Lari/iigite tnoi'billeuse pseiidomenihrdneiise

L'existence d'une laryngite morbillense pseudomembraneuse, en dehors de la diphthérie, n'est pas sans doute encore scientifiquement démontrée. Il appartient à l'examen bactériologique seul de faire cette preuve. Cependant elle a été à peu près universellement admise par les médecins d'enfants. Avec liilliet et Barthez^ qui la décrivent sous le nom de larvngite pseudomembraiieuse secondaire, on peut citer West^ Archain-

(COMPLICATIONS l)K LA IIOUGEOLE 'S'6

(jaulL Cadet de Gassicourt (i), Henock et bien d'aulres, qui pensent qu'il <( est difficile de ne pas admettre la possibilité de laryngites avec fausses membranes, de nature morbilleuse » (Cadet de Gassicourt, 1. c.)

Les arguments mis en avant poui* établir la légitimité de cette forme sont an atomiques et climiques.

Anatonn([uement on a dit (pie les fausses membranes avaient une consistance pultacée (Cornil et Ranvier) : qu'elles étaient moins résistantes que les fausses membranes diphtéricpies, plus friables (^/^/7//6^^ et Barthez): plus minces, plus ir régulières (Coyne).

Ces caractères n'ont sans doute pas une valeur absolue. Henoch cite plusieurs observations dans lesquelles les enfants, trachéotomisés, rejetèrent des fausses membranes tubulées, nettement fibrineuses.

Il est peut-être plus intéressant d'étudier leur propriété d'extension, et surtout les associations pathologiques auxquelles elles sont habituellement unies.

En ce qui concerne leur extension, on note qu'elles ne dépassent pas le larynx, et que le pharynx et les amygdales ne présentent que de la rougeur ou n'offrent rien d'anormal, et que les replis aryténoépiglottiques sont la limite au delà de laquelle on ne les observe pas. Cependant Coyne, Henoch les ont vu envahir la trachée, ainsi

(1). T, III, page 295. — Traité de clinique infantile.

que nous le disions plus haut. Sans doute, on peut objecter qu'il s'agit d'une diphtérie localisée au larynx, mais j'ajoute que la muqueuse qu'elles reconvrent est très enflammée, rouyi^e et ulcérée. Si l'on peut raisonner par analogie avec les phénomènes du même ordre qui se passent dans les ani»-ines pseudomemhraneuses, et on le peut, on rapprochera les caractères des anj^-ines pseudcv membraneuses non diphtériques à streptocoques ou autres de ceux que nous décrivons ici.

Sans doute, les examens bactériologiques manquent, mais je possède dans mes notes quelques examens faits sur des malades trachéotomisés, considérés comme diphtériques, et dans lesquels les exsudats larvngobronchiques n'ont pas donné, en culture, de bacilles diphtériques. Un ras que j'ai pu observer dans le service de M. Descroizilles, en 1892, est particulièrement démonstratif. A l'autopsie d'un enfant, nous trouvâmes une laryng^obronchite pseudomembraneuse, qui ne donna à l'ensemencement fait par moi au laboratoire de M. le professeur Grancher, que (hi streptocoque.

Les associations palhol()yi(}ues (jui accompaiincnt ces hirvngites sont ét-alement précieuses à étudier. Ce sont: l'abseuce d'ani^-ine ou de pharvn«^ite pseudomembraneuse, la douleur larvnuée, la fréquence de manifestations septiques telles que la bronchopneumonie, la [)leurésie, l'érysipèle. Mais fait inqjortant, ces associations se{)tiques n'ont [)as la gravité qu'elles comportent, lors(ju'elles se développent conjointement à la diphtérie. Nous verrons ég-aleinent que ces croups morbillosepticpies

semblent d'un pronostic relativement favorabli' pour la trachéotomie. J'ajoute, bien que Far^-ument n'ait pas une valeur absolue, qu'on a vu la diphtérie se montrer plusieurs jours après l'apparition de ces phénomènes laryng-és, et suivre alors sa marche habituelle en débutant par la muqueuse de la gorge.

