I. — Le diaphragme

Lorsque le tronc principal du nerf phrénique et les nerfs accessoires sont reséqués, il résulte une paralysie complète du diaphragme; le diaphragme a perdu sa motilité, sa sensibilité et son tonus, sans doute par destruction des fibres sympathiques qui accompagnent

le tronc phrénique. Pour de nombreuses raisons, et surtout sous l'influence de la pression abdominale, la coupole diaphragmatique s'élève dans la cage thoracique. À quel moment se produit cette ascension? Quel est le degré de cette ascension? En nous basant sur des recherches faites par divers auteurs, nous allons essayer de répondre à ces questoins.

Moment de l'ascension. — L’'ascension du diaphragme après phrénicectomie est généralement progressive et peut être considérée comme définitive vers le sixième mois après l'opération. Maïs cette règle est loin d’être absolue. Quelquefois, une semaine après l'opération la coupole est déjà au niveau de la quatrième côte, quelquefois il faut plus d’un an pour que contre toute attente on la voie s'élever dans la cage thoracique. GŒTZE signale plusieurs cas, où seulement quinze mois après la phrénicectomie, l’ascension a commencé à se manifester. Aussi, en principe, ne faut-il jamais désespérer d’une phrénicectomie, même lorsqu'elle ne semble pas avoir donné de résultats au début.

Degré de l'ascension. — SAUERBRUCH, a étudié systématiquement l'élévation de l’hémidiaphragme paralysé sur une vingtaine de sujets. Il donne les chiffres suivants: après phrénicectomie droite, l’hémidiaphragme droit vu à l’examen radioscopique, est plus élevé que le gauche, de 4 centimètres à l’expiration, de 8 centimètres à l'inspiration. Après phrémicectomie gauche, les chiffres sont respectivement 2 et 6 centimètres.

FÉLIx, dans le même sens, publie une statistique de 28 cas, et aboutit aux résultats suivants: après phrénicectomie droite, le côté paralysé du diaphragme est plus élevé que le gauche de 3 centimètre 75, en expiration, de 7 centimètres 65 en inspiration. Après phrénicectomie gauche, les chiffres sont respectivement 2 centimètres O9, et 5 centimètres O.

Ces deux statistiques arrivent donc sensiblement aux mêmes résultats, soit: élévation plus marquée, à droite qu’à gauche: ceci est normal, l’hémidiaphragme droit étant plus élevé que le gauche de 2 cm. environ; élévation plus forte en inspiration qu’en expiration, ce qui s'explique facilement. Pendant l’inspiration, en effet, le diaphragme sain, se contracte, s'abaisse; le diaphragme paralysé, au contraire, se laisse refouler par les organes abdominaux poussés par l'effet de la contraction du diaphragme sain: il s'élève.

Mais il est des cas où l’élévation est beaucoup plus marquée: les chiffres de 11 centimètres pour le côté droit, de 9 centimètres pour le côté gauche sont, pour SULTAN, parmi les élevés. Dans une observation de RIsT (phrénicectomie droite) la différence de niveau atteignait dans les grandes inspirations, le chiffre de 14 centimètres.

Il est des cas également où l'élévation du diaphragme après phrénicectomie, est très faible, quelquefois nulle, et cependant la phrénicectomie a paralysé le muscle, puisque le diaphragme s’est immobilisé depuis l'opération. Dans ce cas, il s’agit pour Francis BorDET, la plupart du temps de « lésions anciennes

de la base, englobées dans des gangues fibreuses très denses et solidement amarrées aux parois thoraciques ». À ce sujet, il faut souligner que la densification du parenchyme pulmonaire est peut-être un obstacle plus sérieux que certaines symphyses pleurales de la base, car, si les adhérences de la base empéchaient l'élévation du diaphragme, il faudrait presque renoncer à trouver des cas justifiant une phrénicectomie.

En somme, le moment et le degré de l’ascension de la coupole diaphragmatique après phrénicectomie sont très variables: ils semblent dépendre de nombreux facteurs: tout d’abord du tonus musculaire, d'où la nécessité de détruire toutes les voies anastomotiques ou accessoires. L'absence ou l'existence d'adhérences costo-pleuro-diaphragmatiques, l’intégrité plus ou moins respectée du parenchyme pulmonaire jouent aussi un rôle évident. À ce sujet, l’état de résistance de la sangle abdominale, la tension gazeuse plus ou moins élevée du tube digestif ne sont pas à dédaigner: certains auteurs allemands prétendent, en effet, que le rôle principal du diaphragme serait de s’opposer à la pression qu’exercent de bas en haut, sur le thorax, les organes abdominaux.

Il semble qu’on puisse dire avec DUMAREST: (Dans les ascensions immédiates, il faut incriminer la poussée abdominale puisqu'elle s'exerce de suite; au contraire, les ascensions tardives seraient plutôt le fait d’une sclérose pleuro-pulmonaire qui ne s’est manifestée que secondairement ».