt cite ce mot de Bergeron à un élève qui lui demandait des conseils pour sa thèse sur le noma : « Votre thèse sera courte; elle contiendra cinq mots : le noma n'existe plus. »

Cependant, on en observe encore des exemples de temps en temps.

M. Cadet de Gassicourt^ sur 126 observations en relève 2 cas.

Henoch n'en a observé qu'un cas.

Voici une statistique que j'emprunte à une clinique de M. Grancher (2), et concernant un groupe de dix années à l'hôpital des Enfants-Malades.

(1) Sur la gangrène morbilleuse chez les enfants. Th. de Paris. 1871.

(2) Bulletin Médic. 1887.

l4^ COMPLICATIONS UE LA ROUGEOLE

Nombre de cas Années. de noma. Morts.

J'en ai moi-même observé un cas en 1898 dans le service de M. le D^" Descroizilles, pendant les vacances.

Quoi qu'il en soit, on voit par ces chiffres que, si rare qu'il soit, le noma n'a pas encore disparu.

Si on compare sa fréquence à celle des autres formes de g-ang-rène, on trouve que le noma est relativement plus fréquent. Témoins ces chiffres, cités par M. d'Espine (i).

Sur i5 observations, M. Moynier relève :

Nomas 6 Vulve 5 Peau 4

Sur 10 cas, M. Hecquet (d'Abbeville) :

Nomas 7 Peau 3

(1) DicL de Mcd. et de ohirurg. ant. Rougeole page 18.

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE l49

Sur 4 ^"as, Sostrat :

Nomas 3 Vulve I

Cette plus grande fréquence relative du noma n'est pas acceptée par tous les observateurs. Henoch, au contraire, a observé plus souvent les erang-rènes de la peau, du tissu conjonctif sous cutané, des cartilag-es de l'oreille et du nez.

En somme, ce sont là des questions de pur détail.

Causes prédisposantes. — Cesont celles des complications g-angréneuses en g-énéral, et sur lesquelles nous nous sommes déjà étendus plus haut. Contentons-nous de rappeler ici que le noma est exceptionnel dans la clientèle privée (i); qu'au contraire y prédisposent : l'hospitalisation, l'encombrement ; le défaut de lumière, d'aération, de soins d'hvg-iène ou de propreté ; la débilitation des malades, etc.

En ce qui concerne Vàge^ il semble que le premier âg-e y prédispose, et que, dans tous les cas, ce soit là une complication exclusive à l'enfance (2), exceptionnelle chez les adultes.

Symptomatologie .

Epoque d'apparition. — Le noma est en ç^énéral une complication tardive de la roug-eole, et se

(1) Rilliet, dans les épidémies de Genève (1847-185'2), sur plus de 4.000 malades, n'eût qu'un seul cas de gangrène de la face.

(2) Ragon. — Rougeole compliquée chez Tentant et chez l'adulte. Thèse Paris 1859. — Idem. Debouchaud. Th. Paris 1859.

l5o COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

montre du i3*^ au 3o^ jour (Rilliet et BartheZy Cadet de Gassicourt). Cependant celte loi n'est pas absolue, et Oyon> Barthez et Sanné Tout observé à une époque beaucoup plus rapprochée du début de la maladie et dans le cours de l'éruption cutanée. Sur 55 cas, Barthez et Sanné en relèvent 7 où le noma s'est montré à cette époque. Ces cas concernent des malades soijtrnés à l'hôpital des Enfants assistés, dans lequel, ainsi que nous l'avons vu, se trouvaient réunies les conditions d'âge et d'hyg-iène les plus favorables au développement de cette complication.

Début et aspect clinique. — La lésion débute le plus habituellement à la face interne de la joue, d'un côté seulement, au niveau de l'embouchure du canal de Stenon ; ou bien au niveau du rebord gingival; quelquefois dans |le sillon gingivolabial ou à la lèvre inférieure ; exceptionnellement par le menton ou par la peau même de la joue. Dans quelques cas, on l'a vu débuter dans l'épaisseur même de la paroi de la joue, sous forme d'un noyau induré, profondément situé et perceptible par le toucher.

Lorsque la maladie débute par la muqueuse, on voit se former une ou plusieurs phlyctènes, occupant la face interne de la joue au niveau des premières molaires. Ces phlyctènes, à contenu sérosanguinolent, ont un aspect violacé, elles ne tardent pas à se rompre.