En somme, ces symptômes négatifs ont une importance sémiologique dont on ne peut nier l'importance. Parmi les autres symptômes positifs habituellement associés, il est bon de mettre en relief la coexistence de la stomatite. Signalée par West, par Archambault, par Henocli, etc. , elle se manifeste par une rougeur généralisée de la muqueuse linguobuccale, quelquefois s'étendant au pharvnx, et surtout par des ulcérations nombreuses siégeant sur la langue, bords et pointe ; sur les joues, sur les gencives, sur le plancher de la bouche, sur les piliers et sur la voûte palatine ; les ulcérations sont recouvertes de dépots blanc gris, pultacés souvent, mais aussi pseudomembraneux. Or, malgré Topinion formulée par Archambault dans les notes qu'il a ajoutées à sa traduction française du traité de West, il est bien difficile d'admettre la nature diphtérique de ceux-ci, à quelque point de vue qu'on se place.

Symptômes des laryngites morbilleuses

Les laryngites morbilleuses se manifestent, comme toutes les laryngites, par des modifications fonctiennelles de l'organe auxquelles il convient d'aj ou-

1er des accès de siitFocation qui se rapprochent, sans se confondre, de ceux du croup dipthérique et qu'on peut décrire sous le nom de croup morhiUo' septique. Nous n'insisterons ici, que sur les caractères propres aux laryngites morbilleuses.

Les symptômes fonctionnels, leur intensité, leur durée varient naturellement selon la nature de la laryngite et selon son intensité : à ces conditions il faut joindre encore le siè^e des lésions et le tempérament plus ou moins nerveux des malades atteints. Peu accusés dans la laryngite simple, ces accidents, surtout les accidents de suffocation, peuvent prendre une importance considérable dans la symptomalologie. Nous avons, en 1886, observé quelques cas, que nous avons tenté de séparer cliniquement du croup diphtérique (i); nous y reviendrons en parlant du diagnostic.

Le début des accidents laryngés ne se fait pas brusquement, mais ceux-ci ne sont que la continuation ou l'aggravation des troubles laryngés habituels dans la période d'état de la maladie. Au lieu de s'atténuer à mesure que l'éruption cutanée rétrocède, on les voit au contraire persister ou s'accroître ; la voix reste couverte ou plutôt éraillée, discordante, la toux garde ses caractères de toux laryngée, et peu à peu la gêne de la respiration s'accentue. La persistance anormale de phénomènes laryngés chez un morbilleux doit donc tenir en éveil la sollicitude du médecin : il en est de même

1. Déterminations tardives de la Rougeole sur le larynx. Revue des Mal. de l'enfance, 1885. — H. Barbier.

COMPLICATIÛXS DE LA KOUGLOLE

de leur iatensité plus grande dans la période d'état. Henoch (pag-e 544) sig-nale des cas où, dès le début de l'éruption, on peut redouter à Tavance rinnninence d'une complication laryngée : la toux présente un caractère rauque ; les enfants se plaignent d'une douleur cervicale, augmentée par la toux, par la dég^lutition et par la pression sur le larynx et sur la trachée ; la respiration devient de plus en plus pénible, les accès de suffocation se montrent ; la ressemblance avec le croup est complète. Cependant il n'y a rien dans la g-org-e; les ganglions cervicaux sont indemnes, l'albuminurie est exceptionnelle ou peu abondante. On constate sur la muqueuse buccale des ulcérations, recouvertes d'exsudats pultacés ou pseudo-membraneux, qu'on retrouve également sur le voile du palais et sur le pharynx.

D'autre part, si le médecin, appelé au milieu d'un accès par exemple, ne se laisse pas absorber nniquement par le tableau de l'asphyxie qu'il a sous les yeux, il sera frappé souvent des caractères de la voix, de la toux et de la respiration.

La voix, en effet, éteinte dans la conversation ordinaire, parce que les petits malades évitent d'élever la voix Cl cause de la douleur que cet acte provoque, reprend son timbre plus ou moins éraillée lorsqu'ils crient.

La toux est la plupart du temps stridente, aboyante, bruyante dans tous les cas, bien que plus ou moins discordante. En dehors des accès de suffocation, qui sont rares d'ailleurs, la respiration a un aspect particulier : continue, pro^-ressive, avec

une inspiration sifflante, pénible, taudis que l'expiration reste liljre.

La dég^lutition est pénible, douloureuse et les malades refusent de s'alimenter.

