CHAPITRE II

Tuberculose. — La rougeole crée un terrain favorable à l'éclosion de la tuberculose. — Mélange dans le poumon de caséification et d'inflammation ; symptômes, durée. — Granulie. — Méningite tuberculeuse. — Autres localisations.

La roug"eole prédispose les malades à réclosioii tuberculeuse de trois façons.

D'une part, il est indéniable qu'elle réveille la virulence des bacilles tuberculeux assoupis dans quelque lésion scrofulocaséeuse chronique. C'est ce qu'on observe chez les sujets dits lymphatiques, strumeux, présentant des adénites chroniques, trachéobronchiques ou autres, et chez lesquels on peut observer une généralisation de la tuberculose — en particulier sur les méninges.

Dans d'autres circonstances, elle aggrave des lésions tuberculeuses préexistantes dans les parenchymes ou sur les grandes séreuses, telle que le péritoine par exemple. C'est ainsi qu'elle donne un coup de fouet aux tuberculeux pulmonaires, dont les lésions, à caséificalioii lente jus(iue-là, pren-

COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE lyS

nent les allures cliniques de la phtisie dite galopante.

Enfin elle prédispose à rinfection tuberculeuse chez les malades jusque-là indemnes, et qui sont exposés soit habituellement par leur cohabitation avec des sujets tuberculeux, soit accidentellement, à l'hôpital par exemple, à l'inhalation de poussières tuberculeuses.

Nous ne pom ons nous étendre ici sur les rapports qui unissent la bronchopneumonie et la tuberculose au point de vue doctrinal. Ce que nous voulons mettre en lumière ici, c'est, dans la rougeole, l'importance de l'une dans la dissémination de l'autre, et la valeur du catarrhe morbilleux. Ce fait explique également la difficulté du diagnostic au début, et la confusion possible avec la bronchopneumonie simple, puisque celle-ci existe le plus souvent en même temps que la tuberculose. Cependant ces deux lésions, quoique superposées, sont distinctes. Et si, d'une part, on peut rencontrer dans un poumon de rougeoleux des noyaux bronchopneumoniques purs de toute caséification, on trouve, d'autre part, des lésions d'infiltration tuberculeuse typique, telles que les ont décrites MM. Charcot, Grancher, etc. L'examen bactériologique vient encore confirmer ces faits. Dans les noyaux broncliopneumoniques purs on trouve des pneumocoques, des streptocoques et pas de bacilles; dans les noyaux tuberculeux purs, on trouve des bacilles de Koch.

Dans ces cas encore, ainsi que nous allons le voir, la tuberculose ne prend pas habituellement

Falliire de la phtisie lorpide lente, — du moins chez les enfants, mais revêt la marche de la phtisie fébrile caséeuse à marche rapide.

Pour expliquer cette prédisposition spéciale de la tuberculose postmorbilleuse à prendre cet aspect, on peut invoquer certainement l'exaltation de la virulence du bacille de Koch, mais il faut tenir compte ég-alement, et grand compte, des altérations des muqueuses aériennes, qui, du fait du catarrhe morbilleux, préparent un terrain éminemment favorable à l'ensemencement de ce bacille. Enfin la fréquence des inflammations septiques bronchopulmonaires, constitue encore une raison d'être de ces formes rapides : l'association du streptocoque et du bacille tuberculeux donnant lieu à des formes bronchopneumoniques dont la marche rapide répond tout à fait à celle que revêt la tuberculose postmorbilleuse.

Voilà les cas typiques. Cependant, dans certains cas, les noyaux bronchopneumoniques se sont montrés farcis de bacilles tuberculeux, et ces faits qui ont été vus par M. Landouzy, lui ont permis d'émettre l'hypothèse de la nature purement tuberculeuse de ces bronchopneumonies.

Ce qu'on observe souvent, c'est l'existence de la bronchoalvéolite autour des novaux tuberculeux,de telle façon que la bronchopneumonie apjjaraît, dans ces cas, non comme le point d'ap[)el dans le poumon d'une tuberculise acquise, mais comme un a^ent de dissémination de la caséification dans un poumon déjà tuberculose. Tels sont, du moins, les faits qui ressortent des travaux de

MM. llutiiieJ, Mosny, Aviragiiet et H. Martin.

Les lésions mixtes de tuberculose et d'inflammation peuvent être disséminées ou au contraire prendre l'aspect pseudololaire, donnant l'aspect et les signes de la pneumonie caséeuse.