A leur place, on voit apparaître une ou plusieurs ulcérations, entourées d'un liseré livide et plus ou moins saillant, à marche rapidement envahissante.

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE l5l

Les ulcérations formées sont indolentes, grisâtres, sanieuses, recouvertes d'un putrilag-e d'aspect déjà g-ang-réneux.

Dès les premiers moments on voit se développer concurremment aux ulcérations, quelquefois avant qu'elles ne soient formées, un empâtement œdémateux qui envahit la joue correspondante, les paupières, la ré§"ion du cou et des g-landes salivaires. C'est une tuméfaction molle, blafarde, sans changement de couleur à la peau, cuisante parfois, et qui amène une déformation considérable de la rég"ion atteinte, au bout déjà de 24 ou 36 heures.

Les phénomènes généraux qui accompag-nent ce début sont variables. Tantôt ils sont nuls, la fièvre est absente, l'appétit et les forces conservées. M. d'Espine sig^nale en particulier, chez les bébés à la mamelle, ce fait déjà relevé par ^arm (i), chez les enfants que la roug-eole n'a pas trop affaiblis. Dans d'autres circonstances, au contraire, on note de la prostration, de l'abattement; le faciès est pâle et g-rippé, cachectique; le pouls petit et rapide : rarement on observe de l'élévation de la température (Grancher).

La marche de la maladie est alors rapide, quelquefois foudroyante. La g-ang-rène s'étend en surface et en profondeur, progressivement, sans tendance à se limiter spontanément. En surface elle g-ag-ne la muqueuse labiale, si elle a débuté par les g-encives ; g-ing-ivale, si elle a débuté par la

1. Bazin. — Article Noma. Dict. EncycL, p. o2(). t. xiii, 2* série.

102 gomplicahu.n.s de la rougeole

joue ; elle s'étend vers le pharynx et vers le larvnx. En profondeur, elle envahit toute l'épaisseur de la joue d'une part, et les parties constituantes de la face d'autre part (nez, menton, langue, paupières, niaxillaire).

r3u y au 6*^ jour, on peut voir la peau de la joue devenir luisante, violacée: un point noir se dessine au centre, et bientôt la mortification est produite (GrancherJ, laissant à sa suite des pertes de substance plus ou moins étendues. Pendant ce temps, l'abattement et l'aspect cachectique du malade ont aug-menté. Le visaj^e est déformé ; l'haleine est horriblement fétide; la salivation est abondante, sanguinolente, renfermant des lambeaux mortifiés et putrides.

Lorsqu'on examine la cavité buccale, on trouve à la place de la muqueuse une surface plus ou moins étendue, putrilae;-ineuse, recouverte de lambeaux nécrosés dont on ne peut [)lus reconnaître la nature et laissant à nu, lors de leur chute, des portions plus ou moins étendues du rebord alvéloaire ou du maxillaire supérieur. L'os apparaît alors dénudé, de couleur noire, les dents sont branlantes dans les cavités alvéolaires ou déjà tombées en partie, etc. On comprend que nous n'insistions pas sur la marche ultérieure de ces lésions, qui est celle du noma en g-énéral.

Disons seulement que ce qui la caractérise c'est une allure rapide, foudroyante parfois, et tuant souvent les malades avant toute perte de substance, par généralisation septique. 11 suffit quelquefois de 48 heures poui- amener la perforation d'une joue.

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE l5,'^

et de là, la mortification peut s'étendre jusqu'au menton, laissant à la chute des escarres, les plus horribles mutilations ; transformant la bouche en une sorte de cavité putrilagineuse ouverte au dehors plus ou moins larjçement, et permettant à l'œil de plong-er jusqu'au fond du pharynx.

Un des caractères de cette g-angrène non des moins importants est l'absence de réaction fébrile, à laquelle il faut ajouter l'absence de douleur. De sorte que le médecin non prévenu peut, s'il n'y prend garde, laisser se développer les lésions les plus g-raves et les plus irrémédiables.

Cependant la marche des accidents n'est pas toujours aussi rapide; l'ulcération çang-réneuse des muqueuses peut se faire du i^^' au 4*^ jour et la perforation de la joue du S*^ au 7^ jour. Mais les malades vont rarement jusqu'à cette époque.