En dehors de la fièvre qui peut atteindre 4o^ et plus, mais qui, soit dit en passant, ne dépend pas uniquement de la laryngite, les phénomènes généraux sont sous la dépendance de l'asphyxie progressive ou brusque provoquée par les lésions laryngées ou par les accès de sutFocation. Nous n'y insisterons pas. Disons seulement qu'au milieu de ces troubles respiratoires qui se déroulent, le malade conserve parfois ses couleurs et sa bonne mine.

L'évolution ultérieure des laryngites morbilleuses dépend naturellement de la profondeur des lésions : superficielles, elles peuvent aboutir à la guérison spontanée, le malade gardant une voix enrouée plus ou moins longtemps. Malheureusement les choses ne se passent toujours aussi simplement, des accident graves peuvent se montrer ; ils sont la conséquence :

i» Des troubles respiratoires asphyxiques causés par la laryngite ;

2" Des inflammations coexistantes des bronches ou du poumon, ou d'une autre infection surajoutée.

Dans le premier cas, la gêne respiratoire augmente, entrecoupée parfois d'accès de suff'ocation, et la mort peut être la conséquence de l'asphyxie ou d'une syncope si l'on n'intervient pas par la trachéotomie. Le malade ici meurt par son larynx.

Dans le second cas, au contraire, d'autres fac-

co^iPLiCATio.Ns i)i: LA H()r(.i:«nj: 89

leurs interviennent pour amener sûrement un dénouement fatal, ce sont : la bronchite pseudomembraneuse, la l)ronchite purulente, la broncho-pneumonie, des infections septiques de la plèvre ou la septicémie. On conçoit qu'ici les phénomènes lar\ noés soient cliniquement au second plan, et qu'il y a pour le médecin à tenir grand compte de ces associations pathologiques et pour le pronostic et pour le traitement. Quelquefois c'est une diphtérie qui s'y ajoute et avance, par intoxication rapide, le dénouement fatal.

C/est surtout avec la larifngite diphtérique que le DIAGNOSTIC se pose en pratique, et il est bon d'ajouter que le pronostic en dépend. Il convient plus que jamais dans ces cas que le médecin se rappelle ce principe o-énéral de sémiolog-ie sur lequel nous avons déjà insisté à propos du diagnostic de la rougole, à savoir qu'un symptôme isolé n'a qu'une valeur conting-ente, et ne Aaut qu'autant qu'il est accompag-né d'un ensemble de si£;'nes qui lui sont habituellement associés dans un état morbide déterminé. Les phénomènes de suffocation ne doivent donc pas absorber seuls l'attention du médecin; très semblables à ceux du croup diphtérique, ils permettraient certainement la confusion si les caractères accessoires du croup morbilleux ne venaient à l'appui du diag-nostic différentiel. Ces caractères sont tirés:

i^ Du début lent, prog-ressif, des accidents laryng-és dens le croup morbilleux; plus rapide dans le croup diphtérique, de la douleur laryngée qui accompagne le premier.

4u CUMI'LICATIU.NS DE LA ROUGEOLE

2'^ De l'absence d'angine psendomembraneuse dans le premier et pendant tout le cours de la complication.

3*^ Des caractères de la voix et de la toux, éteinte dans le second, éraillée, bruyante, discordante dans le premier.

4^ Enfin l'absence de phénomènes toxiques, d'adénophatliie, d'albuminurie servent encore en faveur de la laryngite purement morbilleuse, ainsi que la présence de la stomatite ulcéreuse ou ulcéromembraneuse.

Le diagnostic avec le croup d'emblée sera plus délicat à faire au début, surtout si les phénomènes d'asphyxie sont les seuls qu'on observe. C'est surtout par l'examen attentif des caractères de la voix et de la toux, qu'on pourra se guider et arriver à un diagnactic exact.

L'examen bactériologique des mucosités rejetées devra être fait dans tous les cas et apportera un appoint sérieux au diagnostic.

Le rejet de fausses membranes par la plaie trachéale n'a pas une valeur absolue en faveur de la diphthérie, surtout si celles-ci sont peu étendues ou friables. L'ensemencement ou tout au moins l'examen microscopique de ces fausses membranes, après coloration convenable au bleu de méthylène, permettant de faire vui diagnotic précis. Ce point ne doit jamais être négligé.

