FORMES CLINIQUES

Maintenant que nous avons retracé les symptômes digestifs rencontrés le plus souvent après la phrénicectomie, nous voudrions décrire, au moyen de nos observations quelques formes cliniques, les plus importantes et les plus intéressantes.

Formes selon la date d'apparition des troubles digestifs

On peut d’abord envisager les accidents gastriques de la phrénicectomie suivant leur date d'apparition.

Il nous faut tout d’abord mentionner que très souvent les troubles gastriques ne font leur apparition qu'au moment où le malade commence à se lever, et trop souvent les auteurs, en rapportant leurs observations, négligent ce détail. C’est donc là une cause d'erreur qui peut entacher une statistique. Plusieurs phtisiologues ont montré que tant que le malade reste couché en attendant que la phrénicectomie soit efficace, et que l’état pulmonaire se soit stabilisé, il

n'éprouve aucun trouble, mais que dès qu'il se lève, alors que son estomac subit un allongement et des tiraillements, aussitôt apparaissent les vomissements et les douleurs. Voilà pourtant des complications qui se déclarent dès que la vie normale est reprise, et qui seront cependant considérées comme étant survenues après un certain laps de temps. Dans notre statistique personnelle, rares sont les cas où les accidents gastriques suivent immédiatement la phrénicectomie (observations II, VIII, IX et XII).

Il semble que la grande majorité apparaissent entre la deuxième semaine après l'opération et le troisième mois (observations I, IV, V, VI, VII, XI, XIII et XIV).

Les accidents tardifs ne se manifestant qu’au bout d’un an, sont plutôt rares (observation III).

Il existe là une période de latence très curieuse, pendant laquelle le malade ne ressent rien et au bout de laquelle il commence brusquement à souffrir. Plusieurs explications en ont été données, mais aucune ne nous paraît justifiée.

Nous ne voudrions pas laisser sous silence ce fait qu’il ne nous semble pas exister un rapport entre la date d'apparition des accidents et leur gravité.

Formes selon la durée des troubles digestifs

De ces accidents, les uns sont fugitifs, ne subsistant que quelques jours; c’est le type par exemple de la douleur épigastrique qui suit la phrénicectomie; ce sont des troubles passagers qui ne méritent pas d’être

classés dans les accidents gastriques consécutifs à la phrénicectomie.

D'autres au contraire, tout en étant passagers, persistent pendant quelques semaines ; ils se montrent généralement améliorés par la médication calmante, les repas fractionnés, le décubitus latéral droit. Il en est enfin qui persistent malgré tout et bien souvent ils demeurent aussi intolérables jusqu’à la mort du malade.

Formes selon les associations morbides

Certes, le titre de notre thèse laisserait supposer que nous n'avons à envisager ici que les accidents gastriques de la phrénicectomie. Cependant pour être complet, et puisque de tels troubles se sont rencontrés dans nos observations, nous devons dire quelques mots des désordres siégeant à d’autres niveaux du tractus digestif.

En premier lieu, l’œsophage après phrénicectomie gauche subit des modifications. La partie abdominale œæsophagienne est attirée en haut et à gauche et forme ainsi avec l’œsophage thoracique un angle aigü dont le sommet siégerait au niveau de la traversée diaphragmatique. De plus sous l'influence du volvulus gastrique, l’œsophage subit une torsion, avec diminution de son calibre. Toutes ces modifications morphologiques amènent divers désordres, tout d’abord une dysphagie paradoxale qui est plus marquée pour les liquides, le bol alimentaire ayant plus de facilité pour triompher de cet obstacle, puis des douleurs à siège assez élevé, une impression de tension rétro-

sternale se confondant parfois avec le ballonnement gastrique, des éructations et même des vomissements, en un mot symptomatologie peu différente de celle que nous avons notée pour l'estomac. Quant aux troubles intestinaux ils sont plus modérés et plus communs, consistant surtout en douleurs de la fosse iliaque droite. Ils sont dus au déplacement du cæcum ou du côlon droit sous l’effet de l’ascension diaphragmatique, et sont d'autant plus forts que ces organes sont fixés par des adhérences inflammatoires. On a signalé aussi des crises d’occlusion intestinale.

Formes selon le côté de la phrénicectomie

Le côté de la phrénicectomie intervient-il dans l'apparition des accidents gastriques ?

Certes, tout le monde est d'accord pour reconnaître que plus souvent une phrénicectomie gauche est susceptible d’être suivie plus facilement de troubles gastriques. Cela est facile à comprendre, connaissant la situation de l’estomac dans l’hypochondre gauche, et le mécanisme de la phrénicectomie qui amène une élévation de l’hémidiaphragme correspondant.

Cependant ce serait une erreur de croire que seule l'intervention du côté gauche peut provoquer des troubles. La phrénicectomie droite est RÉARSAEnS de presque autant d’accidents.

D'après la statistique du Docteur TUuRINI de Sierre-en-Valais qui porte sur un nombre déjà assez important d'observations, sur trente-quatre phrénicectomies à gauche, cet auteur a signalé un seul cas

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où il y eut des troubles digestifs, et sur vingt-trois à droite, un cas également, ce qui montre bien la rareté des troubles gastriques après résection du nerf phrénique, et légale proportion trouvée pour l’intervention droite ou gauche. Dans notre statistique personnelle, nous avons pu relever huit cas de complications gastriques consécutives à une phrénicectomie gauche, et cinq à une droite, donc une légère majorité pour le côté gauche.

