ÉTUDE CLINIQUE

Après la phrénicectomie, différents troubles gastriques peuvent apparaître, mais chaque malade réagissant à sa facon, on comprend de suite qu'il est très difficile, pour ne pas dire impossible de vouloir établir un schéma des accidents digestifs pouvant convenir à chaque cas.

Si pourtant il existe des symptômes qui sont presque tous communs à tous les cas, comme par exemple la douleur, il en est d’autres qui sont assez rares et donnent une certaine originalité aux observations.

Cependant pour la clarté de l’exposé, il nous semble préférable de débuter par un exposé général des divers symptômes digestifs rencontrés dans les observations que noùs avons publiées ou dans celles que nous avons consultées pour l'élaboration de ce travail.

SYMPTOMATOLOGIE

On a voulu classer les accidents gastriques en se basant sur le degré de gravité, et MM. BoNaArÉ et PouLaAIN distinguent trois degrés de gravité croissante :

1° La simple douleur épigastrique;

2° La gêne véritable de l’alimentation;

3° La plicature de l'estomac pouvant amener les conséquences les plus sévères.

Le Professeur Léon BERNARD distingue un syndrome gastrique léger et un syndrome gastrique grave, celui-ci très vraisemblablement lié, pense-t-il, à la réalisation de la plicature gastrique. C’est cette dernière classification légèrement modifiée que nous suivrons.

Nous envisagerons d’abord un syndrome dyseptique qui est en somme l’ensemble des petits signes bénins suivant la phrénicectomie, puis des accidents graves, surtout d’origine mécanique.

1° Syndrome dyspeptique bémin. — Au premier rang, tous les auteurs y insistent beaucoup, et dans presque toutes nos observations, on la rencontre, il faut mettre la douleur. Certes, dans la douleur, il faut encore envisager plusieurs cas, car c’est un symptôme si banal qu'on pourrait presque dire que tous les shrénicectomisés le présentent.

Il faut croyons-nous, quand on parle de douleur, ne pas envisager celle qui, siégeant au niveau du creux épigastrique, suit presque dans tous les cas, pendant quelques jours, l'intervention sur le nerf phrénique. Elle ne s'accompagne d'aucun autre symptôme, n’a pas d'irradiation, et disparaît quand le traumatisme chirurgical cesse. C’est une douleur presque physiologique et qui doit être la traduction des tiraillements et de l’élongation de l'estomac.

Par contre, plus intéressante est cette douleur qui survient après quelques semaines au milieu d’un cortège de complications diverses. C’est une sensation de gêne, d’une barre médiane, parfois d’une transfixion s'accompagnant de vomissements, mais sans aucune influence avec les repas. Elle survient sans horaire fixe, n’est pas continue, mais peut se prolonger plus ou moins longtemps, avec des paroxysmes qui peuvent amener chez le malade des tendances lipothymiques.

À côté de la douleur, il existe tous les petits troubles, qui, si par eux-mêmes ne sont pas génants, arrivent quand ils sont réunis, à rendre la vie insupportable; nous voulons parler des nausées, des pesanteurs gastriques, des ballonnements post-prandiaux, des vomissements. Ces petits accidents au début sont encore supportables, mais bientôt, au milieu du repas, le malade éprouve une gêne, une constriction abdominale. S'il veut continuer à manger, il ressent un gonflement très douloureux accompagné de hoquet et d’éructations, qui ne cessent que sous l’effet de vomissements spontanés ou provoqués.

À côté de ces troubles purement gastriques, il en existe d’autres, qui intéressent d’autres organes, n’en révèlent pas moins l’atteinte de l’estomac et forment une sorte de syndrome de dyspepsie gastro-sympathique (F. RAMOND): ce sont les douleurs rétro-sternales avec irradiations dans les bras, les bouffées de chaleur, les palpitations, les extra-systoles, les crises sudorales et même parfois des fausses angines de poitrine (HECHT et PARADE). Tous ces troubles gastri-

ques et pseudo-cardiaques sont nettement améliorés par certaines positions, telles que le décubitus latéral droit, ce qui serait pour les auteurs allemands un bon signe différentiel avec les lésions organiques du cœur.

En résumé, le fait dominant serait la sensation de brusque réplétion gastrique au cours des repas et l’évolution par accès.

Ce syndrome semble en rapport avec le traumatisme des filets nerveux sous diaphragmatiques au moment de la phrénicectomie. Ce serait la raison pour laquelle, d’après LONGUET et LAUNAY, les phrénicectomies très étendues où le nerf a été reséqué jusqu'à ses branches terminales, en seraient plus lourdement grevées.

2° Accidents graves. — Parmi ceux-ci il nous faut en étudier deux plus particulièrement, les vomissements qui deviennent incoercibles et le syndrome de sténose pylorique.

Les vomissements forment le symptôme qui relie ces deux classes. En effet, dans le syndrome dyspeptique bénin, nous les avons vus survenir fréquemment, soit comme accident isolé, soit comme terminaison des crises de ballonnement gastrique.

Mais ils peuvent être également considérés comme accident grave, quand ïils deviennent si fréquents, qu’il est presque impossible au malade de s’alimenter, et sont alors la cause directe de l’amaigrissement et de la cachexie, bien qu'ils ne soient liés à aucune lésion organique du tractus digestif. Dans l’observation VI, du Professeur BACCARINI, accompagnés des

douleurs, ils deviennent l’élément important du syndrome, et gênent au plus le malade.

Dans bien des cas (nous n'avons qu’à rappeler les observations IV, VII, VIII et XIII), ils sont la traduction, un des symptômes importants d’une lésion: la sténose pylorique.

C’est, en effet, cet accident qui semble être le plus grave, parmi tous ceux rencontrés après phrénicectomie, puisqu'il nécessite souvent une intervention rapide, dont le résultat reste toujours aléatoire chez un tuberculeux et que très souvent il se termine par la mort.

Au point de vue clinique, cette sténose pylorique s'établit progressivement et graduellement; en effet, tout au moins dans nos observations, jamais elle ne s'établit d’une façon brutale, nécessitant d’emblée l'intervention. Après un stade de dyspepsie banale, les vomissements deviennent plus fréquents et plus abondants. Parfois on y retrouve des débris alimentaires ingérés deux jours auparavant. Le malade a l’impression que son estomac ne se vide pas, il trouve ses digestions lentes, et malgré les thérapeutiques employées, il n'obtient aucun soulagement, si ce n’est par les vomissements qu’il provoque même parfois. L’amaigrissement est très marqué, les douleurs deviennent plus violentes. C’est alors qu’attiré par un obstacle au transit pyloro-duodénal, on fait pratiquer la radioscopie après bouillie barytée qui révèle alors la lésion.

Deux sortes de lésions peuvent être mises en évidence, soit par la radioscopie, soit au cours de l’intervention chirurgicale.

a) Le volvulus gastro-pylorique avec torsion sur l’axe, par bascule de l'estomac (observations IV, VIII et XIIÏ).

b) La plicature pyloro-duodénale, le duodénum étant attiré vers le haut (en cas de phrénicectomie droite) par le ligament hépato-duodénal (observation VIT).

Ces deux accidents provoquent une symptomatolovie presque commune.