Quant au diagnostic des formes de la laryngite, il n'est guère possible que par l'examen laryngoscopique comme dans un cas de M. Cadier, ou par le rejet des fausses membranes lorsqu'il existe, ce

qui est exceptionnel. Ce qu'on peut dire, c'est que les phénomènes laryng-és graves acconipag-nent de préférence la forme ulcéreuse et la forme pseudomembraneuse.

Parmi les formes anatomiques rares des accidents larvng-és, il convient de citer l'observation de M. Descroizilles, dans laquelle ceux-ci étaient occasionnés par un abcès pénilarynoé: (L. c.)

Les complications larvng-ées ont un pronostic relativement bénin. Elles ne s'accompag-nent pas de nécrose des cartilages, ni des lésions ulcéreuses destructives comme on l'observe dans la dothiénenterie, dans la tuberculose par exemple. Leur évolution anatomique semblerait donc conduire les malades à la guérison, n'étaient le siège qu'elles occupent et qui peut amener l'asphyxie, et leur nature septique qui peut amener une génération infectieuse et la mort par accidents septiques d'un autre ordre. Le pronostic est donc lié, dans chaque cas particulier, à l'une ou à l'autre de ces éventualités. Ajoutons simplement que le croup morbilleux semble moins redoutable que le croup diphtérique, et que la trachéotomie, qui, dans l'un comme dans l'autre, peut devenir Viiltima ratio, donne de meilleurs résultats dans la rougeole que dans la diphtérie, surtout lorsque celle-ci est secondaire. Il y a lieu, croyonsnous, d'insister sur ce fait, afin de pénétrer son esprit de la nécessité qu'il y a, dans la rougeole, à faire un diagnostic précis de la nature des laryngopathies.

Dans la relation d'une épidémie de rougeole qui sévit

à Heidelberg- en 1888, M. Embden (1) a insisté sur les croup morbilleux qu'il nomme ég-alement « Schlechtweg Masenicroup ». Sur trente cas de laryng-ites morbilleusesil en a observé dix-huit exemples. Il a noté l'intég'rité du pharynx et des amjg-dales dans les cas où la larvng-ite est pseudomembraneuse. Ces derniers, au nombre de sept, se sont terminés par la mort ; à l'autopsie on a trouvé des fausses membranes trachéobronchiques et des complications brônchopulmonaires septiques. Dans trois autres, la g-uérison a eu lieu spontanément, à la fin de la période d'état de la roug^eole, et l'examen laryngoscopique a permis, lorsqu'il a pu être fait, de reconnaître l'existence d'ulcérations à la partie postérieure du larynx. 11 les désig-ne ainsi que Gerliardt l'avait fait, sous le nom de pseudocroup.

L'insuccès de la trachéotomie dans les premiers estelle une preuve qu'il s'agissait de diphtérie ? C'est ce qu'il est impossible de dire en l'absence de l'examen bactériologique. Les complications bronchopulmonaires semblent avoir été, à la lecture des observations, la cause de la mort.

Nous serons brefs sur le traitement qui rentre dans celui des laryng-ites en g-énéral. Nous insisterons simplement sur la nécessité qu'il y a, étant reconnue la nature non diphtérique de la laryng-ite, à faire une révulsion énerg^ique au-devant du cou^ ou même une révulsion sanguine locale au moyen d'un couple de sangsues ainsi que le recommande Henoch (page 545), et aussi administer un vomitif, de l'ipéca seulement chez les enfants. Des ca-

(1) Archiv. fur Kinderheil. Stuttgart 1889.

taplasmes siiiapisés, un petit vésicatoire en languette pourraient rendre des services.

Lorsque arrive la sténose laryno-ée le médecin doit se tenir prêt à intervenir par la trachéotomie, dès que l'asphyxie apparaît ou dans le cours d'un accès de suffocation; il n'y a pas pas d'autres moyens de sauver les malades dans certains cas. Il ne devra cependant pas agir trop tôt, car des malades présentant un haut degré de tirage ont pu guérir sans intervention. 11 ya là une question d'opportunité qui dépend autant de l'intensité et de la durée des phénomènes d'asphyxie dans un un cas particulier, que de la résistance propre à chaque malade, dont on ne doit pas laisser les forcées s'épuiser dans une lutte trop prolongée.

