OU

péri-anale et incision longitudinale postérieure, section latérale des releveurs. Se portant en avamt, on sectionne le muscle bulbo-urélral, mais au niveau du bec de la prostate, les adhérences sont telles qu'il est impossible de trouver un plan de chvage et que l’on taille en pleine prostate et en plein urètre.

Une sonde à demeure est laissée dans l’urètre sectionné et dans la vessie.

Au cours des suites opératoires, la sonde urétrale fonctionne pendant douze jours, puis le malade n’urine plus que par le périnée. Trois jours après, ablation de la sonde urétrale.

Deux mois après l'opération, l'urine s'écoule en totalité par la fistule périnéale et près d'un an après, cette fistule persisle encore.

Ogservarion XXVI

(GouizLoup. — In thèse Chalier.)

Homme de 52 ans, atteint depuis deux ans d'hémorragies rectales, large ulcération profonde sus-sphinclérienne antérieure adhérente aux voies urinaires ; pas de troubles de la michon.

Le 20 octobre 1909. — Anus iliaque en canon de fusil. Am putation périnéale du rectum avec ablation de la presque totalhté de la prostate. Occlusion en cæcum du bout supérieur, pas de fistule urinaire. Guérison.

OBsERvATION XX VII

(KreœNLEIN. — In Christen.)

Exurpation du rectum cancéreux.

Deux mois après, petite récidive sur la paroi antérieure. Nouvelle opération, au cours de laquelle, on enleva tout le lobe droit et une partie du lobe gauche de la prostate sans

blesser la vessie. Guérison au bout de qualorze semaines. 3onne santé pendant cinq mois, puis apparition de douleurs : et nouvelle récidive toujours à la paroi antérieure, récidive fortement. adhérente à la vessie. Nouvelle opération et guérison. Deux mois après, encore une récidive et mort au bout de siX MOIS.

b) Résection de la vessie. —- Si l'ablation de la prostate peut se pratiquer sans intéresser l’urètre et sans exposer le malades à des complications fistuleuses rebelles, il n'en est pas de même lorsque l'envahissement de la vessie oblige à une résection partielle. Quelques auteurs ont prahqué.cette intervention et bien rares sont les cas où 1l ne s'est pas produit par la suite de fistule urinaire.

Théoriquement, la tranche vésicale une fois réséquée, on en praliquera la suture soigneuse; mais, outre que ces sutures sont difficiles à effectuer, il ne faut pas oublier qu'elles sont situées en un point ou l'infection post-opératoire est fréquente et qu'elles ont, dans ces conditions, bien peu de chances de tenir. Témoins les quelques obser-valions que nous rapportons :

Ogscrvarion XXVIII

(Kocher. — In Martin du Pan.)

Il s’agit d’un malade auquel on avait dû réséquer les deux tiers de la vessie. Consécutivement il se produisit une rupture vésicale et cet accident fut mortel.

OBsSERVATION XXIX (ROTTER.) À la suite d’une résection partielle de la vessie chez un homme de 27 ans, il se produisit une fistule vésicale qui se ferma d'elle-même.

ttes c) Blessure de la vessie. —- La blessure de la vessie peut se produire soit en décollant le néoplasme adhérent en avant, soit au cours de l'excision de la prostate envahie. Dans ce dernier cas, c’est la région du col vésical qui se trouve la plus exposée à la blessure. Au point de vue opératoire, la conduite à tenir sera la même que pour une résection, c'est-à-dire la suture immédiate. Dans l’un et l'autre cas, 1l faudra s'attendre, comme nous l'avons vu, à une fistule rebelle.

Ogservarion XXX

(inédite).

(Due à l'obligeance de M. Rivière.)

B..., 72 ans, rentre dans le service de M. le professeur Jaboulay, porteur d’une grosse tumeur cancéreuse du rectum, adhérente à la prostate envahie,

Anus 1lhiaque préalable.

Amputation périnéale du rectum.

La prostate étant envahie, on en pratique l’extirpation en respectant lurètre dans lequel on a placé une sonde; au niveau du col vésical, en cherchant le ceul-de-sac péritonéal et en enlevant les dermers débris néoplastiques de la prostaie, un coup de ciseau fait une petite ouverture de moins d'un cen- Uinèlre,à la vessie immédialement en arrière du col. On suture immédialement et une sonde à demeure est placée. Cette sonde fonctionne bien pendant trois où quatre Jours, mais le malade est imdocile: il enlèxe sa sonde et à partir du cinquième jour 1l s'établit une histule pérméale.

Actuellement, deux mois après l'opération, les urines passent encore en totalité par le périnée, mais la plaie péritonéale se rétrécit de jour en jour et au cours des Javages, la vessie devient plus continente.

d) Blessure de l'urèlre. —— Comine nous l'avons vu dans l'étude de la technique de la résection prostatique, lurètre peut être blessé au cours de cette opération. Il est facile de comprendre, en effet, que le fait de « peler véritablement l'urètre, qui ne constitue plus qu'un canal grisâtre el mince » ne va pas sans quelque danger. C'est là en effet, la cause la plus fréquente de la blessure de ce canal. Mais ce n'est pas la seule. Nous avons vu, en effet, que, dans l'amputation du rectum pour libérer la face antérieure de l'intestin et faire bâller largement le triangle recto-urétral, 11 était nécessaire de sectionner le petit muscle recto-urétral. C'est également au cours de cette Hhération que l'urètre peut être blessé.

