II
Au delà de 10 — 3
Elle a paru plus fréquente à P. Renault dans les mois criiiver (décembre, janvier, février), après les rougeoles sévères, compliquées déjà de bronchite; chez les sujets débilités antérieurement par entérite, bronchopneumonie.
L'époque de son apparition, rapprochée de ce que Ton sait sur le temps d'incubation ordinaire de la diphtérie, laisse à penser que la pullulation du bacille diphtéricpie se fait avec une extrême rapidité sur les muqueuses des rougeoleux. C'est, en effet, dans le cours de la première semaine à partir du début de l'éruption que la diphtérie apparaît.
Sur 72 cas, P. Renault en relève 5i dans la première semaine, dont 16 le premier jour de r éruption et 35 jusqu'au septième jour.
A partir du septième jour jusqu'au treizième il y en a 17. Au delà ou ne peut plus g-uère invoquer rinfluence de la rougeole.
On ne peut guère penser non plus, dans ces cas précoces, à une contamination simultanée des deux maladies, dont la fréquence serait à vrai dire insolite. Il est plus vraisemblable de penser, ainsi que nous le disions plus haut : i'^ Oue les enfants avaient déjà antérieurement sur leurs muqueuses le bacille à l'état indifférent ;
2*^' ()u'en présence du catarrhe morbilleux, celui-ci s'est mis à proliférer avec activité.
La plupart des malades ainsi frappés étaient en effet à rh(jpital depuis longtemps.
D'après ce cpie nous avons dit au sujet des causes d'appel du bacille, il n'y aura pas lieu de s'étonner des localisations un peu spéciales^ et de la généralisation des fausses membranes. C'est un
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fait sur lequel, après Trousseau, M. Sanné a appelé justement l'attention.
C'est donc sur les muqueuses, que la roug-eole affecte de préférence, que les fausses membranes vont se développer — preuve péremptoire des relations qui unissent les deux maladies entre elles — et souvent ces localisations diverses se rencontrent associées.
D'après les statistiques de Raiichfiiss , de Sanné, de P. Renault, c'est le larynx qui semble être le lieu de prédilection de la diphtérie ( i). Sur 2/5 cas relevés par eux, il y en 'à i8g avec laryngite, associée naturellement avec d'autres localisations. L'ang-ine vient ensuite. Elle a rarement l'aspect des ang-ines monomicrobiennes. Les fausses membranes se retrouvent également dans l'arbre trachéobronchique, dans les fosses nasales, sur les conjonctives, derrière les oreilles,, sur la muqueuse des lèvres et de la bouche, à la vulve, enfin sur les plaies cutanées.
La diphtérie postmorbilleuse, comme nous l'avons dit plus haut, revêt le plus souvent l'aspect des diphtéries infectieuses , polymicrobiennes ; aussi trouve-t-on, pendant la vie et à l'autopsie, les sig-nes ordinaires de la septicémie : inflammation des bronches et du poumon, adénopathies multiples, suppurations g-anglionnaires, ulcérations et g^angrène des plaies, etc..
(1) Il convient de faire quelques réserves sur ces croups qui ne sont vraisemblablement pas tous de nature diphtérique. Nous croyons à ce que nous avons dit plus haut au sujet des laryngites morbilleuses.
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En somme, tendance à envahir toutes les muqueuses touchées par la rougeole, à combiner son action avec les ag-ents septiques, tel est le caractère le plus saillant de la diphtérie postmorbilleuse.
Partant de là, je ne m'étendrai donc pas sur la description clinique de celle-ci, puisqu'elle se confond avec l'aspect des formes susnommées de la diphtérie en ;^énéral.
On ne devra pas perdre de vue non plus que la diphtérie, dans ces circonstances, débute souvent par le nez. revêtant ainsi, au début du moins, une allure insidieuse qu'il faut savoir dépister. La persistance de l'enchifrènement, les épistaxis^ un jetag-e particulier, qu'il faut quelquefois provoquer par la pression du nez, un mauvais état général constituent un ensemble d'une valeur séméiologique considérable.