La trachéotomie semble devoir être préférée au tubage qui provoque des abcès périlaryngés et des ulcérations plus ou moins profondes de la muqueuse. (Soc. thérap. 1897. Josias.)

Infections bronchopulmonaires dans la rougeole. — Trachéite^ bronchite, bronchopneunionie.

Les infections des voies aériennnes constituent un des gros dangers de la rougeole, non seulement dans le cours de celle-ci, mais encore pendant la convalescence. C'est à elles que la rougeole doit, dans certaines circonstances, son extrême sévérité ; Surtout, comme nous le verrons, lorsqu'il s'agit de

la roujoeole observée dans les milieux nosocomiaux. Rares en effet en ville, chez les malades isolés, ces infections bronchopulmonaires sont d'une fréquence et d'une gravité telle à l'iKjpital, qu'elles constituent une cause de mortalité plus g-rande même que la diphtérie.

Cette notion de pathologie est de date récente, bien que les relations qui unissent la bronchopneumonie — une des formées anatomiques par laquelle elles se manifestent — à la rougeole, soient connue depuis plus de deux siècles. Sydenham (1776), Huxham (1742), en font en effet mention, ayant observé les épidémies de Londres et de Plymouth, où cette complication semble avoir été très fréquente.

Mais la connaissance des causes exactes de l'infection bronchique, de sa nature, etc., ne remonte pas au delà de ces dernières années. La bactériologie et l'hygiène ont contribué chacune pour une part à ce progrès.

Toutes ces infections bronchicpies, nous le verrons plus loin, sont occasionnées par la pullulation et l'action pathogène des différents microorganismes septiques, vis-à-vis lesquels l'éruption morbilleuse interne joue certainement le rôle de cause prédisposante. Ce sont donc en réalité des complication septiques extra-morbilleuses, et à ce titre elles méritent d'être étudiées dans le même chapitre. Mais au point de vue qui nous intéresse, c'est-à-dire anatomiquement et cliniquement, il est bon de distinguer : — infection du système bronchique supérieur — les bronchites des grosses

chaches et Tinfection du système bronchique inférieur (Voir la thèse de P. Claisse), comprenant toutes les affections graves du système aérien qui peuvent se développer dans ces conditions : Bronchite capillaire, bronchopneumonie, etc., etc.

i^ Bronchites . — Nous serons très bref sur ce point. Elles ne sont le plus souvent qu'un épisode passag-er dans l'infection descendante de l'arbre aérien, et la bronchopneumonie vient les compliquer plus ou moins tôt.

On les voit cependant, chez des enfants qui, après ou sans une phase de bronchopneumonie, conservent « la poitrine g-rasse ». Les enfants continuent à tousser pendant des semaines et quelquefois davantage ; leur rhume s'accentue dans les périodes d'humidité ou de rafraîchissement de la température, ils ont des sécrétions bronchiques mucopurulente. Mais l'état général reste excellent, l'appétit bon, et les enfants ne maigrissent pas. L'auscultation d'ailleurs reste muette, et on en confondra pas certainement ces faits, réellement bénins, d'infection subaiguë des grosses bronches^ avec la bronchopneumonie chronique, ni avec la tuberculose pulmonaire.

Nous verrons des accidents de ce genre exister sur d'autres muqueuses : on les observe surtout chez les sujets lymphatiques ou qui vivent dans des conditions d'hygiène défectueuse.

En dehors de cette forme, on peut dire que l'histoire des bronchites, surtout des bronchites des petites bronches, se confond avec celle des bronchopneumonies et des congestions bronchopulmo-

iiaires. Nous ne devrions donc pas en faire un chapitre à part ; en particulier, leur pathog-énie et leur prophylaxie sont absolument identiques. Une des formes de rinfection suraiguë des bronches réalise précisément les caractère de ce qu'on a appelé le catarrhe suffocant, et sa description doit naturellement trouver sa place ici, puisque dans ces cas, en dehors de lésions mécaniques — emphysème, atélectasie, — ou vasomotrices — congestion — on ne trouve pas à proprement parler de foyer bronchopneumonique.