Les symptômes de ces tuberculoses pulmonaires postmorbilleuses sont facilement confondues avec ceux de la broncliopneumonie simple. On voit maintenant pourquoi : le diagnostic en est donc très délicat. Il est cependant du plus haut intérêt de l'établir le plus tôt possible en raison de la gravité du pronostic qu'il comporte. Les antécédents du malade, son passé personnel ou héréditaire, la santé des collatéraux, les conditions dans lesquelles il a été soigné pendant sa rougeole et qui ont pu l'exposer à une contamination accidentellcj sont autant d'éléments qui peuvent donner une probabilité, surtout si on trouve dans l'examen actuel du malade quelque tuberculose locale en évolution : mal de Pott, adénites, gommes cutanées, tuberculose testiculaire ou péritoiiéale, etc.

En l'absence de ces renseignements, on chercherait en vain dans les signes fournis par le poumon ou par les symptômes généraux des éléments de certitude qu'ils ne sauraient donner.

La tuberculose débute comme une bronchopneumonie ordinaire, l'élévation de la température en est la première manifestation. Gomme dans la bronchopneumonie, celle-ci est dans les premiers jours assez élevée avec des oscillations médiocres ; quelquefois cependant elle atteint, dans

lyO COMPLICATIONS DE LA ROUGEOLE

la tuberculose une liauteur un peu moindre et les oscillations y sont plus développées et plus précoces.

A ce moment, les signes fournis par Texamen de la poitrine ne peuvent g^uère donner les éléments du diag-nostic différenciel. A peine si la localisation au sommet d'une hepatisation peut faire penser à sa nature tuberculeuse. Gomme le dit si excellemment M. Cadet de Gassicourt, (T. I. p. 484) : « L'intérêt est ailleurs. Il est dans la mar- (( che de la maladie, dont les symptômes g-énéraux et (( locaux sont d'abord ceux de la bronchopneumo- (( nie disséminée, et qui plus tard, par la durée, (( par la fièvre hectique, par les sig-nes physiques. (( présente tous les caractères de la tuberculose « confirmée. » G'est à ce moment en effet que la bronchopneumonie fait sa preuve tuberculeuse, plus ou moins vite selon qu'elle suit une marche aiguë ou subaiguë.

Au bout de 10 à i5 jours dans le premier cas, de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, dans le second, on voit survenir la triade symptomatique de la tuberculose : amaigrissement, sueurs, fièvre hectique à g-randes oscillations, tandis que les sig-nes fournis par l'auscultation se modifient et qu'on entend des râles éclatants, cavernuleux, humides, du souffle amphorique avec ou sans g-argouillement. A partir de ce moment, les symptômes de cachexie ou de généralisation s'accusent : pâleur, perte de forces, amaig^rissement, vomissements, diarrhée, etc..

La coexistence de la l)ionchopneumonie et de

COMPLICATIONS l)i: LA KOUfiEOLK 1/7

la liibeiTiilose laisse entrevoir encore une autre lerininaison ([ue celle dépendant du hacille de Koch : c'est la mort par l)roncl)opneuinonie même. L'autopsie montre alors des lésions inflammatoires très étendues à côté de foyers tuberculeux moins diffus, à leur début ; et, accessoirement, toutes les localisations septiques que nous avons vu accompat^^ner la broncliopneumonie.

La durée de cette tuberculose pulmonaire postmorbilleuse varie, selon qu'il s'ag-it des formes aiguës, qui durent quelques jours, ou des formes subaig-uës, qui peuvent durer plusieurs mois. Quelquefois, il s'ensuit une véritable tuberculose pulmonaire chronique, qui évolue alors comme si elle n'était pas liée, au début, à une roug-eole. Il y a pour expliquer ces variations à invoquer, à côté de la virulence des g-ermes, des questions de terrain et d'associations microbiennes dont nous avons vu plus haut l'importance.

Lu diag-nostic fort difficile dans ce cas encore, est celui qui concerne la bronchopnenmonie chronique simple. En dehors de la rareté de celle-ci, il faudra tenir compte des déformations thoracique précoces qu'elle entraîne, et de l'absence chez les malades d'antécédents tuberculeux ou de contamination accidentelle. Mais il faut reconnaître que l'affirmation dans un sens ou dans l'autre est fort délicate, et ne peut se faire qu'après avoir suivi long-uement la marche de la maladie.

