OBSERVATION X LI

(JAsouLay, — In thèse Chalier.)

Cancer ano-ampullaire. Forme diarrhéique. Ampruitat-on périnéale intra-péritonéale. Torsion de Gersuny. Guérison avec continence à peu près complète.

Opération, 18 mai 1909.

21 mai. — La grosse mèche comprimant un peu l’urètre et gênant la miction est enlevée.

26 mai. — Quelques difficultés pour uriner. On sonde le malade et l’on retire des urines claires peu abondantes.

OgservarTioN XLII

(Rivière et CHaLier. — In thèse Chalier.)

Néoplasme de la paroi antérieure de l’ampoule rectale. Amputation coccy-périnéale avec torsion de Gersuny. Opération le 26 août 1909.

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Suites opératoires : miction spontanée impossible pendant les dix premiers jours, puis mictions normales sans cystile.

OBsERvVATION XLIIT (BéRarD, — In thèse Chalier.) Enorme cancer du haut rectum. Forme diarrhéïque. Opéra-

tion en-deux temps. Anus iliaque gauche. Amputation coccypérinéale.

Pendant les trois premiers jours après l’opération, rétention. Cathétérismes. Au quatrième, améloration, miction spontanée. Légers phénomènes de cyslile qui cèdent aux la-

vages.

b) La cystite. —— Nous avons déjà signalé fréquemment, en cours «le route, les accidents infectieux qui peuvent survenir à la suite de l'opération et dont le premier en date est là cystite. Cette cystite peut survenir spontanément, mais, dans l'immense majorité des cas, elle est la conséquence des cathétérismes motivés par la rétention. Elle se montre à une date variable après l'intervention, éclatant quelquefois à l’occasion des premiers sondages, survenant d’autres fois plus tardivement après une période de tolérance de quatre, cinq, six Jours ou davanlage.

Au début, on voit les dernières gouttes qui s'écoulent de la sonde se troubler, puis, très rapidement, la totalité de l'urine est mêlée à du pus. En même temps des douleurs se manifestent plus ou moins violentes, douleurs rétro-pubiennes avec sensation de brûlure. Le malade accuse des envies fréquentes d’uriner, sa vessie, au cours des lavages, n’a plus qu'une faible capacité et il est rare que l’on puisse injecter à son intérieur plus de 80 à 109 grammes d'eau sans réveiller des douleurs intolérables.

Le pronostic de cette cystite est en général assez bénin et les malades guérissent le plus souvent avec des lavages, des sondages répétés ou même la sonde à demeure sous le contrôle, bien entendu, d'une asepsie rigoureuse.

La guérison peut être assez longue à obtenir : s'il est des malades qui guérissent en cinq à six jours, il en est d'autres, par contre, qui, pendant des semaines, présen-

TX es

lent, à la fin de la miction ou du cathétérisme, un résidu purulent jaunâtre et grumeleux.

Cette cystite demande à être soignée d'une façon mélüiculeuse, car c'est le premier pas vers l'infection urineuse ascendante, dont le pronostic est beaucoup plus redoutable.

Nous avons décrit là, la eyslile banale, mais, chez les malades qui ont subi lamputation du rectum, elle peut prendre une forme assez particulière, la evstite. hémorragique.

Sans doute, depuis longtemps, on avait remarqué, à l'occasion des cathélérismes post-opératoires, qu'il pouvait sécouler, mélangés à l'urine purulente, des caiïllots sanguins, et que même, parfois, la totalité de l'urine était sanglante. Mais c'est au Congrès de chirurgie de Breslau, en 1910, que M. Hadda étudia de façon plus complète celte forme particulière de cystite.

Ce serait, d’après lui, un accident relativement fréquent, puisque, dans la statistique du professeur Gottstein qu'il rapporte, sur 153 opérés du rectum, 94 furent sondés, et 45 présentèrent une cyslite qui, à l'exception d'un seul cas, fut hémorragique. Hàätons-nous d'ajouter que, d’après d'autres auteurs, la fréquence de la cystite hémorragique serait beaucoup moins grande.