Il est de plus à remarquer qu’à une phrénicectomie gauche suivra toujours le même genre d’accidents: douleurs au creux épigastrique, vomissements, ballonnements, volvulus gastro-pylorique, tandis qu’après une intervention à droite, on trouvera plus facilement des douleurs sous-hépatiques, troubles de la fosse iliaque droîte, et surtout plicature pyloro-duodénale (observation du Professeur DURANTE), due à l’ascension du foie qui suit l’hémidiaphragme droit paralysé et qui entraîne dans son élévation le premier segment duodénal par l'intermédiaire du ligament hépato-duodénal.

Ainsi donc la phrénicectomie, droite ou gauche provoque aussi bien et dans des proportions presque égales des désordres, mais chacune reproduit des troubles qui lui sont propres. Le genre d’opération pratiqué, phrénicectomie ou alcoolisation du nerf, n'entre pas en jeu, puisque tous deux peuvent être suivis d'accidents gastriques. Maïs nous devons faire pourtant remarquer que grâce à l’alcoolisation du nerf, les troubles peuvent s’atténuer et disparaitre au moment où le diaphragme paralysé commence à être de nouveau le siège de mouvements.

Formes selon la nature de l'affection pour laquelle la phrémicectomie a été faite

Grâce à une observation du Docteur BERNUTH, il nous est possible d'affirmer que, même en dehors d’un terrain tuberculeux, la phrénicectomie, quelle que soit la nature de la lésion pulmonaire pour laquelle elle est pratiquée, est capable d’engendrer des désordres gastriques. Cela nous permet d’éliminer la possibilité d’une gastrite tuberculeuse révélée seulement par le traumatisme qu'apporte l'intervention sur le nerf phrénique.

— Une jeune fille de douze ans subit une phrénicectomie gauche pour une vieille bronchiectasie principalement marquée à la base du poumon gauche. Cinq mois après l'opération, elle présente plusieurs crises de dyspnée, puis bientôt après chaque repas un peu abondant, des douleurs épigastriques, avec sensation de ballonnement et de tension gastrique.

Il fallait mettre cette jeune malade dans le décubitus latéral droit pour diminuer ses douleurs.

Formes selon les antécédents digestifs des malades

Pour terminer ce chapitre, nous voudrions envisager une forme clinique qui a été peu mise en relief jusqu'ici: nous voulons parler de l'étude des troubles gastriques en rapport avec l’état gastrique antérieur des malades.

1° Accidents gastriques après phrénicectomie chez des sujets sans passé gastrique.

Ce sont les cas les plus fréquents; ils sont surtout intéressants parce qu’ils démontrent bien que la phrénicectomie est capable à elle seule de provoquer des désordres digestifs, sur un estomac saïn et qui n'avait jusqu'alors présenté aucun signe dyspeptique.

Pour pouvoir affirmer l'absence de tout passé digestif, il faut interroger avec soin le malade sur ses digestions, ses courbes de poids, sur certains accidents possibles comme des hématémèses, du mélœna qui seraient révélateurs d’un ulcère latent.

2° Accidents gastriques apparaissant après phrénicectomie chez des sujets à passé gastrique.

De suite, il nous faut insister sur ce fait que la phrénicectomie accentue d’une manière très notable, réveille ou même révèle des troubles gastriques.

Tout porteur de lésions gastriques, ou présentant seulement des signes banaux de dyspepsie voit après l'intervention ses troubles s’aggraver. Les douleurs deviennent plus fortes, les vomissements sont plus fréquents, le tableau des désordres a pris une amplitude très grande et pendant un temps assez long il conserve cet état d’acuité. Parfois c’est chez ces malades qu’apparaitront les accidents graves d’ordre mécanique comme le volvulus gastro-pylorique (observation VIII).

La phrénicectomie peut également réveiller une vieille lésion presque cicatrisée, telle un ulcère par exemple. Un malade pourra avoir présenté il y a quelques années un tableau d’ulcère de la petite courbure

qui aura pu être opéré et qui ne donnait plus aucun symptôme douloureux.

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Brusquement après, la phrénicectomie fait réapparaître les douleurs, les vomissements, et généralement dans ces cas l’évolution se fait avec une très grande rapidité (observation XIT).

Parfois l'intervention sur le nerf phrénique peut révéler une lésion organique existante, mais qui jusqu’alors ne s'était révélée par aucun symptôme (observation Il): une bride cicatricielle, reliquat d’une périduodénite cravatait le pylore et une partie de l’estomac. Elle ne se manifestait alors que par des douleurs vagues. Brusquement la phrénicectomie provoque une sténose pylorique due probablement à l’étranglement de l’estomac par cette bride qui a été soudaïinement mise en tension.

Certaines fois, les troubles gastriques qui suivent la phrénicectomie n'apparaissent qu’au cours d'exercices violents et soutenus (voyage en automobile, bicyclette), ces cas sont assez rares, nous avons pu pourtant en rapporter ici une observation très frappante (observation XV).

De ceci, il nous faut retenir que tout sujet porteur d’une lésion gastrique ou qui présente seulement quelques troubles fonctionnels, doit être examiné avec grand soin avant de pouvoir subir une phrénicectomie. Le professeur Léon BERNARD demande même qu’on passe tous ces suspects sous l’écran afin de pouvoir se rendre compte de l'intégrité de leurs voies digestives.

Pour terminer ce chapitre de symptomatologie, nous citerons une observation que nous a transmise M. le Professeur M. PERRIN et dans laquelle, à l’encontre de ce que nous venons de voir, la phrénicecto-

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mie a fait disparaître les troubles gastriques antérieurs à l'opération, ceci pour montrer qu’il faut être prudent et pas trop absolu devant les décisions opératoires.