Que devra faire le chirurgien pour éviter cet accident ? La première des conditions est d'opérer très prudemment en se tenant assez en arrière.

L'introduction préalable d'un cathéter gros et résistant dans l'urètre sera encore le meilleur moyen pour repérer exactement le conduit et pour en éviter la blessure au cours le l'opération. I] faudra donc fréquemment recher-cher avec le doigt le cathéter et c'est sur cette sensation taclile que se guidera le chirurgien pour sectionner en plein espace recto-urétral les brides conjonctives et les faisceaux musculaires qui comblent cet espace.

Si cependant l'urètre à été entamé, il faudra le suturer immédiatement el, là encore, le cathéter sera de la plus grande utilité.

Consécutivement, on laissera dans la vessie une sonde à demeure.

Nous avons vu, dans une observation de M. Bérard,

relatée plus haut (obs. XXV), un exemple de blessure de l’urètre.

te

A titre documentaire, nous donnons encore quelques observalions de cet accident.

OgBservariIoN XXXI

(Gouizzoun. —- In thèse Chalier.)

Cancer végétant de la face antérieure de l'ampoule.

29 décembre 1905. — Extirpation trans anale. Déchirure de l’'urètre membraneux sur une longueur de 3 centimètres.

Le 12? janvier. —— Le malade urine par sa plaie depuis l’opération.

24 janvier. — Guérison presque complète de la plaie.

25 février. — Le malade perd très peu ses urines.

9 juillet 1906. — Mort par péritonile aiguë de cause indé-

terminée.

Onservarion XXXII

(Gouizzoun: — In thèse Chalier.)

Néoplasme annulaire.

9 janvier 1908. — Anus ilaque.

28 janvier. — \mputation périnéale. Ablation partielle de la prostate.

8 février. — Le malade urime par sa plaie.

En novembre 1909. — Aucun trouble urinaire.

OBservarroN XXXIII

(VazLas. — In thèse Chalier.)

Fumeur en virole, -./ décembre 1907: — Amputation périnéale :Ablation de la prostate et de l’urètre.

Fistule vésico-périnéale, Guérison.

LR Mes

OBsERVATION XXXIV

(Scnépé. — In thèse Vogel.)

Dans un cas de blessure assez étendue de l’urètre qui fut suturé au-dessus d’un sonde de Nélaton, Mais le patient succomba bientôt.

OBservaTION XXX V

(Tixier. — JIn thèse Chalier.)

Néoplasme rectal circulaire sténosant.

Déchirure de l’urètre membraneux et. prostatique.

Sulure sur sonde.

Pas de fistule urinaire, ni de troubles urinaires jusqu'à la mort.

e) Blessure de l’uretère. —- La blessure de l'uretère, bien que rarement signalée, se comprend si l'on songe aux rapports de la partie inférieure de l’uretère avec ie rectum. En effet, nous avons dit que le rectum n'était séparé de la face postérieure de la vessie (chez l’homme du moins) que par des formations peu importantes. Or, sur cette même face postérieure de la vessie, au-dessus de la base de la prostate, légèrement au-dessous du cul-de-sac péritonéal, se trouve le triangle inter-vésiculo-déférentiel. C'est au niveau «les angles supérieurs de ce triangle que l’uretère, se recourbant en avant et en dedans, pénètre dans la vessie.

D'autre part, le méso-côlon sigmoïde s'insère à la parot pelvienne postérieure suivant une ligne très irrégulière qui croise successivement l’iliaque primitive gauche, le flanc gauche de la cinquième vertèbre lombaire, arrive au

niveau de l'angle sacro-vertébral et descend alors vers a ligne médiane jusqu'au niveau de la troisième vertébre sacrée, Où finit le méso-sigmoïde. Au cours de cette insertion pariétale, le repli péritonéal, comme on le voit, entre en rapport avec l'uretère gauche, et l'on conçoit qu'au cours (le la section de ce méso (dans la voie combinée, par exemple) pour mobiliser plus facilement l'intestin, l'urelère puisse être lésé.

OBsERvATION XXXVI (MizwarD. — Lancet, 23 novembre 1907.)

Au cours d'une amputalion abdomino-vaginale du rectum, blessure légère d’un ùretère qui guérit spontanément.

OgsEervarTion XXXVII

(Sinclair Wire. — Statistique. In thèse Chalier.)

Comme complications opératoires, 11 y eut chez une femme qu d’ailleurs survécut, une section de l’uretère droit.

En plus des rapports normaux de l’uretère avec le rectum et le méso-sigmoïde, 1} faut faire une large part à l'extension du néoplasme qui, comme nous l'avons vu, peut venir englober les uretères. Dans ces conditions, fe chirurgien sera conduit à poursuivre le cancer Jusqu'à ses extrêmes liniles et devra, dans quelques cas, se rappro-

cher de l'uretère et opérer dans son voisinage immédiat.