L'explication pathogénique donnée par M. Hadda serait la thrombose septique des veines vésicales. « Les opérations sur le rectum, dit-il, ne se font jamais en milieu risoureusement aseptique et on ne peut, quelques précautions qu'on prenne, empêcher que des microbes plus ou moins virulents ne pénètrent dans les veines péri-anales si largement anastomosées avec les veines vésicales. 11

se forme, dans ces veines, des thromboses septiques qui, le cathétérisme aidant, expliquent l'éclosion des cystites. »

En effet, Loujours d'après M. Hadda, ce n'est pas dans le défaut d'asepsie qu'il faut chercher l'explication de cette cystite, car, chez les laparotomisés soumis aux mémes conditions, les cas de cystite sont très rares et ne sont Jamais hématuriques. [ne s'agit pas non plus d'un traumatisme produit par le cathéter manié d’une façon imtenipestive, car celui-ci, examiné après sondage, n'a jamais présenté de sang. D'ailleurs, on signale des cas de cyslite hémorragique chez des opérés du rectum qui n'ont Jamais été sondés.

Si l'interprétation de M. Hadda paraît expliquer d’une laçon salisfaisante les cystites post-opératoires, elle parait devoir être complétée par l'intervention d'un mécanisme nerveux.

I ne faut pas, croyons-nous, adopter pour cette catégorie d'accidents le terme de cystite trophique. Mais s'ensuit-1l que l'éclosion de la cystite ne puisse être favorisée par des troubles de la trophicité de la vessie. Il semble bien, en effet, que le réservoir urinaire des opérés du rectum soit en état de moindre résistance. Or, les nerfs qui ont élé lésés au cours de l'opération renferment, à côté de leurs fibres sensitives et motrices, des fibres trophiques, et peut-être faut-il voir dans cette vulnérabilité extrême de la vessie la conséquence de ces lésions nerveuses qui font de cette vessie un véritable locus minoris resistentiæ.

Donc, pour'nous résumer, nous admettons comme pathogénie de la cystite post-opératoire :

1° Une infection, condition sine qua non de la cystite, infection qui peut être très légère à son origine et, à coup -ûr, iout à fait insuffisante pour produire des accidents dans une vessie saine:

2° Des troubles nerveux, trophiques, intervenant simplement comme adjuvants, mais facilitant d'une facon considérable la production d'une cystite:

3° Des lésions vasculaires, des phlébites qui expliqueraient la cystite hémorragique.

Au point de vue clinique, la cystite hémorragique éclate du troisième au sixième jour après l'opératoin et se mamiieste en général d'emblée par l’hématurie.

Sa durée est assez brève, quatre à cinq jours en général; puis la teinte hématique va en s’affaiblissant et bientôt 1] ne persiste plus que des signes de cystite banale qui, eux-mêmes, disparaissent en dix, quinze ou vingt Jours.

M. Hadda préconise, comme traitement de ces cystites, un simiple traitement médical et diététique. Il nous semble que l'on peut sans inconvénients et même avec avanage, adjoindre à ce traitement des lavages vésicaux avec des solutions antiseptiques faibles.

Ogservarion XLIV

(BéRarD. — In thèse Chalier.)

Cancer reclo-sigmoïde chez un jeune sujet. Anus iliaque médian. Extirpation par voie coccy-périnéale, récidive rapide inopérable, très douloureuse.

Opération le 28 mars 1907.

PR: Doteie eee ele nas ele ie sishelelelenoliouese es elenate) eue steel ess eenepeieeeferere nUmia bte set ele sole eeln on

Suites opératoires : dès le début, le malade a présenté des troubles vésicaux; impossibilité de la miction, puis phéno-

jé

LEE mènes de cystite, douleurs, pyurie, non imputable aux caihélérismes. Ces phénomènes ont disparu totalement en dix à |

douze jours grâce aux lavages de vessie.

OgservarTioN XLV

(BÉRARD. — In thèse Chalier.)

Volumineux cancer de la paroi antérieure du rectum. Anus iliaque én canon de fusil. Amputation coccy-périnéale. Enorme prolapsus à l’orifice de colostomie. … 1

Excision immédiate. Petite récidive anale. Extirpation. Guérison.

Miction spontanée. Urines un peu troubles renfermant auelques filaments sanguins.

OgservarioN XLVIÏ

(JaBourAY. — In thèse Chalier.)

Cancer ano-rectal à forme dysentérique. Opération en trois temps. Anus ilaque gauche. Amputation coccy-nérinéale. Fermeture de la colostomie. Récidive. Vaste résection sacrée, Mort de cachexie.

