TRAITEMENT CHIRURGICAL

Mais ces troubles persistant, serait-il logique d’intervenir chirurgicalement? Une gastro-entérostomie serait-elle capable d’abord d’obtenir une amélioration là où le traitement médical a échoué? Certains l’ont pensé. À notre avis, on n’est jamais en droit d’affirmer, en l’état actuel des choses, que ces troubles dureront toujours, ou que l'opération aura sur les symptomes digestifs une action favorable. De plus, une intervention chirurgicale chez un tuberculeux, même sous anesthésie locale, est toujours dangereuse, et ce

risque, il ne faut le faire courir que quand il y a nécessité, c’est-à-dire quand le malade présente un de ces accidents mécaniques aigus dont nous voulons dire ici quelques mots au point de vue du traitement.

D'après nos observations, deux accidents reviennent plus souvent, et qui provoquent à quelques signes près la même symptomatologie. Nous voulons parler du volvulus gastro pylorique et de la plicature pyloroduodénale.

Sans rappeler les arguments pathogéniques qui militent en faveur d'une théorie plutôt que d’une autre, nous voudrions plutôt ici donner la ligne de conduite qu’il est bon de tenir en face de tels accidents.

Ce syndrome de sténose pylorique, contrairement à ce que l’on pourrait attendre n’est généralement pas brutal, tout au moins dans les observations que nous avons consultées. C’est progressivement que la sténose s'organise. Tout d’abord il y a un syndrome dyspeptique, puis des vomissements qui deviennent au fur et à mesure de l’évolution de la maladie plus abondants, plus nombreux, plus tardifs.

On essaie au moyen des antispasmodiques de provoquer une détente qui ne se produit pas, et c’est alors à la radioscopie que le médecin demande la lumière sur la nature de la lésion.

Le plus souvent on fera le diagnostic de gêne du transit au niveau du pylore, mais il sera par contre très difficile de donner quelque renseignement sur l'étiologie de la sténose, bien que pourtant certains auteurs aient pu, grâce à la radioscopie en position

oblique porter un diagnostic très précis (observation de MM. BoNAFÉ et POULAIN).

C'est alors que devant l’amaigrissement du malade (observation de MM. BÉRARD, DELORE et BoNAFÉ), les douleurs violentes qu’il éprouve, le chirurgien sera amené à faire une intervention pour soulager le patient et lui permettre la reprise de l’alimentation. Le type d'opération à pratiquer ne sera décidé qu’au moment où l'opérateur aura sous les yeux les lésions.

Deux cas s’offriront plus volontiers, nous l'avons déjà dit, au chirurgien, la plicature, c’est-à-dire l’angulation sans torsion sur l’axe, et le volvulus avec torsion. Dans ces deux cas il n’y a généralement pas de lésion organique. Sans vouloir entrer dans les détails, le premier accident sera passible de la gastro-entérostomie, qui permettra un transit normal à travers les différents segments digestifs supérieurs, tandis que le second accident sera corrigé par une détorsion qui sera suivie selon les goûts du chirurgien, et l’état du patient, soit d’une gastro-entérostomie, soit d’une gastropexie. Cette dernière consiste en la fixation par des points séparés des différents segments gastriques aux formations anatomiques avoisinantes. C’est une opération rapide et non traumatisante, ce qui est toujours utile chez un tuberculeux, maïs elle a l'inconvénient de permettre une nouvelle torsion, ce qui est facile à comprendre quand on songe à la grande distension et à l’étirement des parois.

À mesure que de telles opérations se feront plus nombreuses, une statistique pourra s'établir et qui donnera de grands renseignements au chirurgien.

Elle devra surtout indiquer les causes de la mortalité, soit par choc opératoire ou par aggravation des lésions pulmonaires tuberculeuses, soit du fait des lésions gastriques, enfin les récidives en cas de gastropexie. À l'heure actuelle il est encore trop prématuré pour vouloir tirer des conclusions définitives d’un trop petit nombre de cas.

Enfin il est une notion importante à signaler: c’est que la phrénicectomie étant capable de réveiller d’anciennes lésions gastriques avec toute leur symptomatologie, il sera peut-être utile, chez des malades à passé gastrique très net, aussitôt après la phrénicectomie de les traiter comme s'ils souffraient actuellement, ce qui permettra peut-être de laisser en sommeil la lésion, et d'empêcher l'apparition d’accidents gastriques.

Il serait encore plus sage, avant de décider de pratiquer la phrénicectomie, d'étudier au préalable l’estomac de tous les malades susceptibles de subir cette intervention. La présence d'une lésion organique, comme un ulcère gastrique, ou de la périviscérire, si elle ne contredit pas toujours la phrénicectomie, comme le préconisent certains auteurs, devrait rendre très prudent le clinicien; et dans ce cas, elle ne sera exécutée que la main forcée et après un traitement médical préparatoire très sévère de l'estomac.

Pour terminer, nous noterons que le Docteur Turint, permet d’entrevoir la phrénicectomie sous un jour meilleur, tout au moins pour les troubles gastr1ques : c’est de lui préférer l’alcoolisation du nerf phrénique. Pendant quelque temps les troubles digestifs