D'autres localisations gangreneuses, à distance, peuvent se montrer et se montrent souvent en même temps que le noma : ce sont la ganoTène pulmonaire, la gangrène de la vulve chez les petites filles, et la gangrène de la peau à localisation diverses : oreilles, abdomen, bras, etc.

La mort est la terminaison la plus habituelle du noma morbilleux. Elle se montre parfois de très bonne heure, alors que les phénomènes gangreneux commencent à peine à se développer; elle est alors la conséquence naturelle de l'état cachectique et de l'affaiblissement des malades à ce moment.

Dans d'autres circonstances, elle est plus tardive, et la vie peut se prolonger plus ou moins long-

l54 COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

temps, i5 ou 1 8 jours après le début des accidents ^ang-réneux. Parmi les causes de mort, il convient de citer : l'impossibilité, pour les malades, de s'alimenter, par suite de la lésion de la bouche ; et les accidents consécutifs à Télimination des portions de tissu mortifiées : troubles g-astro-intestinaux, probablement par absorption de liquides putrides; diarrhée, entérite; hémorrhagie quelquefois ; enfin, toute la série des accidents généraux, putrides ou septiques.

La gangrène pulmonaire, la bronchopneumonie, l'apparition de foyers gangreneux multiples viennent encore provoquer et hâter la terminaison fatale.

Si le malade échappe aux accidents immédiats de sa gangrène, il a encore à lutter contre tous les dangers qui résultent de l'élimination des parties sphacélées et de la réparation des tissus ; et il succombe encore souvent à l'épuisement, amené par des suppurations abondantes et prolongées ou à des accidents pyoseptiques.

La guérison doit donc être considérée comme une exception. Elle n'est obtenue, d'ailleurs, qu'après un temps très long, au prix de difformités affreuses et d'adhérences vicieuses des différentes parties constituantes de la face. La perforation des joues, les rétractions cicatricielles et les adhérences anormales des lèvres, le renversement des paupières, etc., s'observent comme dans toutes les gangrènes île la bouche et n'ont rien d'ailleurs de spécial à la rougeole. Elles s'accompagnent naturellement de troubles fonctionnels dans la mastica-

tion, dans la déglutition, dans la phonation, troubles que nous ne pouvons que mentionner ici.

Le pronostic de la complication est, d'après ce qui précède, des plus graves.

La rapidité dans l'extension de la g-angrène, la grande étendue de celle-ci, TafFaiblissement, la prostration des malades, la multiplicité des foyers gang-réneux, la diarrhée, la petitesse et l'accélération du pouls, sont des sig-nes du plus mauvais augure ; ils présag-ent la mort prochaine et sûre.

Il en est de même plus tard, lorsque le malade a résisté à la période de mortification, lorsque les bords de l'ulcération restent indurés et œdématiés et que la réaction inflammatoire de ceux-ci ne s'établit pas franchement.

Inversement, on pourra espérer la survie si l'état général du malade se relève et si on voit les bords de la plaie se déterger et bourgeonner activement.

L'avenir est bien incertain à préciser immédiatement, au point de vue de l'importance des déformations consécutives. Tout dépend de l'étendue des lésions, de leur siège, de la vigueur du travail cicatriciel, des complications locales qui peuvent encore se montrer du côté de la plaie, etc.

Pathogénîe. — Nous ne reviendrons pas ici, à propos du noma, sur les conditions qui amènent son apparition dans la rougeole. Ce sont les mêmes que celles dont nous avons parlé à propos des complications gangreneuses en général. Nous n'insisterons ici que sur les causes plus particulières qui localisent la gangrène sur la cavité buccale.

La réponse à cette question a été demandée à

des lésions vasciilaires^ à des lésions nerveuses^ et dans l 'hypothèse d'une infection secondaire, aux lésions des lèvres — érosion, fissures — ouvrant une porte d'entrée directe à l'agent infectieux. A ces causes, M. Krasine a cru devoir ajouter la com- Dression des tissus due au décubitus.

Rilliet et Barthez, Sanné ont surtout insisté sur les oblitérations vasculaires, qui ont été rencontrées par eux (six cas) et par M. Sostrat (un cas) au niveau des foyers gangreneux. Mais ces auteurs n'ont pas montré que ces thromboses fussent primitives. D'ailleurs, la marche de la gangrène éloigne, doit-on dire, l'idée d'un procédé semblable. Il est plus probable, en effet, que ces oblitérations vasculaires sont secondaires au sphacèle.