Deuxième opération : 13 octobre 1908.

Suiles opéraloires : le soir, température, 3828. Pouis, 125 Pas de douleurs, pas de vomissements, pas d'hémorragie, pas de miction spontanée.

14 octobre. — Le malade dit avoir uriné plusieurs fois.

15 octobre. — Rétention d'urine. On le sonde deux fois, les urines sont un peu foncées à forte odeur ammoniacale. Elles renferment quelques grumeaux blanchâtres et quelques caillots sanguins. On fait un lavage vésical.

16 octobre. — Rétention. Le cathétérisme ramène une arine poisseuse, sanguinolente; on laisse une sonde à demeure. Lavage vésical.

17 et 18 octobre. — Grâce à la sonde, urines plus claires. Lavage vésical.

19 octobre. — OEdème du gland et du prépuce. Suppression de la sonde. Miction spontanée.

31 octobre. — Légère incontinence qui disparaît peu à peu.

Krœnlein (Zurich) et Schede (Bonn) signalent, dans leurs statistiques, résumées dans la thèse de Chalier, d'autres cas de cystites.

c) L'injfeclion urinaire ascendante. — La cystite que nous venons d'étudier précède toujours l'infection ascendante, dont elle représente le premier stade. Grâce aux soins quotidiens dont sont entourés généralement les malades opérés de cancer du rectum, cette infection ascendante est heureusement une complication fort rare.

La pathogénie de cette infection ascendante est facile à comprendre si l'on songe que ces malades ont déjà une source d'infection dans leur vessie, que, d'autre par! la rétention qu'ils présentent fréquemment favorise la stassnation et par suite les pullulations microbiennes, qu'enfin ce sont des malades déjà âgés et dont le rem n'est souvent pas indemne de toute lésion.

Anatomiquement, on retrouve les lésions de pyélonéphriie : dilatation du bassinet qui-peut contenir du pus en quantité plus ou moins grande; épaississement et vascularisation des parois de ce bassinet. Au sein même du parenchyme rénal, on voit des abcès, les uns petits, miliäires, d’autres plus volumineux; isolés ou confluents, ils peuvent s'ouvrir dans le bassinet ou en rester isolés.

Cliniquemeni, au cours de symptômes de cystite plus ou moins accentués, on voit survenir des frissons violents qui s'accompagnent d’une hyperthermie brusque. Le taux

des urines est variable : parfois augmenté, parfois di miné. Ce qui s'écoule est extrêmement purulent, dense, mêlé de grumeaux, d'odeur fétide et ammoniacale.

Les régions lombaires sont douloureuses, spontancment et à la palpalion. D'autre part, si l'affection se prolonge, on peut voir survenir des signes de périnéphrite suppurée.

L'état général décline rapidement, la langue devient sèche, rôtie, les symptômes urémiques peuvent survenir si le malade n’est emporté plus tôt au milieu de frissons violents et de symptômes de scepticémie.

Le pronostic est très grave, fatal même.

Que devra faire le chirurgien en pareil cas ? Devra-t-ii tenter du côté le plus douloureux une néphrectomie, que ne supportera pas le malade et qui ne suffira pas, si l'on songe que, le plus souvent, la lésion est bilatérale ? D-e vra-t-1l pratiquer une néphrostomie et évacuer le pus qui remplit le rein et le bassinet ? Si l'état général le permet, c'est à cette intervention que l'on aura recours, sans cependant fonder sur elle de grandes espérances. Le véritable traitement de l'infection urinaire ascendante est, avant tout, prophylactique, et, nous le répétons encore, c'est grâce à l’asepsie minutieuse des cathétérismes, aux soins quotidiens ei pluriquotidieus, au traitement de la cystle, que l’on évitera de pareilles complications, dont la gravité est extrêmement redoutable.

O8Bservarion XLVII (Fayarp. — In Bérard et Murard.) F. B.., 41 ans, entre le 20 novembre 1890, dans le service

du professeur Tripier, pour un cancer recto-sigmoïdien. Anus ihaque gauche.

ART QD

Le 16 décembre. — Le malade à eu un accès de fièvre urinouse, l'accès se renouvelle à plusieurs reprises et le malade meurt le 8 janvier, Panus fonctionnant parfaitement.

Aulopsie. — Il s'agit d’un cancer commençant à 5 centimètres de l'anus jusqu'à 12 centimètres.