Du nez, les fausses membranes peuvent se g-énéraliser, et envahir la trompe d'Eustache, les conduits lacrymaux, d'une part, la g"org-e, le larynx, les bronches, d'autre part.
On décrit également dans la roug^eole des fausses membranes sur la muqueuse buccale: g-encives, langue, face interne des joues ou des lèvres, commissures de celle-ci. Mais la nature non bacillaire de ces lésions n'est plus g-uère à démontrer, elles relèvent presque toujours d'infections septiques terminales, en particulier du streptocoque. Elles surviennent dans les derniers moments, accompai^nées de symptômes de généralisation septique ; leur apparition en tout cas est du plus fâcheux au-
^ure, et la mort ne tarde pas au delà d'un jour ou deux dans les formes graves.
L'aspect est fort ditterent d'ailleurs de celui que présente la diphtérie. La muqueuse est rouge, enîlammée, saignant facilement. Les exsudats séparés, inégaux, déchiquetés, grisâtres, ne se détachant pas comme dans la diphtérie. Ils adhèrent à la muqueuse même avec laquelle ils font corps et donnent plutôt l'idée d'une inflammation de la muqueuse elle-même avec exsudation interstitielle de fibrine.
La diphtérie onilaire, assez fréquente également ne se rencontre que dans les cas très graves ; son apparition comporte un pronostic général redoutable, puisque sur 20 cas, M. Sanné relève 19 morts: dans le cas où la vie est sauve, elle n'en est pas moins grave; la plupart du temps les yeux atteints sont irrémédiablement perdus par panophtalmie, nécrose de la cornée, etc.
Il faut faire, ici, la même remarque que pour la stomatite. Certaines de ces conjonctives graves et d'aspect pseudomembraneux, sont uniquement dues au streptocoque. La diphtérie n'a rien à y voir; j'ai pu m'en assurer dans un cas encore cette année (1897) à l'hôpital Trousseau.
La propagation du processus diphtéro-septique par la trompe d'Eustache, explique également le développement des otites^ qui peuvent amener la surdité.
La diphtérie cutanée peut se montrer sur les points voisins des muqueuses enflammées, ou sur des surfaces accidentellement privées de leur épi-
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derme, ou enfin sur certains points de prédilection. C'est ainsi que Gombaud, dans sa thèse, sig-nale le sillon qui sépare la racine du pavillon de l'oreille de la peau du crâne comme un lieu d'élection de la diphtérie post-morbilleuse. Le cartilage peut être mis à nu. Les ulcérations qui en résultent sont douloureuses, ichoreuses, et peuvent persister plusieurs semaines durant.
Les fausses membranes se voient ée;"alement à la commissure des lèvres, où elles coexistent avec la stomatite de même nature. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit plus haut à ce sujet.
Le croup diphtérique post-morbilleux mérite une mention spéciale, en raison de sa ij^ravité pronostique, et du peu de succès de rintervention opératoire.
Son diagnostic clinique (de croup diphtérique post-morbilleux) ne prête pas à de grandes difficultés lorsqu'il se présente aACc les allures de la diphtérie larvni^ée primitive. Mais ce n'est pas toujours le cas. Tous les auteurs en ont signalé la marche souvent sourde, insidieuse; de telle sorte qui', selon l'expression de West, le deg'ré des troubles existant pendant la vie ne donne pas une idée exacte de Tinqjortance des désordres locaux que l'autopsie peut révéler. Ceci s'observe lorsque la rouj^eole et la diphtérie se développent simultanément ou lorscpie la dernière suit de très près l'autre. Les CFifants sont plus abattus que dans une rousi^eole simjjlc, ils sont assoupis, restent sans parler ou parlent à voix basse, la respiration est sans caractère (West, llilliet et Barthez). DaiLs
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ces cas, l'examen de la ^oi'j^e s'impose. Rilliet, J3artliez et Cadet de (jassicourt, ont insisté éi^nlement snr ce fait que la toux provoque rarement chez eux le rejet de fausses membranes, et qne les accès de suffocation sont excepcionnels.
C'est plutôt, en effet, une dypsnée progressive, mais rapidement progressive, sans grands phénomènes de tirage, et dans laquelle le développement contemporain de la bronchopneumonie a une influence marquée.