Les troubles trophiques qui suivent l'extirpation de la branche sensitive du nerf trifacial avaient fait songer à la possibiUté d'une action nerveuse. Mais les examens analomiques faits par Rilliet et Barthez, par M. Ouincjuaud (in thèse de Sostrat) n'ont révélé que des altérations périphériques du nerf: inflammation de la gaine conjonctive sans lésion des faisceaux nerveux.

En 1881, dans un travail traduit du russe par la France médicale^ M. Krasine invoqua des raisons d'un autre ordre. Il mit en lelief, d'une part, les conditions [)rédisposantes à la gangrène du fait de la rougeole, — condition de mauvaise imtrition que nous connaissons déjà, — auxquelles il ajouta la faiblesse de l'impulsion cardia(pie et par conséquent le défaut d'irrigation des parties périphériques et la compressibilité des vaisseaux. De

COMPLICATIONS DK LA KOr<.L(JLL I ,>y

l'autre, il montra l'importance de la position prise dans leur lit par les enfants, qui, abattus ou débiles, restent des heures couchés, immobiles, sur un des côtés de la face. Dans ces conditions, il se fait une compression des parties molles de la joue contre les arcades dentaires ; et ce traumatisme, si lég-er soit-il, par son action persistante sur les tissus en imminence de mortification, est suffisante d'après lui pour amener la g ans; rêne.

Si l'on s'en tient à l'action pure et simple de rao;-ent morbilleux dans la pathoo;-énie de la çang-rène, cette conception satisfait suffisamment l'esprit.

Mais il faut faire la place possible, dans les hypothèses, aux infections secondaires, qui, ainsi que nous venons de le voir, pénètrent par les fissures des lèvres ; et l'hypothèse ou d'une autoinfection par les microbes de la bouche, ou d'une héteroinfection, reste plausible. A l'appui de cette dernière manière de voir, certains observateurs ont même consigné des faits de contag-ion (Hutinel), un enfant eut une g-angrène de la bouche après avoir été placé près d'un autre malade, porteur de vésicatoires eux-mêmes gano-rénés.

Traitement. — Il comprend : i° La prophylaxie ; 2"^', le traitement proprement dit.

I. Oyon, dans sa thèse avait incriminé l'isolement des rougeoleux, et s'était vigoureusement élevé contre lui, du moins dans les conditions où il était fait alors à l'hospice des Enfants-assistés. Depuis cette époque, dans les autres hôpitaux, on a isolé les malades et cependant la gangrène a

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diminué de fréquence. La propliylaxie de celle complication n'implique donc pas la condamnation de l'isolement, mais celle de l'encombrement des salles, du manque d'aération, de lumière, de propreté, de soins hvg^iéniques ou antiseptiques. Les lavasses antiseptiques de la bouche trouvent ici encore leur raison d'être.

Mais en deliors de ces circonstances, on sait que c'est la débilitation organique qui crée la menace de j^ano-rène. Lorsqu'à la saig-née et à la diète, Rilliet et Barlhez eurent substitué l'alimentation et les toniques, on vit ces accidents diminuer de fréquence et de gravité.

La prophylaxie réside donc dans toutes ces conditions réunies. Nous n'y insistons pas plus longuement.

2. — Quant au traitement proprement dit, on n'a malheureusement trop souvent qu'à assister, impuissant, aux progrès du mal. Cependant on doit a§"ir, et la cautérisation énergique, au thermocautère, a donné des g-uérisons (Cadet de Gassicourtj, à condition d'agir largement et de dépasser les limites du mal. Il va sans dire que les lavages, les pansements antiseptiques, seront mis en usage avec toute la rigueur possible.

Lue alimentation réparatrice, les toniques — grog, thé, café, quinquina, jus de viande, thé de bœuf — fenjnt la base du traitement médical.

L'apparition de la diarrhée, et des phénomènes gastro-intestinaux réclame les atiseptiques internes: naphtol, benzonaphtol, salicvlate de bismuth, qu'on fera bien peut-être d'administrer toujours,

prévenlivement, pour protéger les voies dig-estives contre les effets des substances, putrides ou septiques, dég-luties par le malade.