A côté de ces formes caséeuses de la tuberculose pulmonaire, on a observé quelquefois aussi la tuberculose sous la forme de granulie. Il s'agit

vraisemblablement ici du réveil pur et simple d'une tuberculose latente et locale, du fait de la roug-eole, et sans associations microbiennes autres. On l'a vue ainsi chez de jeunes soldats (Michel Lévy, Colin) ou chez des enfants (Ojon, aux Enfants assistés).

C'est en dehors des parenchymes, sur les séreuses, que pareille localisation se fait : ménin^-es, plèvres, péritoine.

La méningite tiibiirculeiise se montre dans les 3 mois environ qui suivent la roug^eole; elle est d'une fréquence relativement élevée.

Sur 65o enfants soignés en 1889 par M. Fiessinger, à Oyonnax, on relève 1 1 cas de méning"ite tuberculeuse. (Gaz. Méd. de Paris, 1894, n^ l\(^.)

Elle peut se montrer chez des héréditaires, des collatéraux de tuberculeux; mais on l'observe même assez souvent en dehors de toute autoinfeclion, ou de toute contamination tangible.

La tuberbulose des ganglions bronchiques — tuberculose primitive — le mal de Pott, sont moins souvent observés.

Il est inutile, croyons-nous, de dresser un pourcentage de la tuberculose postmorbilleuse. La fréquence de celleci dépend, avant tout, des conditions multiples de contagion dans les familles, dans les casernes, dans les agglomérations d'individus; du terrain préalablement infecté de tuberculose ou non. Ce qu'il faut retenir, c'est que la rougeole senil)lc diminuer rimnimunité relative ou absolue contre la tuberculose. M. Fiessinger, dans les

conditions d'observation où il se trouve, est arrivé au chiffre de 2 0/0.

D'après M. Riiault, — article phtisie laryngée, du Traité de Médecine, t. IV, — la tuberculose laryngée s'observent souvent aussi après la roug-eole.

En dehors de l'arbre respiratoire et des g-randes séreuses, on peut également voir des lésions tuberculeuses frapper les ganglions, les os, les articulations. Les malades chez qui ces accidents se montrent, présentent les caractères extérieurs qui caractérisent le lymphatisme, la scrofule.

Coqueluche.

Quoi qu'on pense de la nature de la rougeole et de la coqueluche, il est certain que les deux maladies ont d'étranges affinités Tune pour l'autre, et que la première prédispose les sujets à contracter la seconde. Cette prédisposition s'exerce non-seulement dans les milieux nosocomiaux, où les moriSilleux sont exposés au contact accidentel des coqueluchons, mais dans le cours d'épidémies où rougeole et coqueluche ont existé simultanément. La plus fameuse d'entre celles-ci est l'épidémie de Genève en 1847, dont Rillet et Barthez nous ont laissé la description.

La toux quinteuse apparaît de huit jours à six semaines après le début de la rougeole. Dans tous ces cas, l'éruption morbilleuse n'est point influencée ; mais la période catarrhale de la coqueluche se con-

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fond avec celle de la roui»-eoIe. Au moment où celle-ci doit normalement s'atténuer ou disparaître, on observe au contraire que la toux persiste, sèche ou humide, avec des exarerbations nocturnes. On croit à une bronchite, lorsque l'apparition de la première quinte vient mettre sur la voie du diagnostic.

Quelquefois le début de la coqueluche est beaucoup plus tardif, et celle-ci n'apparaît qu'au bout de deux mois et plus. Dans ces cas, l'influence de la roui»eole s'atténue.

C'est qu'en effet, il y a lieu de s'en préoccuper dans les coqueluches précoces, et ce, au point de vue des complications qui peuvent se développer. Ce sont principalement des complications septiques de l'arbre bronchopulmonaire, qui auj^mentent de fréquence et de gravité, et qui, au lieu de se dévolopper à la fin de la deuxième ou de la troisième période de la coqueluche, apparaissent dans les six ou huit premiers jours de la toux quinteuse.

La bronchopneumonie prend le plus souvent dans ces cas la forme suffocante, et la mort peut survenir rapidement.

L'apparition de la coqueluche après la rougeole est donc fâcheuse et son pronostic des plus réservés, puisqu'à ce que nous venons de dire, il faut ajouter encore une prédisposition plus grande du fait de la coqueluche, à la tuberculose pulmonaire, et même à la gangrène.