Anatomiquement ces bronchites morbilloseptiques sont caractérisées par une inflammation plus ou moins étendue^ plus ou moins intense de la muqueuse bronchique, accompagnée d'une sécrétion mucopurulente plus ou moins épaisse, et qui, dans certains cas, peut avoir la consistance du pus ordinaire, liquide. Les grosses et moyennes bronches en sont tapissées, et sur la coupe du parenchyme pulmonaire on peut voir des gouttelettes de pus sourdre des orifices dilatés des bronches. Le poumon est gonflé, emphysémateux, c(uigestionné, surtout aux bases — stase sanguine agonique? — Le cœur est mou, dilaté; le sang noir, etc. bref on retrouve dans les différents viscères des altérations de septicémie.

L'examen histologicjue montre que les lésions innammatoires sont surtout accusées au niveau des bronchioles : ce fait expliquerait, d'après MM. Hutinel et Claisse, la facilité avec laquelle les malades succombent à la résorption des toxines microbiennes ou des microbes eux-mêmes, et Fini-

portauce de la loxliémie ou de la septicémie daiLS les causes de mort.

La bronchite pseudomombraneuse morbilloseptique excite-t-elle ? Nous ne pouvons que renvoyer le lecteur à ce que nous avons déjà dit plus haut au sujet des laryngites pseudoinembraneuses de même nature. Bactériolog-iquement elle n'est pas encore démontrée. Et, néanmoins, on sait que les enfants trachéotomisés dans le cours du croup morbilleux, rejettent parfois par la canule des fausses membranes, qui sont évidemment de même nature que celles du larynx, et dont l'origine inflammatoire a été considérée comme non douteuse. (Henoch. p. 540 et p. 270).

Quoiqu'il en soit, la preuve scientifique de leur orig-ine non diphtérique n'est pas faite : d'ailleurs ces faits forment l'exception, et la bronchite mucopurulente ou purulente est celle qu'on observe le plus souvent.

Quand on ensemence le pus des bronches, on isole, le plus souvent, les microbes septiques, au premier rang- desquels on peut ranger le streptocoque etc.. quelque fois le bacdle de Pfeiffer.

L'origine infectieuse des bronchites morbilleuses se traduit ég-alement par des lésions de propagation : lymphang-ite péribronchique, adénopathie trachéobronchique, rougeur du tissu cellulaire du mediastin. Nul doute qu'on ne retrouve dans ces lésions les mêmes microbes, ainsi qu'on a pu s'en assurer pour les gang-lions enflammés.

La bronchite morbilleuse se traduit cliniquement par les signes ordinaires de l'inflammation des bronches, elle peut apparaître au moment de la première période éruptive ou de la seconde, ou au

contraire clans les jours qui suivent la défervescence normale.

Dans la période d'état, on la distin^-ue difficilement des symptômes bronchitiques habituels au cycle morbilleux ; elle ne commence à prendre son individualité qu'au moment où la catarrhe spécifique doit chronologiquement s'atténuer, alors qu'on voit au contraire les symptômes bronchitiques se continuer ou s'aççraver. La fièvre persiste au-delà des limites normales : la toux continue, l'expectoration reste stationnaire ou devient plus abondante, etc.

Elle ne devient un danger réel que si elle envahit les petites bronches. Le catarrhe suffocant semble être la cause de la mort rapide dans certaines formes suraig-ues, alors que les lésions pulmonaires proprement dites ne sont pas encore développées.

Il se montre soit dans la période d'état de la maladie, soit dans les jours qui suivent.

Dans la première alternative qui serait la règ"le d'après Blachez (i), on note dès le début de la maladie des syptômes dyspnéiques intenses ; de l'agitation, des accidents nerveux; de l'hyperpyrexie ; des signes de bronchite fine g-énéralisée ; de la diminution ou de l'absence du murmure vésiculaire avec persistance de la sonorité thoracique, quelquefois avec tympanisme (emphysème pulmonaire) : de l'hypersécrétion bronchique mucopurulente ou purulente, accompagnée ou non de coryza

(1) Dicl. encyclop. Art. Bronchite capill.

(;i>.M iMJCA rioNs i>i: la noi (.koij. 4y

d«' iiièine iialure : enfin des sii^nes d'asphyxie et de cvanose. La complication réai^it sur l'éruption qui est pale, livide, mal sortie. La mort, dans ces cas g-raves, en est la conséquence. Elle survient dans les jours qui suivent l'apparition de la complicatiofi bronchique; les enfants succombent à l'asphyxie ou à la septicémie d'ori^-ine bronchique.