En somme, c'est vraisemblablement en raison de la complexité et de l'intensité des infections simultanées que les phénomènes réactionnels sont si peu accusés, tandis que les signes d'infection générale le sont toujours beaucoup.
Le diaf/nostic devra toujours se passer également entre le croup diphtérique et les croups d'origine ulcéreuse dont nous avons parlé plus haut.
L'époque d'apparition de la diphtérie a une importance pronostique considérable. La diphtérie contemporaine de la rougeole est très grave, celle de la seconde semaine, quoique sévère encore, est moins fatalement mortelle. H J a donc intérêt à fixer jusqu'à quel moment la rougeole influe sur la diphtérie. P. Renault pensait que pour les croups, dont l'époque d'apparition est un peu plus tardive — fin de la i'" semaine à la 2*^ — l'influence de la rougeole s'étendait jusqu'à 3 ou 4 semaines après l'éruption.
La trachéotomie dans le croup diphtérique postmorbilleux est une opération de désespoir. Dans aucune autre circonstance, elle ne donne des lé-
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sultats plus désastreux, et cependant, c'est la dernière chance de salut qu'on ne peut refuser ni aux malades, ni aux parents. La possibilité de sauver un malade, doit faire passer outre aux craintes lég-itimes d'une opération qu'on sait à l'avance fort médiocre : il est bon d'en prévenir la famille. D'autant plus que, quelquefois, l'introduction de la canule est suivie de rejets de mucosités et de membranes qui soulag-ent le patient, et lui redonnent cet aspect de jo-uérison si souvent observé après la trachéotomie et si trompeur. En effet, cet état dure peu ; les accidents septiques ne tardent pas à éclater de différents côtés et se manifestent par l'infection de la plaie et des tissus du cou, par l'infection bronchopulmonaire, enfin, par l'infection o;"énérale de l'org-anisme, tandis que la diphtérie donne sa note par des paralysies du voile du palais, de l'œsophag-e, etc. (i).
Au moment de l'opération, P. Renault a signalé, chez ces malades, la fréquence des hémorihag'ies en nappe difficiles à arrêter et qui nécessitent la cricotrachéotomie en un temps.
Le tubage à priori semble devoir lui être préféré, mais nous manquons de statistique à ce sujet.
En raison de l'extrême gravité de la diphtérie post-morbilleuse, et des conditions qui |)résident à son développement, le médecin doit donner toute son attention et tous ses soins, à la prophylaxie de cette redoutable complication, surtout à l'hôpital.
(1) Voir dans la tlièse de mon ami regretté P. Renault la description complète du croup.
Les détails dans lesquels nous sommes entrés à ce sujet, à propos de la bronchopneumonie, nous dispensent d'insister ici. Le lecteur n'a qu'à s'y reporter et, à la place du mot bronchopneumonie, mettre le mot diphtérie.
U isolement des roiigeoleiix diphtériques, des malades atteints de roug-eole d'une part et de ceux qui sont atteints de diphtérie d'autre part, est la première condition de prophylaxie, et elle est assez importante pour que nous la mettions ici en première liçne.
L'extrême gravité de la diphtérie chez les roug^eoleux ressort des chiffres suivants que j'emprunte à la thèse de M. Gannelon.
Sur 1.633 cas de roug^eole, il y a eu 235 diphtéries avec le chiffre énorme de ^/2 décès, soit 90 0/0. Lorsqu'on tient compte de l'âg-e, on arrive à la proportion suivante :
Nombre de cas.
Jusqu'à I un an 100 0/0 i4
De I an à 3 ans. ..... 96 0/0 1 26
De 3 ans à 5 ans 86 0/0 72
De 5 ans à 10 ans. ... 69 0/0 16
Les précautions d'antisepsie médicale qui ont été prises par les médecins de l'hospice des Enfants-Assistés depuis 1888, ont fait diminuer dans de sensibles proportions le nombre des cas de diphtérie.
En 1887 il y en avait 26 0/0
En 1888 il tombe à 18 0/0
Puis en 1889 » 13.70 0/0