Rein el uretère droits normaux.

Rein gauche : présente un bassinet dilaté, rempli d'urine trouble. La substance cortucale est atrophiée, le parenchyme offre les lésions de la pyélonéphrite.

L'uretère présente deux petites tumeurs bombant dans sa lumière, au-dessus desquelles le conduit est dilaté comme le doigt. Ces lumeurs siègent dans la tunique moyenne, la muqueuse est saine à leur surface. L'une est située vers le milieu de l’uretère et a le volume d’une demi-noisette; la seconde, un peu plus bas, un peu moins volumineuse, est à » centimèlres de la première. Le bas-fond de la vessie, quoique décollé difficilement du reclum néoplasique, est indemne de propagation.

La parue inférieure des uretères est saine.

OgservarioN XLVIII

(JaBouLay. — In thèse Chalier.)

Cancer recto-sigmoïde. Anus gauche. Résection du cancer par voie sacro-coccygienne Mort d'infection urinaire ascendante.

Opération, 24 juim 1909.

25 juin. — Nuit précédente bonne, pas de réaction péritonéale. Température, 37%9 et 386. Rétention durine: On relire deux fois un litre d'urine.

26 juin. — On sonde deux fois le malade. Urmes claires et abondantes. Température, 38% et 37°6

27 juin. — Cathétérismes. Température, 37° et 37°4.

28 juin. — Cathétérismes. Température, 37°4.

29 et 30 juin. — Pendant la nuit et malgré la défense qui

lui a été faite, le malade se fait sonder par une personne étrangère au service,

ne

1% juillet. — Frissons. Température, 38°4 et 3%. Pouls, 110. Urines troubles : 1,500 grammes. Lavage de la vessie au nitrate d'argent. Urotropine. Les jours suivants, même traite-, ment, la température oscille entre 38 et 39°2.

5 juillet. — Température, 38°. Hoquet. La rétention persiste, les urines sont troubles malgré les lavages. Les régions

lombaires sont douloureuses à la pression.

6 juillet. — Mauvais état général. Oligurie. Urimes sales. Le hoquetl persiste.

9 juillet. — Le malade meurt, présentant du hoquet jusqu'au bout.

Aulopsie. — Les reins sont doublés de volume et déliques-

cents. Gros reins rouges de 250 grammes chacun.

Le gauche présente des abcès mihaires à sa surface. Le droit présente deux abcès assez volumineux et indépendants l’un de l’autre, au voisinage du bassinet. Rien aux bassinets, ni aux uretères, si ce n’est de la congestion sans dilatation. La vessie renferme une faible quantité d'urine purulente et présente des altéralions microscopiques de cystite, ulcérations, etc.

OgsErvarion XLIX

(Iro. — Torikata.)

Malade de 56 ans. Cancer annulaire sténosant, à 9 centimètres de l'anus. |

Opération, 15 juillet 1905. Voie combinée. Suites simples au point de vue des plaies abdominales et périnéales.

14 aoûl. — Température, 39°4. Pas de stagnation des sécré- Hons. Poumons inlacts. |

15 août. — Température, 366, Pouls, 120. Région rénale œauche sensible à la pression, Urines avec un grand nom bre de cyhndres granuleux

29 août. — Néphrotomie. Quelques abcès de la grosseur d’un grain de pavot à celle d’un grain de chenevis.

91 août. — Pas d'amélioration. Néphrotomie du rein gauche. Le rein extirpé montre une pyonéphrose typique.

Quarante jours après, guérison.

En outre, Kocher, de Berne, dans sa statistique, résumée par M. À. Chalier, signale une mort par infection urineuse.

d) Les fistules post-opéraloires. — Nous serons bref au sujet de ces fistules post-opératoires, les ayant étudiées en grande partie en cours de route. Nous avons vu qu’elles pouvaient êlre consécutives à des blessures de l’urètre membraneux on prostatique, à des blessures ou à des résections de la vessie, enfin à des blessures des uretères.

Schédé signale, en outre, une fistule urétérale produite par une nécrose étendue du tissu péri-rectal.

Ogservarion L

(Scnéné. — In Vogel.)