L'inoculation septique peut n'intéresser que certains ramaux bronchiques, laissant au malade un terri tîMre perméable, suffisant pour entretenir la vie. Dans ces cas, la terminaison favorable peut s'observer.

Lorsque la maladie évolue vers la terminaison fatale, on observe de l'anxiété, des convulsions, de la dyspnée, 4o, 60 respirations par minute ou davantage. La respiration, précipitée, brève, devient irrég-ulière, et s'accompag-ne d'arrêts respiratoires précédés et suivis de profonds soupirs. Le pouls est rapide, incomptable, atteig-nant 100 160, et plus par minute. On note une expectoration purulente extrêmement abondante s'écoulant à la fois par la bouche et par les narines ; les muqueuses sont sèches; la face pâle, les lèvres cyanosées, les extrémités froides ; et les malades finissent par succomber soit à l'asphyxie aiguë, soit au milieu de phénomènes nerveux, relevant autant de celle-ci (jue de la généralisation septique, avec ou sans l'existence d'éry thèmes purpuriques ou autres.

IL Bronchopneumonie. — La participation du parenchyme pulmonaire à l'intlammation bronchique, est encore un épisode de l'infection des voies aériennes. D'une gravité moins grande au

premier ahord, que le catarrhe suffocant, elle n'en conserve pas moins un redoutable cachet de sévérité, non seulement parce qu'elle détermine souvent la mort, mais parce qu'elle donne lieu à des lésions pulmonaires subaigues ou chroniques qui sont plus fréquentes que dans toute autre affection.

Anatomie pathologique

Les lésions pulmonaires varient selon l'époque de leur évolution, où on les considère. Or, comme sur un même sujet, on rencontre des noyaux bronchopueumoniques de date plus ou moins ancienne, on conçoit qu'on ne puisse donner une description uniforme de la bronchopneumonie morbilleuse.

Anatomiquement, la bronchopneumonie, dans la rougeole, affecte surtout la forme en noyaux disséminés, plus rarement elle est pseudolobaire, sans qu'on puisse d'ailleurs établir une relation absolue de cause à effet, entre le microbe en jeu et la forme anatomique observée.

Comme toutes les bronchopneumonies, elle siè^^^e de préférence dans le système des bronches postérieures. On la rencontre donc surtout dans les régions postérieures et inférieures du poum<jn, et plus spécialement à la base et le loui»- du bord postérieur.

Les noyaux bronchopneumoniques se présentent al(jrs H l'œil nu ou à la coupe, avec des caractères un peu différents.

D'après (lornil et Bcihcs (1. c), on observe au

COMl'LICATKLNS DH LA KOLGKuLfc .'J I

début l'aspect de cong-estion avec atélectasie : peu à peu les no vaux s'étendent, deviennent œdémateux, grisâtres, et font saillie sous la plèvre.

Celle-ci est dépolie, recouverte d'un léger exsudât fibrineux ; elle est épaissie et le tissu cellulaire sous-pleural est œdematié. A la coupe, il s'écoule un liquide trouble, la surface est lisse ou peu granuleuse.

Plus tard, ces novaux deviennent rouge violacés, résistants, élastiques, leur coupe donne un liquide sano'uinolent, sur laquelle on aperçoit les bronches remplies de pus. Dans quelques cas, cette évolution ne se fait pas, et les lobules envahis ressemblent à des blocs de pneumonie caséeuse. La coupe est alors jaune pâle. L'œdème est abondant, un liquide louche jaunâtre, g;'onfle le tissu conjonctif interlobulaire. Plus tard, ces parties deviennent opaques, écris jaunâtres. Elles sont friables, d'aspect spongieux, et laissent s'écouler à la coupe un liquide trouble, épais, brunâtre. Ces noyaux ainsi altérés, peuvent s'ulcérer à leur centre, et il se forme ainsi de petites cavités.

Sur le même sujet, on trouve ces différentes lésions.

Morel (i) a insisté également sur des «anulations d'apparence tuberculeuse qui tranchent sur le fond uniforme de cong;-estion. L'examen bactérioloo-ique et microscopique montre qu'il ne s'agit en aucune façon de lésions tuberculeuses.

A côté de ces lobules ainsi altérés, on en trouve