Dans un cas, plusieurs semaines après lopération sacrée, de l'urine, s'écoule par la plaie. I existait une fistule urétérale qui ne survint pas au moment même de l'opération, inais bien plus tard, à la suite d’une nécrose étendue du tissu péri-rectal. On se disposait déjà à pratiquer une urétéro-cysto-néostomie, voire même une néphrectomie, lorsque peu à peu lexerétion d'urine par la plaie diminua en même temps qu'un plus grand écoulement se faisait par les voies naturelles. Enfin, les con ditions redeviennent normales; comme 1l ne se produisit pas de signes d'hydronéphrose, il faut bien admettre ‘jue la plaie latérale de l’uretère s’est oblitérée d'elle-même.

Au point de vue clinique, ces fistules, quelle que soit leur origine, présentent toutes la même physionomie. Elles consistent en un écoulement d'urine par la plaie, écoulement qui peut représenter la totalité de l’urine excrétée ou seulement une portion de celle-ci. Dans ce der-

es

nier cas, il existe une évacuation normale par les voies naturelles. L'évolution de ces fistules est assez constante et se fait souvent vers la guérison spontanée. Peu à peu, la plaie cutanée se ferme, l'écoulement anormal dimmue puis cesse au bout d'un lemps en général assez long. Parallèlement, le passage de l'urine par Purètre augmente et finit par s'effectuer en totalité par ce canal.

Les inconvénients des fistules post-opératoires sont: de retarder la cicatrisation de la plaie, de produire autour de celle-ci une irritation plus ou moins accentuée, et d'exposer, de ce fait, les malades à des complications ee tieuses, rares à la vérité.

Le traitement de ces fistules sera d'abord prophvylactique en ce sens que toute blessure de l'arbre urinaire sera suturée immédiatement et soigneusement au cours de

l'opération: une sonde à demeure sera placée dans la vessie.

Consécutivement, si malgré ces soins la fistule s'est produite, on continuera la sonde à demeure, on fera des lavages vésicaux pour assurer la propreté du milieu et l’on attendra patiemment la guérison spontanée, qui, bien souvent, se produira.

Toutelois, en cas de fistule rebelle, le chirurgien pourre être autorisé à tenter la fermeture de l'orifice.

Il ressort de cetle courte étude sur les complications posl-opératoires du cancer du rectum, que le malade qui vient d'être opéré. est exposé à de redoutables dangers du fait de b infection de ses voies urinaires. Il semble que l'on tourne là dans un véritable cercle vicieux. Les cathétérismes, comme nous l'avons vu, sont Ja. cause la plus fréquente de ces accidents, et, d'autre part, ce sont des

the

malades chez lesquels l'emploi de la sonde doit être quo!idien ei parfois même continu. Ilen résulte une conclusion pratique, que nous nous sommes attachés à bien mettre en relief au cours de notre exposé, c'est que si les soins pré-opératoires, la préparalion du malade, ont une importance considérable, les soins post-opéraloires en ont une capilale. Ce sont des malades qu'il faut surveiller de près, qu'il faut voir plusieurs fois par jour et pour lesquels l’asepsie posl-opératoire doit être au moins aussi rigoureuse que celle présidant à l'opération elle-même.

Nous signalerons, pour terminer, des troubles urinaires qui peuvent se présenter au cours du cancer du rectum sans être conditionnés par lui : nous voulons parler des coïncidences toujours pessibies.

Pourquoi, en effet, un néoplasme du rectum ne se développerait-1l pas chez un individu atteint d'hypertrophie prostatique, d'insuffisance rénale, ou de toute autre affection de son appareil urinaire ? Ces coïncidences sont rares, 1l est vrai, et ne doivent pas faire perdre de vue qu'un cancéreux du rectum qui présente des troubles urtnaires a de grandes chances de ne pas avoir autre chose, mais elles existent néanmoins, ainsi qu'on peut le re-

trouver dans certaines observations.

ORSERvATION LI

(Decore. — In thèse Chalier.)

Cancer ulcéré circulaire siégeant à 7 ou 8 centimètres de. l’anus. Opéré le 3 avril 1908. Guéri le 1° imai. À la suite, rétention due à une hypertrophie de la prostate.

26 novembre 1908. — Deuxième opération pour récidive,

LA

260 ee

30 novembre. — On a dû sonder le malade; 1} y à du sang dans les urines.

12 décembre. — Le malac

le part dans une situation désespérée. (ie FRE

29 décembre. — I] meurt avec des accidents urinaires.